Die Sicherheit der Anwendung fluoridhaltiger Kinderzahnpasten

Der international seit einigen Jahrzehnten zu beobachtende Kariesrückgang wird auf die verbreitete Anwendung von Fluoridierungsmaßnahmen zurückgeführt. Damit ist es in Deutschland gelungen, die Karies­erfahrung im bleibenden Gebiss in allen Altersgruppen – von Kindern bis zu Senioren – in signifikantem Ausmaß zurückzudrängen [Jordan und Micheelis, 2016]. Besonders auffällig sind die Erfolge unter den zwölfjährigen Kindern.

Demgegenüber stehen nur verhaltene Verbesserungen im Milchgebiss, sowohl die Prävalenz als auch die Karieserfahrung betreffend [Team DAJ, 2017]. Im ersten Schuljahr hat fast jedes zweite sechs- oder siebenjährige Kind bereits Karies, wobei der Anteil nicht sanierter Defekte mit 44 Prozent der kariösen Zähne sehr hoch ist. Schon im Alter von drei Jahren ist eine deutliche Polarisation der Karieslast erkennbar: In dieser Altersgruppe hat bei einer Kariesprävalenz von 13,7 Prozent in etwa jedes siebte Kleinkind bereits Karies­erfahrung, die über das Stadium der Initialkaries hinausgeht [Team DAJ, 2017]. Die betreffenden Kinder weisen dabei durchschnittlich fast vier (dmft = 3,6) dieser überwiegend unbehandelten, bis in das Dentin reichenden Läsionen auf.

Vor diesem Hintergrund haben 2021 Zahnmediziner und Pädiater zusammen mit anderen relevanten Gruppen gemeinsame Empfehlungen zur Karies­prophylaxe mit Fluoriden bei Kindern bis zum Alter von sechs Jahren publiziert [Berg et al., 2021]. Diese sehen ab dem Alter von zwölf Monaten – optio­nal ab dem ersten Zahndurchbruch – die Verwendung von Kinderzahnpasta mit 1.000 ppm Fluorid vor. Die bis dahin in Deutschland verbreiteten Kinderzahnpasten mit nur 500 ppm Fluorid mussten als nicht ausreichend für eine hinlänglich erfolgreiche Ka­riesprävention bewertet werden. Erst ab einem Fluoridgehalt von 1.000 ppm besteht eine hohe wissenschaftliche Evidenz, dass die Zahnpasten karies­präventiv wirksam sind [Walsh et al., 2010].

Das Heraufsetzen der Fluoridkonzentration in Kinderzahnpasten mit dem Ziel der Kariesreduktion muss den Aspekt der Fluorosevermeidung beinhalten. Fluorosen werden mit zunehmender Fluoridaufnahme öfter und in höheren Schweregraden beobachtet [Denbesten et al., 2011]. Beide Ziele – die Kariesreduktion wie die Fluorosevermeidung – sind bei Fluoridierungsmaßnahmen für Kleinkinder sorgfältig auszubalancieren [AAPD, 2023].

In Deutschland wird über Fluoroseprävalenzraten zwischen 10 und 20 Prozent berichtet [BfR, 2018]. Von Inte­resse ist dabei, dass circa 90 bis 95 Prozent dieser Fluorosen als „fraglich“, „sehr mild“ oder „mild“ bewertet werden. Diese gering ausgeprägten Schmelz­fluorosen haben keinen Einfluss auf die Zahngesundheit und die Lebensqualität der betroffenen Kinder und Jugendlichen [Onoriobe et al., 2014].

