Herz-Kreislauf-Erkrankungen und ihre oralen Implikationen

Die wachsende Lebenserwartung der westlichen Bevölkerung impliziert eine Zunahme chronischer Krankheiten. Zahlreiche Allgemeinerkrankungen führen nicht nur zu Einbußen der körperlichen Beweglichkeit und der mentalen Leistungsfähigkeit, sondern können sich auch direkt oder durch eine begleitende Medikation negativ auf den oralen Gesundheitszustand auswirken und eine individuelle Anpassung von zahnärztlichen Behandlungsmaßnahmen erforderlich machen.

Dazu gehören neben dem Diabetes mellitus als häufigste Stoffwechselerkrankung zahlreiche Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Nachfolgend werden Krankheiten des Herz-Kreislauf-Systems beschrieben, die relevanten Einfluss auf orale Leiden und/oder die zahnärztliche Therapie haben.

Herz-Kreislauf-Erkrankungen verursachen etwa 40 Prozent aller Todesfälle und sind damit die führende Todesursache in Deutschland [Destatis, 2021]. Die wichtigsten Erkrankungen mit zahnärztlicher Relevanz sind in Tabelle 1 aufgeführt.

Arterielle Hypertonie

Ein dauerhaft erhöhter Blutdruck ist einer der bedeutendsten Risikofaktoren für eine hypertensive Herzkrankheit, arteriosklerotische Gefäßveränderungen, ischämische Herzerkrankungen und Schlaganfälle sowie für eine Niereninsuffizienz [Sprint Research Group, 2015]. Für die Blutdruckwerte gilt gemäß der European Society of Cardiology [ESC, 2018] die in Tabelle 2 dargestellte Einteilung.

Die pAVK ist ein durch Gefäßverengung bedingter Durchblutungsmangel in den Beinen oder – seltener – den Armen. Wegen der oft typischen Schmerzen beim Gehen wird sie umgangssprachlich auch als „Schaufensterkrankheit“ bezeichnet. Ein hoher Prozentsatz von Patienten mit einer pAVK entwickelt im Sinne einer generalisierten Atherosklerose auch eine Karotisstenose. Bei dieser Sonderform, der zerebrovaskulären arteriellen Verschlusskrankheit (cAVK), handelt es sich um eine durch Arteriosklerose entstandene Verengung (Stenose) der hirnversorgenden Halsschlagader (Arteria carotis interna). Bei einer Karotisstenose sind je nach Ausprägung der Gefäßveränderungen keine Beschwerden bis hin zu lebensbedrohlichen Zuständen möglich. Risikofaktoren für beide Erkrankungen sind arterielle Hypertonie, Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus, Rauchen und ein höheres Lebensalter.

Die Therapie besteht bei der pAVK zunächst aus der Ausschaltung beziehungsweise Minimierung der begleitenden Risikofaktoren (Rauchen, Behandlung von Bluthochdruck, Diabetes oder Fettstoffwechselstörungen) und einer ausgewogenen Ernährung mit viel Bewegung [Libby Everett, 2019]. Durch eine zusätzliche Medikation mit vasoaktiven Medikamenten (zum Beispiel Cilostazol®, Naftidrofuryl®) kann eine Verbesserung der Gehleistung erzielt werden [G-BA, 2011]. In fortgeschrittenen Stadien kann die Durchblutung oft nur noch durch eine endovaskuläre Dilatation, gefäßchirurgische Revaskularisationen mit einer Ballonangioplastie, Stentversorgung, Entfernung von Plaques oder einer Bypassoperation verbessert werden. Zur Therapie der Karotisstenose stehen in Abhängigkeit vom Stenosegrad und den Beschwerden konservativ medikamentöse Verfahren (Plättchenaggregationshemmung, CSE-Hemmer), die endovaskuläre Behandlung (Karotis-Stenting) und zur Beseitigung der Plaques offen-chirurgische (Karotis-Endarteriektomie) Eingriffe zur Verfügung [Eckstein et al., 2020]. 

