XXL-Patienten in der Praxis

Der Begriff „Bariatrie“ entstand in den 1960er-Jahren aus den griechischen Wörtern für Gewicht (báros) und Arzt (iatrós) und fasst alle Aspekte der Übergewichtsbehandlung zusammen. Für uns noch ungewohnt, hat sich im englischsprachigen Raum inzwischen die Bezeichnung „bariatric dentistry“ etabliert. Dabei ist die Datenlage zur Häufigkeit von Übergewicht, insbesondere den extremen Formen, unzureichend. Übergewicht wird in vielen Gesellschaften eher negativ gesehen, so dass Selbstangaben nicht immer richtige Zahlen liefern. Deutschlandweit zuverlässiger ist die „Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland“ (DEGS) des Robert Koch-Instituts. DEGS1 untersuchte Menschen im Alter von 18 bis 79 Jahren und fand von 2008 bis 2011 statt, DEGS2 ist in Planung.

Übergewicht besteht ab einem Body-Mass-Index (BMI) von 25 (kg/m2), ab 30 spricht man von Adipositas Grad I, ab 35 von Grad II und ab 40 von Grad III. DEGS1 zeigt, dass zwei Drittel der Männer und die Hälfte der Frauen übergewichtig sind. Ein Viertel der Erwachsenen ist adipös. 1,2 Prozent der Männer und 2,8 Prozent der Frauen in Deutschland erreichen den höchsten Adipositas-Grad III. Insgesamt umfasst dieser höchste Grad damit 1,1 Millionen Erwachsene, oder in der Inzidenzangabe, die wir von Corona kennen, 1.340 von 100.000 Einwohnern.

Zu den besonders extremen Formen von Adipositas gibt es dann nur noch Schätzungen. Der Anästhesiologe Klaus Lewandowski schätzte 2008, dass bereits damals 250.000 Deutsche 200 kg oder mehr auf die Waage brachten. Das wären 300 von 100.000 Einwohnern.

Die Häufigkeit von Adipositas steigt – rasant in den USA, sehr deutlich in England und auch bei uns, insbesondere bei Männern. Die deutsche Feuerwehr macht sich deshalb zunehmend Sorgen, dass ihr die Transportkapazitäten fehlen. Vermehrt werden XXL-Rettungswagen in Dienst gestellt.

Nach DIN EN ISO 6875 sollen Zahnarztstühle eine Beladungskapazität von 135 kg haben. Manche Hersteller bieten etwas mehr, Details ergeben sich im Einzelfall aus der Bedienungsanleitung oder lassen sich erfragen. Damit erreicht der durchschnittlich-große deutsche Mann die Beladungsgrenze ab einem BMI von 43, eine Frau ab einem BMI von 49.

Wenn ein solcher Mann oder eine solche Frau im Behandlungszimmer steht, geben uns Juristen vermeintlich einfache Ratschläge: Wir dürfen und müssen den Patienten nach seinem Gewicht fragen und gegebenenfalls „nein“ zur Behandlung abseits von Notfallmaßnahmen sagen. Wer seinen Behandlungsstuhl wissentlich oder fahrlässig überlastet, verstößt gegen die Medizinprodukte-Betreiberverordnung und ist für eventuelle gesundheitliche oder technische Schäden verantwortlich. Auch Zusicherungen des Patienten, die eigene Haftpflichtversicherung einzuschalten, helfen nicht. Wie entspannt die Frage nach dem Gewicht wohl sein wird, mag jeder selbst beurteilen: Der bekannte Kammersänger, die IT-Unternehmerin oder der einflussreiche Politiker – wer denkt da nicht „Einmal ist keinmal, das wird schon gutgehen“?

Auch andere Aspekte der Praxis sind wichtig: Ein normgerecht konstruiertes und installiertes Hänge-WC sollte keine Probleme bereiten, es trägt 400 kg (DIN EN 997). Bei Bürostühlen ist die Belastungsgrenze mit 110 kg aber deutlich früher erreicht (DIN EN 1335). Es wäre deshalb empfehlenswert, in jeder Praxis eine Sitzgelegenheit zu haben, die mehr Gewicht aushält und breiter ist. Dort ließen sich dann Notbehandlungen ausführen, zu denen wir in jedem Fall verpflichtet sind.

Das besondere Problem mit stark übergewichtigen Patienten ist, dass es nahezu keine niederschwellige Überweisungsstruktur gibt. Ärzte im Rettungsdienst empfehlen Krankenhäuser, weil OP-Tische manchmal stabiler sind, sogar Tierkliniken werden genutzt. Wohin schickt man aber einen 200-kg-Mann, der „nur“ eine Füllung, Krone oder PZR braucht? Hier scheint es dringend notwendig, dass einzelne Kolleginnen und Kollegen einen Schwerpunkt „bariatrische Zahnmedizin“ etablieren und dies dann auch zusätzlich honoriert wird.

Ein Weg zur Behandlung stark übergewichtiger Patienten könnte (ähnlich wie bei Pflegebedürftigen) in der mobilen Behandlung liegen. Selbstverständlich ist das Leistungsspektrum dabei eingeschränkt. Für die eigene Praxis bieten sich grundsätzlich drei verschiedene Lösungen an – die Abbildung zeigt Beispiele:

1. Spezieller Behandlungsstuhl:Einige wenige Hersteller vorwiegend aus England bauen Stühle mit Beladungsgrenzen bis zu 454 kg. Diese Stühle sind auch für leichtere Patienten geeignet – mit speziellen Zusatzpolstern sogar für Kinder.

