Implantate bei Patienten mit Immundefizienz

Dentale Implantate sind ein fester Bestandteil der modernen Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde. Neben der Rehabilitation der physiologischen Kaufunktion und erhöhter Lebensqualität haben dentale Implantate einen positiven Einfluss auf den allgemeinen Gesundheitszustand [Vogel et al., 2013]. Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Therapie ist die knöcherne Einheilung der inserierten Implantate (Osseointegration). Diese hängt maßgeblich von einem adäquat funktionierendem Immunsystem ab. Darüber hinaus reguliert das Immunsystem die postoperative Wundheilung und hat einen wichtigen Einfluss auf eine mögliche spätere Periimplantitisneigung. Immundefiziente Patienten haben somit ein besonders erhöhtes Risikoprofil.

Angesichts der demografischen Entwicklung mit einer höheren Lebenserwartung und einer leistungsfähigen Gesundheitsversorgung ist ein Anstieg an Patientenzahlen mit Immundefizienz und dem Wunsch nach implantatgetragenem Zahnersatz zu beobachten. Vor dem Hintergrund sich stetig verbessernder immunsuppressiver Langzeittherapien ist auch künftig mit einer deutlichen Zunahme dieses Patientenkollektivs zu rechnen [Ali et al., 2019; Jacobson et al., 1993; Lerner et al., 2016].

Bei der Entscheidungsfindung, ob dentale Implantate bei immundefizienten Patienten indiziert sind, muss berücksichtigt werden, dass es sich dabei um ein sehr heterogenes Patientenkollektiv mit unterschiedlich ausgeprägten Einschränkungen des Immunsystems handelt. Für die Praxis bedeutet dies einen hohen Unsicherheitsfaktor hinsichtlich der Indikationsstellung und des damit verbundenen Behandlungsablaufs – der Vorbereitung, Durchführung und Nachsorge des Eingriffs.

Zur besseren Übersicht lassen sich drei Gruppen zur Einteilung der Immundefizienz bilden:

1. Primäre, angeborene Immundefizienz – hierzu liegt leider nicht ausreichend Literatur vor, die eine Bewertung des Einflusses der Grunderkrankung auf das Überleben dentaler Implantate zulässt.

2. Sekundäre, erworbene Immundefizienz, zum Beispiel eine HIV-Infektion (Die Grunderkrankung Diabetes mellitus hat ebenfalls immunmodulatorische Einflüsse, wird in dieser Arbeit jedoch nicht mit aufgeführt. Hierzu sei an dieser Stelle auf die Leitlinie Zahnimplantate bei Diabetes mellitus – AWMF-Registernummer 083-025 – verwiesen.)

3. Sekundäre, medikamenteninduzierte Immunsuppression, zum Beispiel durch Steroide (Cortison)

Untersuchungen innerhalb der letzten zehn Jahre verdichten die Hinweise für eine stetige Zunahme der Häufigkeit von Autoimmunkrankheiten [Lerner et al., 2016]. Heute wird in Europa und Nordamerika eine Prävalenz von bis zu 12,5 Prozent angenommen [Jacobson et al., 1993; Lerner et al., 2016]. Folglich ist von einer wachsenden Anzahl an Patienten mit Autoimmunkrankheiten und dem Wunsch nach Zahnimplantaten zu rechnen. Die Ursache für den Abbau der immunologischen Toleranz gegenüber körpereigenen Molekülen, die sukzessive zu einer Immunantwort und später unterschiedlichen Formen von Autoimmunerkrankungen führt, ist nicht vollständig bekannt [Smith et al., 1999]. Sozioökonomische, genetische und umweltbedingte Faktoren sowie bestimmte Arten von Infektionen werden als Autoimmunreaktion-auslösende Faktoren diskutiert.

Autoimmunkrankheiten treten gehäuft bei Frauen auf. Diese stellen mit 75 Prozent die dominierende Gruppe innerhalb des Patientenkollektivs der an Autoimmunerkrankungen leidenden Patienten [Jacobson et al., 1993]. In einer systematischen Übersichtsarbeit wurde der Einfluss von Autoimmunerkrankungen und deren Therapie auf die Überlebensraten dentaler Implantate untersucht. Im Ergebnis zeigte sich ein deutlicher Trend zu weiblichen Patienten, die 98 Prozent des Patientenkollektivs umfassten. Auffällig war eine häufig vorkommende Koexistenz verschiedener Autoimmunkrankheiten wie beispielsweise die Kombination von rheumatoider Arthritis und Sjögren-Syndrom oder Dermatomyositis sowie die Kombination von oralen Lichen planus und Sjögren-Syndrom.