Koronare Herzkrankheit (KHK)

Die KHK ist gekennzeichnet durch arteriosklerotische Veränderungen der Herzkranzgefäße (Abbildung 1a). Die Folge kann eine verminderte Durchblutung und dadurch bedingte Schädigung der Herzmuskulatur sein. Klinische Korrelate für die gestörte Koronardurchblutung sind die Angina pectoris (Brustenge) und Herzrhythmusstörungen bis hin zum plötzlichen Herztod. Ein Herzinfarkt mit nachfolgender Herzinsuffizienz stellt eine bedeutsame Komplikation der KHK dar. Als Therapie kommen bei der Erkrankung der kleineren Gefäße Medikamente (Nitrate, Betarezeptorenblocker, Calcium-Kanal-Blocker) und bei Beteiligung der großen Koronargefäße bevorzugt die Dilatation/Stentversorgung im Rahmen einer interventionellen Therapie oder einer Operation (aortokoronare Bypass-Versorgung) in Betracht (Abbildungen 1b und 1c).

Herzinfarkt, Schlaganfall

Eine kritische Unterbrechung des Blutflusses in einem Koronargefäß des Herzens oder der versorgenden Hirnarterien ist die Hauptursache für einen Herzinfarkt respektive Schlaganfall. Durch eine Ischämie oder austretendes Blut bei einer Ruptur von Hirngefäßen (hämorrhagischer Schlaganfall) kommt es zu einer Zerstörung des von der Durchblutung abhängigen Gewebes. Die Folgen eines Herzinfarkts beziehungsweise Schlaganfalls hängen unter anderem vom Ausmaß des ischämischen Gewebes und der Lokalisation ab. Bei vielen Patienten, die einen Herzinfarkt überlebt haben, sind bleibende Schäden des Herzmuskels die Folge. Im weiteren Verlauf können sich eine chronische Herzschwäche (Herzinsuffizienz) und/ oder Herzrhythmusstörungen einstellen, die eine spezifische Langzeittherapie erfordern. Die Auswirkungen nach einem Schlaganfall sind bei den Patienten sehr unterschiedlich und können verschiedene Teilfunktionen betreffen. Zu den häufigsten Beeinträchtigungen nach einem Schlaganfall gehören Lähmungen, Bewegungsstörungen, Sprach-, Sprech- und Schluckstörungen. Patienten, die einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall erlitten haben, müssen zum Schutz vor erneuten Gefäßverschlüssen langfristig meist mehrere Medikamente einnehmen (Tabelle 3).

Arrhythmien

Mit zunehmendem Alter kommt es auch bei herzgesunden Menschen zu einer kontinuierlichen Zunahme von Herzrhythmusstörungen in Form von Extrasystolen [Manolio et al., 1994]. Diese Extrasystolen sind in der Regel völlig harmlos und erfordern keine spezifische Behandlung. Bei kardiologischen Patienten hingegen finden sich sowohl Störungen in der Erregungsbildung (zum Beispiel als Sinusknotensyndrom) als auch Störungen der Erregungsleitung (zum Beispiel unterschiedliche Formen von AV-Blockierungen). Das häufigste Symptom einer kardialen Arrhythmie ist die bewusste Wahrnehmung des Herzschlags, die sich in einem sogenannten „Herzstolpern“ äußert. Wahrgenommen wird dabei meist nicht der Extraschlag selbst, sondern der erste reguläre Schlag nach einer mehr oder weniger langen Pause im Anschluss an den Extraschlag, da dieser zu einer stärkeren kardialen Kontraktion führt.