2. Rollstuhl-Kippvorrichtung:Motorische oder hydraulische Kippvorrichtungen gibt es von verschiedenen Herstellern und sie erleichtern die zahnärztliche Behandlung bei Rollstuhlfahrern. Übergewichtige Patienten nutzen aber Rollstühle, die größere Spurweiten haben und entsprechend breitere Kippvorrichtungen benötigen.

3. Spezieller Transportstuhl:Transportstühle für Übergewichtige erlauben Lageverstellungen, die in Grenzen auch zahnmedizinische Behandlungen ermöglichen.

All diese Produkte werden nicht in größeren Serien hergestellt und haben damit deutlich höhere Preise. Eine Praxis, die eine dieser Lösungen anbietet, wird jedoch die Mehrzahl stark übergewichtiger Patienten zahnärztlich versorgen können. Die Grenzen sind aber auch hier erreicht, wenn besonders übergewichtige Patienten mit speziellen Transportvorrichtungen bewegt werden müssen. Dann hilft nur die mobile Zahnmedizin.

Auch bei der Behandlung selbst gibt es einige Besonderheiten: 

• Fettansammlungen in den oralen Weichgeweben erschweren grundsätzlich die zahnärztliche Behandlung. Dann lassen sich anatomische Bezugspunkte zum Beispiel für eine Leitungsanästhesie nicht immer sicher finden, ein Spiegel genügt oft nicht, um Weichgewebe ausreichend abzuhalten oder zu schützen, und Abformungen sind deutlich erschwert.

• Bei Übergewicht besteht ein intensiverer Präventionsbedarf, weil die häufigere Hyposalivation die Biofilmbildung in der Mundhöhle fördert. Zudem erhöht eine Dysfunktion des Immunsystems bei Übergewichtigen die Infektanfälligkeit zum Beispiel in Bezug auf eine Parodontitis.

• Bei der Patientenlagerung ist zu bedenken, dass in seltenen Fällen extreme Adipositas zu dem aus der Schwangerschaft bekannten Vena-cava-Kompressionssyndrom führen kann.

• Ein besonderes Problem stellen Narkosebehandlungen dar. Übergewichtige sind regelmäßig Hochrisikopatienten, die unter verschiedenen Begleiterkrankungen leiden: Diabetes, Bluthochdruck, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Atemprobleme. Viele Aspekte erschweren überdies die anästhesistische Arbeit: Blutgefäße lassen sich schwer punktieren, Narkosemittel sind heikel in der Dosierung, die Intubation ist schwierig, Atemwege können leicht verlegt werden, eine Umlagerung des Patienten gelingt kaum und postoperativ besteht oft eine erhöhte Embolie-Gefahr. In vielen Fällen sind Anästhesisten deshalb nur dann bereit, die besonderen Risiken einer Narkose bei adipösen Patienten einzugehen, wenn ernste zahnärztliche Indikationen vorliegen.

• Ein Zusammenhang zwischen Übergewicht und Parodontitis dürfte in beide Richtungen bestehen. Dass Übergewicht zu Parodontitis führt, ist wissenschaftlich etabliert. Über die Dysfunktion des Immunsystems sind Pathomechanismen bekannt, die einen kausalen Zusammenhang begründen, ebenso übt die ungesunde Lebensweise mit verminderter Vitaminaufnahme sekundäre Einflüsse aus.

• Andersherum führt Parodontitis zu erhöhten Serumspiegeln von proinflammatorischen Adipokinen, die wiederum negativen Einfluss auf den Glukose- und Fettstoffwechsel nehmen. Auch hier wäre ein sekundärer Einfluss über Zahnverlust oder schlechtsitzenden Zahnersatz vorstellbar, der eine ausgewogene Ernährung behindert. 

Die fünfte Phase der Deutschen Mundgesundheitsstudie sieht den hohen BMI sowohl bei jüngeren Erwachsenen als auch bei jüngeren Senioren unter den Top 3 der Risikofaktoren für eine schwere Parodontitis – jeweils vor dem Rauchen. Nachdem Kolleginnen und Kollegen schon sehr erfolgreich bei der Raucherentwöhnung mitgewirkt haben, wäre ein entsprechendes Engagement bei der Bekämpfung von Übergewicht ebenso folgerichtig wie wünschenswert.

Die Zahnmedizin hat sich bislang all den zahnmedizinischen Herausforderungen erfolgreich gestellt, die in unserer Gesellschaft bestehen oder gewachsen sind. Aktuelle Beispiele sind die Präventionskonzepte bei kleinen Kindern, bei Menschen mit Behinderungen und bei Pflegebedürftigen. Starkes Übergewicht ist für viele noch Neuland – ein Neuland aber, das wir allein schon zahlenmäßig nicht mehr ignorieren können. Der Begriff „bariatrische Zahnmedizin“ hilft, die Kommunikation über unser Behandlungsangebot in einem tabubelasteten Bereich zu erleichtern und Stigmatisierung zu vermeiden. Der besondere Aufwand an Geräten, Zeit und Organisation geht jedoch eindeutig über das hinaus, was im GKV-System abgebildet ist.

Prof. Dr. Christoph Benz

Vizepräsident der Bundeszahnärztekammer