Bezogen auf die Behandlungsmodalitäten von Autoimmunerkrankungen (Rheumatoide Arthritis, Polymyalgia rheumatica, Pemphigus vulgaris, Sklerodermie, Sjögren-Syndrom und Systemischer Lupus Erythematodes) wurde vorwiegend eine Form von Steroidmedikation wie Prednison- oder andere Glucocorticoidderivate zur Therapie eingesetzt. Es wurde weder eine Auswirkung des Medikaments noch der zugrunde liegenden Autoimmunerkrankung auf das Implantatüberleben festgestellt [Duttenhoefer, 2019].

Prinzipiell sollte aufgrund des möglichen Risikos einer malignen Transformation der oralen Manifestation der zugrunde liegenden Erkrankungen auf eine stringente Implantatnachsorge geachtet werden. So gibt es Hinweise, dass die sehr seltenen periimplantären Karzinome auffällig häufig bei Patienten mit Oralen Lichen planus auftreten [Moergel et al., 2014].

Die chronisch entzündliche Darmerkrankung Morbus Crohn betrifft hauptsächlich den Magen-Darm-Trakt und hat auch direkten Einfluss auf die orale Mukosa. Die autoimmunen Entzündungsreaktionen werden durch Antigen-Antikörper-Komplexe ausgelöst, weshalb immunsuppressive und entzündungshemmende Medikamente zum Behandlungsspektrum gehören.

Hinsichtlich der Therapie von Morbus-Crohn-Patienten mit dentalen Implantaten konnte in Studien über Frühversagen eine Korrelation zwischen Implantatverlust und Morbus Crohn beobachtet werden [Alsaadi et al., 2007a; Alsaadi et al., 2007b; van Steenberghe et al., 2002]. Diese Ergebnisse wurden in weiteren Studien aus 2007 und 2008 statistisch belegt. Die Ursachen für die kumulative Inzidenz des frühen Implantatverlusts bei Morbus-Crohn-Patienten werden wissenschaftlich kontrovers diskutiert. Bisher konnte gezeigt werden, dass Antigen-Antikörper-Komplexe die Osseointegration dentaler Implantate durch Autoimmunreaktionen im Bereich des Knochen-Implantat-Kontakts beeinflussen können [Quirynen et al., 2002]. Auch eine im Verlauf des Morbus Crohn häufig auftretende Mangelernährung führt möglicherweise zu einer mangelhaften Knochenheilung rund um dentale Implantate [Esposito et al., 1998].

In den letzten 30 Jahren entwickelte sich die HIV-Infektion und nachfolgend das Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) von einer Epidemie mit verheerender Schwächung der Patienten unter der heutigen Therapie zu einer stabilen, chronischen Krankheit. Dem folgend steigt die Anzahl von Patienten in verschiedenen Krankheitsstadien, die eine implantatbasierte dentale Rehabilitation wünschen.

Im Vergleich zu gesunden Patienten zeigten sowohl HIV-seropositive Patienten mit einer CD4-Zellzahl > 200 Zellen/μl als auch Patienten in einem stark immungeschwächten Zustand mit einer CD4-Zahl von weniger als 200 Zellen/μl keine signifikanten Unterschiede nach Implantatinsertion hinsichtlich Heilungsreaktion, Infektionsrate oder postoperativen Komplikationen. Weiterhin konnten keine höheren Implantatverlustraten beobachtet werden [Campo et al., 2007; Kolhatkar et al., 2012; Lin et al., 2014]. Folglich gab es keine Hinweise auf eine direkte Beziehung zwischen dem Risiko postoperativer Infektionen nach Implantatversorgungen und der CD4-Zahl [Gherlone et al., 2015; May et al., 2016; Stevenson et al., 2007].

In 75 Prozent der analysierten Studien fanden unterschiedliche Formen der Antibiotikatherapie bei der Implantatchirurgie Anwendung. Die prophylaktische Antibiotikagabe hatte keinen Einfluss auf das Risiko postoperativer Infektionen, reduzierte aber nachweislich das Risiko eines Implantatversagens [Ata-Ali et al., 2014; Keenan et al., 2015]. Zusammenfassend wurde in einer systematischen Übersicht bei HIV-positiven Patienten die Antibiotikatherapie als einer der Haupteinflussfaktoren bei der Analyse der Osseointegration von Zahnimplantaten angegeben [Ata-Ali et al., 2015].

