PKV erstattet Rechnung ärztlicher GmbHs nicht
Eine Firma ist kein Arzt“, lautet die Überschrift des Absatzes, in dem es um die verweigerte Kostenerstattung von Behandlungen in ärztlichen GmbHs geht. Der im Januar 2024 veröffentlichte Tätigkeitsbericht des PKV-Ombudsmannes beschreibt den konkreten Fall so: „Ein Antragsteller wandte sich an den Ombudsmann, da sein Versicherer eine Rechnung für Untersuchungen seines langjährigen Arztes nicht mehr erstattete. Der Arzt hatte im Vorfeld seine Praxis an eine GmbH verkauft und führte im Anschluss Behandlungen im Namen dieses Unternehmens durch. Der Versicherer lehnte eine Kostenübernahme ab und stützte sich auf die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB). Der Antragsteller führte aus, dass es sich bei dem behandelnden Arzt um den Arzt seines Vertrauens handele, der ihn bereits seit 15 Jahren behandele und damit auch die Krankengeschichte kenne.“
Keine Leistungspflicht gegenüber einer juristischen Person
Der PKV-Ombudsmann Heinz Lanfermann konnte diese Entscheidung laut dem Bericht nicht beanstanden. Begründung: „Nach § 4 Abs. 2 AVB hat der Versicherungsnehmer die freie Wahl zwischen den niedergelassenen und approbierten Ärzten. Das Unternehmen, welches die Praxis gekauft hatte, stellt als GmbH jedoch eine sog. 'juristische Person' dar und ist damit selbst kein niedergelassener Arzt. Eine Leistungspflicht des Versicherers besteht selbst dann nicht, wenn die Behandlung durch angestellte Ärzte der GmbH erfolgt.“ Der Fall hätte anders gelegen, wenn die Behandlung in einer Praxis stattgefunden hätte, in der eine medizinisch unabhängige Berufsausübung gewährleistet sei.
Im Laufe des Schlichtungsverfahrens unter Leitung der Ombudsstelle habe sich der Versicherer jedoch bereit erklärt, die Kosten für die zurückliegende Behandlung „auf freiwilliger Basis“ zu übernehmen. Damit habe man der besonderen Situation des Antragstellers aufgrund der langjährigen Behandlungen durch den Arzt Rechnung tragen wollen. Für zukünftige Behandlungen berief sich der Versicherer jedoch auf die fehlende Leistungspflicht.
Wir halten die Regelung für richtig. Sie schützt Patienten vor nur gewinnorientierten Praxisbetreibern.
PKV-Verband
Der PKV-Verband begrüßt die Entscheidung
„Wir halten die Regelung aus den Musterbedingungen für richtig“, teilte ein Sprecher des PKV-Verbands auf Anfrage schriftlich mit. „Damit werden Patienten vor nur gewinnorientierten Praxisbetreibern geschützt. Und sie berücksichtigt als Leitbild das besondere Vertrauensverhältnis, das Patienten zu Ärzten und eben nicht zu juristischen Personen haben.“