Bei länger dauernden Beschwerden oder bei einem gleichzeitigen Auftreten von Schwindel oder Bewusstseinsstörungen sind eine kardiale Abklärung und gegebenenfalls therapeutische Maßnahmen notwendig. Therapeutisch stehen verschiedene Methoden zur Verfügung. Diese richten sich unter anderem nach der kardialen Grunderkrankung, Begleiterkrankungen sowie dem klinischen Erscheinungsbild und bestehen im Einsatz unterschiedlicher Medikamente, der Elektrokardioversion (insbesondere zur Terminierung von Vorhofflimmern) und katheterablativer Maßnahmen, die in den meisten Fällen und im Gegensatz zu anderen Therapieformen ein kuratives Verfahren darstellen. Bei der medikamentösen Therapie kommen Antiarrhythmika im engeren Sinne, Betarezeptorenblocker und Kalzium-Kanal-Blocker zur Anwendung. Werden Vorhofflimmern oder -flattern und ein entsprechendes Risikoprofil nachgewiesen, kommt in der Regel eine orale Antikoagulation zur Prävention thromboembolischer Ereignisse in Betracht. Bei ausgeprägten Formen von bradykarden Rhythmusstörungen erfolgt größtenteils die Versorgung mit einem Herzschrittmachersystem. Bei anhaltenden, rezidivierenden oder lebensbedrohlichen Formen ventrikulärer Tachykardien ist zur Prävention des plötzlichen Herztodes die Versorgung mit einem kombinierten Kardioverter/Defibrillator die Therapie der Wahl.

Entzündliche Herzerkrankungen

Bei den verschiedenen Formen entzündlicher Erkrankungen des Herzens unterscheidet man eine Endokarditis (Entzündung der Herzinnenhaut, typischerweise der Herzklappen), Myokarditis (entzündliche Erkrankung des Herzmuskels), Perikarditis (Entzündung des bindegewebigen Herzbeutels) und eine Pankarditis (Entzündung des gesamten Herzens). Entzündliche Herzerkrankungen können zur Entstehung einer Herzklappeninsuffizienz, zu Herzrhythmusstörungen, zur Herzinsuffizienz oder zu narbigen Verwachsungen und Verkalkungen des Herzbeutels (bei einer Perikarditis) führen. Patienten mit durchgemachter Endokarditis bleiben Risikopatienten im Zusammenhang mit allen schleimhautverletzenden Eingriffen und bedürfen daher einer konsequenten Endokarditisprophylaxe [Wilson et al., 2007].

Herzklappenerkrankungen

Eine Herzklappenerkrankung ist die Folge einer Behinderung des normalen Blutflusses im Herzen durch eine Verengung (Klappenstenose) oder des Rückflusses durch eine Undichtigkeit (Klappeninsuffizienz). Herzklappenerkrankungen können ebenso wie kongenitale Herzfehler von Geburt an bestehen oder sich im Laufe des Lebens als Folge von Infektionen oder von degenerativen Veränderungen entwickeln. Die überwiegende Mehrheit von Herzklappenschädigungen tritt mit zunehmendem Alter auf [Lung et al., 2003]. Eine Herzklappenerkrankung kann bei geringer Ausprägung medikamentös, bei höheren Schweregraden durch minimal-invasive Eingriffe oder durch Klappenprothesen behandelt werden. Therapie der Wahl bei hochgradiger Mitralklappeninsuffizienz ist, wenn immer möglich, die operative Klappenrekonstruktion, die heute auch minimal-invasiv durchgeführt werden kann [Gillinov und Cosgrove, 2003]. Sekundäre hochgradige Mitralklappeninsuffizienzen infolge Klappenringdilatation als Folge einer Herzinsuffizienz können heute durch katheterinterventionelle Verfahren (Segelraffung durch Mitraclip) oder durch Ringraffung (Carillon) therapiert werden.

Wenn durch eine medikamentöse Therapie der Krankheitsverlauf nicht wesentlich beeinflusst werden kann, eine Herzklappenrekonstruktion nicht möglich ist oder die hämodynamische Situation und das klinische Befinden des Patienten kritisch sind, ist zur Verhinderung einer weiteren Verschlechterung ein Herzklappenersatz durch eine mechanische Prothese oder eine biologische Klappe unumgänglich. Der operative Herzklappenersatz kann offen-chirurgisch oder minimal-invasiv, zum Beispiel als Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI), erfolgen.

Grundsätzlich ist bei allen Patienten mit einer mechanischen Herzklappenprothese eine lebenslange Medikation zur Abschirmung (orale Antikoagulantien zum Beispiel durch Marcumar®) notwendig, um eine Klappendysfunktion infolge einer Thrombenbildung zu verhindern [Gohlke-Bärwolf, 2001].