In der modernen Krebsbehandlung ist die Chemotherapie nach wie vor eine der tragenden Säulen. Bis heute steigt die Zahl der zugelassenen antineoplastischen Arzneimittel, insbesondere durch die Diversifikation der Medikamente, die immer spezifischer auf bestimmte Krebsarten abzielen. Es ist somit nicht möglich, alle Mechanismen der biologischen Wirkung von Chemotherapien hinsichtlich ihres Einflusses auf dentale Implantate zu untersuchen. Dementsprechend ist die potenzielle Auswirkung von Chemotherapeutika auf die Osseointegration, einem der wichtigsten Parameter der erfolgreichen Implantattherapie, nur in wenigen Studien untersucht.

Bei bereits vorbestehenden Implantaten gibt es Hinweise darauf, dass Chemotherapien eine Vielzahl von negativen Auswirkungen wie Mukositiden, schmerzhafte periimplantäre Infektionen sowie systemische Effekte wie Fieber und Sepsis haben können. Diese berichteten Nebenwirkungen wurden jedoch vorwiegend bei Blatt- und subperiostalen Implantaten beobachtet, die kaum noch Verwendung finden [Karr et al., 1992].

Aufgrund der schwerwiegenden Grunderkrankung bei Chemotherapie ist eine strenge Risikostratifizierung mit interdisziplinärem Ansatz in enger Zusammenarbeit mit den zuständigen Onkologen zu empfehlen.

Die Zahl der Empfänger von Organtransplantaten steigt im Zuge des medizinischen Fortschritts. In der Regel sollten vor jeder Organtransplantation die Empfänger-Patienten dental saniert werden, um die Rate an postoperativen Infektionen zu verringern. Häufig ergibt sich im Nachgang an eine erfolgreiche Transplantation die Notwendigkeit der kaufunktionellen Rehabilitation von Patienten, die multiple Zahnentfernungen vor der Transplantation erhalten hatten [Perdigão et al., 2012; Rustemeyer und Bremerich, 2007]. Die behandelnden Zahnärzte, Oral- und Kieferchirurgen erleben häufig den geäußerten Patientenwunsch nach einer implantatgetragenen prothetischen Versorgung.

In mehreren Studien konnte keine nachweisbare Wirkung der verschiedenen Posttransplantationsprotokolle und deren unterschiedlichen Immunsuppressionsregime inklusive Steroide und immunmodulierender Medikamente (Tacrolimus, Sirolimus, Cyclosporin und Mycophenolat) auf die Implantatüberlebensrate gezeigt werden.

Limitierend für die Schlussfolgerung sind fehlende randomisierte kontrollierte Studien. In Bezug auf die ermittelten Ergebnisse der benannten Studien konnten jedoch keine Einschränkungen für die Therapie mit dentalen Implantaten ermittelt werden.

Die Implantatinsertion sollte nur nach Absprache mit dem behandelnden Transplantationsmediziner, speziell im Hinblick auf eine prophylaktische/prolongierte Antibiotikatherapie, durchgeführt werden.

Die praxisorientierte Handlungsempfehlung und Checkliste zur Risikostratifizierung (Kasten links) für die Indikationsstellung und das Therapiemanagement dentaler Implantate bei immundefizienten Patienten basiert auf der aktuellen S3-Leitlinie „Dentale Implantate bei Patienten mit Immundefizienz“.

Der zum Zeitpunkt der Indikationsstellung bestehende medizinische Status des Patienten hat einen maßgeblichen Einfluss auf die Erfolgsrate von Zahnimplantaten. Im Umkehrschluss muss berücksichtigt werden, dass die geplante Implantatinsertion die Gesundheit des Patienten nicht gefährdet [Hwang et al., 2006]. Somit sollte zunächst bei allen Patienten mit Indikation für dentale Implantate und einer Autoimmunerkrankung, Immundefizienz oder Immunsuppression das individuelle Implantatverlust- und Komplikationsrisiko evaluiert werden.

Primär sollte der Ausschluss eines akuten Status der Grunderkrankung sowie lokaler oder systemischer Kontraindikationen erfolgen. Die weitere Therapieplanung sollte idealerweise im interdisziplinären Austausch (Internisten, Rheumatologen, andere fachspezifische Disziplinen) stattfinden.

Zur Reduktion des Infektionsrisikos und zur Sanierung bereits bestehender Infektionsherde sollten die hierzu notwendigen Eingriffe vor Implantationen durchgeführt werden. Einen ersten Hinweis auf die Funktion des Immunsystems kann hierbei die Wundheilung geben.