Die empfohlene Erhöhung des Fluoridgehalts in den Zahnpasten wurde sorgfältig daraufhin überprüft, dass mit ihr kein erhöhtes Risiko für das Vorkommen von Schmelzfluorosen einhergeht. Eine exakte Höhe der wiederholten Fluoridaufnahme, oberhalb der es zur Ausbildung von Fluorosen kommt und unterhalb der dies ausbleibt, kann nicht angegeben werden [Warren et al., 2009]. Statistisch steigt das Risiko aber ab einer Aufnahme von mehr als 0,05 mg Fluorid pro Kilogramm Körpergewicht an [EFSA, 2013; Warren et al., 2009]. Dieser international definierte Grenzwert wurde der mit den Empfehlungen verbundenen Risikoeinschätzung zugrunde gelegt. Um den Grenzwert deutlich zu unterschreiten, wird für Kleinkinder im Alter von unter 24 Monaten zum Zähneputzen die Verwendung von Kinderzahnpasten mit 1.000 ppm Fluorid in einer reiskorngroßen Menge empfohlen. Für Kinder ab 24 Monaten bis zu unter sechs Jahren soll die Menge der Zahnpasta der Größe einer Erbse entsprechen [Berg et al., 2021].

Für die Berechnungen, ob mit den Empfehlungen die Fluorosebefunde signifikant steigen werden, wurde ein Gewichtsäquivalent für eine reiskorngroße Menge Zahnpasta von 0,125 g und für eine erbsengroße Menge von 0,250 g gesetzt [Kramer et al., 2014]. Diese Annahmen sind deckungsgleich mit den Angaben der europäischen Leitlinie [Toumba et al., 2019]. Die Risikoeinschätzung hat das durchschnittliche Gewicht von Kindern in verschiedenen Altersgruppen, die Fluoridaufnahme aus Nahrung und fluoridiertem Kochsalz sowie die Art der Ernährung von Kleinkindern (gestillt oder mit Beikost) berücksichtigt. Für Kita-Kinder (Elementargruppen, Kinder ab drei Jahren) wurde für die Tage des Kita-Besuchs ein drittes tägliches Zähneputzen mit fluoridhaltiger Zahnpasta angenommen. Zudem wurde davon ausgegangen, dass die zum Putzen verwendete Zahnpasta zu 100 Prozent vom Kind verschluckt wird [Berg et al., 2021]. Dass Reste der Zahnpasta auf der Zahnbürste zwischen den Borsten verbleiben und damit nicht verschluckt werden, wurde ausgeklammert.

In den Berechnungen (mit unterschiedlichen Annahmen der erwähnten Parameter) wird der auf das Körpergewicht abgestellte Grenzwert, ab dem das Fluoroserisiko steigt, unterschritten. Eine weitere Berechnung hat besonders leichte Kinder (konkret die leichtesten drei Prozent unter den Mädchen) berücksichtigt, Auch hier wurde in der Risikoabschätzung keine Überdosierung erreicht [Berg et al., 2021]. Schließlich wurde sogar angenommen, dass einige Betreuungspersonen der Kleinkinder die Entnahme der geringen empfohlenen Zahnpastamengen (insbesondere in Reiskorngröße) aus der Tube nicht realisieren können. Auch für diesen Fall, nämlich bis über eine Verdoppelung der Zahnpastamenge hinaus, wird der Grenzwert einer tolerierbaren oberen Fluorideinnahme nicht überschritten [Berg et al., 2021].

Dieser rechnerische Sicherheitsabstand wurde in erster Linie zur Wahrung der Alltagssicherheit in die Publikation der Empfehlungen aufgenommen. In keiner Weise soll der Eindruck ent­stehen, das Ziel, die geringen empfohlenen Mengen aus der Tube zu ent­nehmen, wäre damit hinfällig. Die Aufgabe für das zahnärztliche Team, die korrekte Entnahme zum Beispiel im Zuge der Leistungsposition FU-Pr zu kommunizieren und hierzu anzu­leiten, bleibt unverändert bestehen. Eine einfache Möglichkeit, die geringe Entnahme einer reiskorngroßen Zahnpastamenge zu erleichtern, kann darin bestehen, das Borstenfeld der Zahnbürste quer mit Zahnpasta zu beschicken (Abbildung 1).