Während nach einer Herzklappenrekonstruktion mit Fremdmaterial eine Endokarditis-Prophylaxe nur für eine begrenzte Dauer von sechs Monaten nach dem Eingriff notwendig ist, benötigen alle Patienten mit einem Klappenersatz (biologisch und mechanisch) bei fieberhaften bakteriellen Infekten oder bei bestimmten invasiven Eingriffen (zum Beispiel im Mund-Rachen-Raum) eine Endokarditis-Prophylaxe, um eine Entzündung im Bereich der Klappe zu vermeiden [Glück, 2019].

Herzschwäche (Herzinsuffienz)

Die Herzschwäche ist keine eigenständig Erkrankung, sondern meist die Folge einer vorbestehenden Erkrankung. Zu den häufigsten Ursachen für eine Herzinsuffienz gehören unter anderem:

• Genetische Faktoren

• Koronare Herzkrankheit (KHK)

• Herzinfarkt

• Herzklappenfehler

• Kardiopathie

• Bluthochdruck

• Diabetes

• Schlafapnoe

• Krebstherapie (Chemotherapie und/oder Strahlentherapie)

Eine nachlassende Leistungsfähigkeit sowie Luftnot und Ödeme sind Leitsymptome der Herzinsuffizienz. Entsprechend der Einteilung der New York Heart Association [Dolgin et al. 1994] wird die Herzinsuffizienz in vier Stadien unterteilt:

• NYHA-Stadium I: Herzschwäche ohne körperliche Einschränkung

• NYHA-Stadium II: Herzschwäche mit leichter Einschränkung bei alltäglichen beziehungsweise mittelschweren körperlichen Belastungen

• NYHA-Stadium III: Herzschwäche mit höhergradiger Einschränkung, leichte körperliche Tätigkeiten führen zu Beschwerden

• NYHA-Stadium IV: Herzschwäche mit Beschwerden bei Belastung und in Ruhe, Betroffene sind meist bettlägerig

Zur eindeutigen Diagnose der Herzschwäche dienen eine Herz-Ultraschall-Untersuchung sowie ein Belastungs-EKG. Eine Herzinsuffizienz kann nicht geheilt, aber ihr Fortschreiten kann durch eine geeignete Therapie verhindert und die Lebenserwartung und die Lebensqualität können verbessert werden. Die Herzinsuffizienz-Therapie ist abhängig von der Grunderkrankung, die zur Herzinsuffizienz geführt hat, und von den Beeinträchtigungen. Sie besteht hauptsächlich in der Behandlung der Grunderkrankung (zum Beispiel koronare Herzkrankheiten oder Herzrhythmusstörungen), einem gesunden Lebensstil sowie einem regelmäßigen Ausdauertraining und der Einnahme von Herzmedikamenten (Spironolacton, Diuretika, Betablocker, Sacubitril/Valsartan). Bei einigen Formen der Herzschwäche ist der Einsatz eines speziellen Herzschrittmachers – gegebenenfalls mit Defibrillator – notwendig.

Kardiovaskuläre Erkrankungen haben keine direkte Wirkung auf den oralen Gesundheitsstand. Sekundär können verschiedene, im Rahmen der Erkrankungstherapie verordnete Medikamente Veränderungen im Bereich der Mundhöhle auslösen, die eine besondere Betreuung der betroffenen Patienten erfordert. Zu den unerwünschten Nebenwirkungen einer kardinalen Medikation zählen die Xerostomie und die medikamentös induzierten gingivalen Wucherungen.

Xerostomie

Bei vielen Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen kann es im Verlauf einer dauerhaften Einnahme von Antihypertonika (ACE-Hemmer) und Diuretika (Spironolacton, Thiazide) zu einer Störung der Speichelphysiologie kommen [Nonzee et al., 2012; Prasanthi et al., 2014]. Der verminderte Speichelfluss (Oligosialie) und die daraus resultierende Xerostomie können vorübergehend oder dauerhaft orale und systemische Probleme verursachen. Aus der fehlenden protektiven Wirkung des Speichels resultieren Störungen des ökologischen Gleichgewichts in der Mundhöhle.

