Änderbare digitale Dokumentation führt zu Haftungsrisiko

Einer solchen Dokumentation kommt keine positive Indizwirkung und erst recht keine Beweiskraft zugunsten des Arztes mehr zu, urteilten die Karlsruher Richter. Dokumentiert werden muss danach aber nur nach medizinischen Kriterien. Ein Hinweis auf den nächsten Termin gehört dazu nicht.

Beklagte im Streitfall war eine Augenärztin aus Niedersachsen. Der Patient war wegen schwarzer Flecken im linken Auge in die Praxis gekommen, die Ärztin diagnostizierte eine altersbedingte Glaskörpertrübung. Bei einem Sehtest stellte drei Monate später ein Optiker einen Netzhautriss fest. Die Augenärztin erkannte nun eine Netzhautablösung und schickte den Mann sofort ins Krankenhaus. Dort konnte das Auge nicht mehr gerettet werden.

Der nun einseitig erblindete Mann verlangte Schadenersatz. Die Augenärztin habe die Untersuchung ohne Pupillenweitstellung vorgenommen und daher den Netzhautriss übersehen. Zudem habe sie ihn nicht informiert, dass er bei weiteren Beschwerden oder spätestens nach einem Jahr zur Kontrolle wieder in die Praxis kommen soll. Die Ärztin bestritt beides.

Zur Information über einen erneuten Besuch betonte der BGH, dass das Gesetz dies zwar vorschreibt. Allerdings habe die Ärztin dies nicht dokumentieren müssen. „Eine Dokumentation, die aus medizinischer Sicht nicht erforderlich ist, ist auch aus Rechtsgründen nicht geboten“, urteilten die Richter. Da beide Seiten zur Terminfrage schlüssig vorgetragen hätten, sei dem Patienten der Beweis einer fehlenden Information nicht gelungen. 

Anders sieht es nach dem Karlsruher Urteil beim Vorwurf der Fehldiagnose aus. Die Pupillenerweiterung war in der Dokumentation zwar vermerkt, allerdings erfolgte diese Dokumentation auf digitale, nachträglich jederzeit und unbemerkt änderbare Weise. Das Gesetz verlange aber, dass bei Änderungen der ursprüngliche Text sichtbar bleibt und das Datum der Änderung dokumentiert wird. 

Hier hatte in der Vorinstanz das Oberlandesgericht (OLG) Oldenburg der Dokumentation dennoch zumindest eine Indizwirkung zugesprochen und deshalb die Klage abgewiesen.

Diese frühere Rechtsprechung ist jedoch nach dem Patientenrechtegesetz von 2013 nicht mehr haltbar, urteilte der BGH. Einer unbemerkt änderbaren Dokumentation fehle es an der erforderlichen Zuverlässigkeit. Ihr komme daher weder Beweiskraft noch eine Indizwirkung zu – auch wenn der Patient keine greifbaren Anhaltspunkte für nachträgliche Änderungen darlegen kann.

Nach dem Karlsruher Urteil führt eine solche unzulängliche Dokumentation aber auch nicht von vornherein zu einer Beweislastumkehr zugunsten des Patienten. Im Streitfall soll daher das OLG Oldenburg prüfen, ob sich die Frage der Pupillenerweiterung anderweitig klären lässt. 

Martin Wortmann

Freier Journalist, Kassel