Neben der radiologischen Diagnostik sollten die ermittelten klinischen Befunde, die mögliche Hinweise auf eine Kompromittierung der Weichgewebsheilung, des Knochenumbaus oder der Knochenneubildungsrate geben, in die Risikoevaluation der Indikationsstellung einfließen. Die prothetische Evaluation (Prognose der Restbezahnung, Benefit einer Pfeilervermehrung oder Tegumententlastung) erfolgt wie bei gesunden Patienten.

Bezogen auf eine Nachbeobachtungszeit von mindestens 24 Monaten zeigen die Literaturdaten, mit Ausnahme der Morbus-Crohn-Patienten, keine relevanten Unterschiede zu Patienten ohne Immunsuppression.

Kiefer-Augmentationen gehen mit erhöhten Anforderungen ans knöcherne Empfängergewebe einher. Bei Immunsuppression/Immundefizienz ist davon auszugehen, dass eine adäquate Immunantwort des Empfängergewebes bei Wundheilung systemisch vermindert ist [Hartmann et al., 2016; Mitra, 2011; Okamoto et al., 2017].

Vor einer geplanten Implantatinsertion sollten immundefiziente Patienten zusätzlich zur Routineaufklärung über individuelle krankheitsbedingte Komplikationsrisiken (zum Beispiel schlechtere Implantatprognose bei Morbus-Crohn-Patienten) bis hin zum Implantatverlust aufgeklärt werden. Weiterhin sollte über die Dringlichkeit einer individuell-risikoadaptierten und strukturierten Nachsorge und deren mögliche Folgekosten aufgeklärt werden.

Die in den Studien beobachteten niedrigen Komplikationsraten/Implantatverlustrisiken wurden alle bei Patienten mit perioperativer systemischer Antibiotikaprophylaxe erreicht.

Sowohl sub- als auch transmukosale Einheilung ist möglich. Eine Empfehlung, welche Einheilung zu bevorzugen ist, kann aus der Literatur nicht abgeleitet werden. Da die Knochenumbau- und die Neubildungsrate unter Immunsuppression verringert sind, ist eine Sofort- oder Frühbelastung kritisch zu bewerten; gleiches gilt für die Sofortimplantation.

Bezüglich der individuellen prothetischen Versorgung der Patienten mit Immundefizienz oder Immunsuppression gibt es in der Literatur keine belastbaren Daten. Vor dem Hintergrund erhöhter Anforderungen an das periimplantäre Weichgewebe aufgrund des nicht adäquat funktionierenden Immunsystems sollten prothetische Konzepte mit guter Hygienefähigkeit und gegebenenfalls eine tegumentale Entlastung angestrebt werden.

Ein wesentlicher Aspekt der langfristig erfolgreichen Implantattherapie ist die regelmäßige Nachsorge. Bezogen auf Patienten mit Immundefizienz sollte diese individuell und unter Berücksichtigung der Grunderkrankung festgelegt und regelmäßig durchgeführt werden. Weiterhin erscheint es ratsam, Patienten während akuter Phasen der Immundefizienz zusätzlich nachzuversorgen.

Dr. med. Dr. med. dent. Fabian Duttenhoefer

Praxis MKG am Ziegelturm

Am Ziegelturm 11, 63571 Gelnhausen

fd@mkg-gelnhausen.de

und

Universitätsklinikum Freiburg, Department für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

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Dr. med. Dr. med. dent. Marc Anton FÜssinger

Universitätsklinikum Freiburg, Department für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

Hugstetter Str. 55, 79106 Freiburg

Yasmin Beckmann

Zahnarztpraxis Dr. Beckmann

Badstr. 2, 77871 Renchen

und

Universitätsklinikum Freiburg, Department für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

Hugstetter Str. 55, 79106 Freiburg

Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Rainer Schmelzeisen

Universitätsklinikum Freiburg, Department für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

Hugstetter Str. 55, 79106 Freiburg

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Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Knut A. Grötz

Kiefer- und plastische Gesichtschirurgie in der Burgstrasse, Tagesklinik für MKG-Chirurgie, plastische OperationenProf. Dr. Dr. Grötz, Dr. Dr. Kleis, PD Dr. Dr. Moergel & Kollegen

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und

Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, HELIOS Dr. Horst Schmidt Kliniken Wiesbaden, Akademisches Lehrkrankenhaus Universitätsklinikum Mainz

Ludwig-Erhard-Str. 100, 65199 Wiesbaden

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