Sekundär entwickeln sich oft bakterielle, virale und mykotische Schleimhautinfektionen. Man beobachtet des Weiteren eine progrediente Zunahme kariöser Läsionen an Glattflächen, Füllungs- und Kronenrändern sowie im Bereich von Wurzeloberflächen [Jaschinski et al., 2009] (Abbildung 2a).

Eine weitere unerwünschte Nebenwirkung der medikamentösen Therapie kardiovaskulärer Erkrankungen sind Veränderungen der gingivalen Strukturen. Bei einer blutdrucksenkenden Medikation mit Kalziumkanal-Blockern (Nifedipin) kann es zu mehr oder weniger stark ausgeprägten gingivalen Wucherungen kommen [Hassel/Hefti, 1991] (Abbildung 3).

Die genauen Vorgänge, die zu den medikamentös-indizierten Gingivawucherungen führen, sind weitgehend unbekannt. Deren Pathogenese ist wahrscheinlich multifaktoriell. Unter dem Einfluss von Kalziumkanal-Blockern kommt es bei Individuen mit entsprechender genetischer Prädisposition nicht nur zu einer gesteigerten Matrixsynthese, sondern auch zu einer verminderten Degradation der Proteine [Kato et al., 2005; Kanno et al., 2008]. Die Entstehung und die Ausdehnung gingivaler Wucherungen sind abhängig von der Pharmakokinetik, der Dosierung sowie der Dauer der Medikation, dem zusätzlichen Gebrauch anderer Medikamente sowie der Anwesenheit harter und weicher Zahnablagerungen und dem gingivalen Entzündungszustand [Hall, 1990].

Beide Formen oraler Veränderungen – die mehr oder weniger stark ausgeprägten Verminderungen des Speichelflusses und die gingivalen Wucherungen – bereiten dem Zahnarzt häufig große Probleme. Als Folge der fehlenden protektiven Wirkung des Speichels können sich kariöse Läsionen – besonders im Bereich der Zahnhälse – 15-mal schneller entwickeln [Jaschinski et al., 2009]. Weiterhin können in fortgeschrittenen Fällen gingivale Wucherungen die Durchführung der Mundhygiene und die Therapie von kariösen Defekten in unmittelbarer Nähe der Gingiva erschweren. Trotz der bestehenden Schwierigkeiten sollte die vom Hausarzt, Kardiologen oder Neurologen verordnete Medikation auf keinen Fall eigenmächtig verändert oder gar abgesetzt werden. Stattdessen empfiehlt sich bei beiden Patientengruppen eine Intensivierung der Plaquekontrolle durch eine individuell abgestimmte Instruktion zur Durchführung der Mundhygiene (MHD) und in kurzen Zeitabständen durchgeführte professionelle Zahnreinigungen (Abbildung 2). 

PD Dr. Med. Marcus Wieczorek

Chefarzt der Klinik für Kardiologie/Elektrophysiologie,

St. Agnes Hospital Bocholt, Barloer Weg 125, 46397 Bocholt

und

Fakultät für Gesundheit,

Universität Witten/Herdecke, Alfred-Herrhausen-Str. 50, 58455 Witten

marcus.wieczorek@uni-wh.de

Apl.-Prof. Dr. Peter Cichon

Zahnarztpraxis Leslie Crawford,

Johann-Walling-Str. 1, 46325 Borken

und

Externer Lehrbeauftragter der Universität Witten/Herdecke am Lehrstuhl für Behindertenorientierte Zahnmedizin,

Alfred-Herrhausen-Str. 45, 58455 Witten

pcichon@t-online.de

Dr. Stefan Klar

Zahnklinik Bochum und Therapiezentrum für Zahnbehandlungsangst,

Bergstr. 28, 44791 Bochum

und

Externer Lehrbeauftragter der Universität Witten/Herdecke,

Alfred-Herrhausen-Str. 45, 58455 Witten

Dr. Christian Späth

Zahnklinik Bochum und Therapiezentrum für Zahnbehandlungsangst,

Bergstr. 28, 44791 Bochum

und

Externer Lehrbeauftragter der Universität Witten/Herdecke

Alfred-Herrhausen-Str. 45, 58455 Witten

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