Eine aktuelle Publikation hat nun in fünf Kitas die von 61 Eltern aus Zahnpastatuben entnommene Menge Zahnpasta ermittelt und kommt bei zwei verschiedenen Zahnpasten zu Mengen von durchschnittlich 0,263 mg beziehungsweise 0,281 mg [Sudradjat et al., 2024]. Damit werden die in den Empfehlungen beschriebenen Mengen überschritten. Für die Bewertung dieser Überschreitung wurde als Referenz eine Menge gesetzt, die der Hauptuntersucher („ein erfahrener Zahnarzt“) bei fünf Versuchen durchschnittlich aus Zahnpastatuben entnommen hat. Diese sind mit 0,045 mg beziehungsweise 0,039 mg sehr gering. In der weiteren Abhandlung wird diese Menge als Standard gesetzt, den die Eltern für die beiden verwendeten Zahnpasten um einen Faktor 5,9 beziehungsweise 7,2 überschreiten [Sudradjat et al., 2024]. Daraus wird ein hohes Gefährdungspotenzial der Empfehlung, schon bei Kleinkindern eine Zahnpasta mit 1.000 ppm Fluorid zu verwenden, abgeleitet.

Die beschriebene Entnahme der sehr geringen Zahnpastamengen stellt eine gewisse Leistung dar. Damit werden die den nationalen und internationalen Empfehlungen zugrunde gelegten Zahnpastavolumina deutlich unterschritten. Dass diese von nur einer Person demonstrierte Menge in der Publikation dann aber zum Maßstab der weiteren Beurteilung gewählt wird, in der ein hohes Fluoroserisiko herausgearbeitet wird und die zu einer Verunsicherung von Betreuungspersonen führen kann, ist nicht nachvollziehbar.

Auffällig ist weiterhin, dass in der Publikation als Grenzwert der Fluorideinnahme, ab der die Wahrscheinlichkeit von Fluorosen zunimmt, mit Bezug auf eine einzelne Literaturstelle ein Wert von 0,04 mg/kg Körpergewicht gesetzt wird. Der international übliche Wert von 0,05 mg/kg Körpergewicht [Berg et al., 2021; BfR, 2018;  EFSA, 2013; Warren et al., 2009] wird nicht herangezogen. Zudem irren die Studienautoren, wenn sie aus dem Putzen in der Kita ein erhöhtes Fluoroserisiko auch für Kinder unter dem Alter von 24 Monaten ableiten. In Kitas werden den Kindern im Regelfall erst ab dem Alter von zwei Jahren die Zähne mit Zahnpasta gereinigt [DAJ, 2021].

Die in der erwähnten Publikation ermittelten Zahnpastamengen von durchschnittlich 0,263 mg beziehungsweise 0,281 mg befinden sich bezüglich der Fluoridaufnahme unterhalb der in den gemeinsamen Empfehlungen berücksichtigten oberen tolerierbaren Fluorideinnahme [Berg et al., 2021]. Unter diesem Aspekt liefert auch diese Publikation, die von einem Hersteller fluoridfreier Zahnpasten gefördert wurde, sogar Argumente für die Umsetzung der neuen Empfehlungen.

Die Deutsche Gesellschaft für Kinderzahnmedizin (DGKiZ) unterstreicht in einer aktuellen Stellungnahme den Bedarf für die Erhöhung der Fluoridkonzentration in Kinderzahnpasten und zugleich die Sicherheit der Empfehlungen [DGKiZ, 2024]. Diese entsprechen internationalen Leitlinien und Empfehlungen (Europäische Akademie für Kinderzahnmedizin (EAPD) [Toumba et al, 2019], Internationale Vereinigung für Kinderzahnmedizin (IAPD) [Pitts et al., 2019], Weltgesundheitsorganisa­tion (WHO) [WHO, 2023]).

Ein weiterer, ganz pragmatischer Ansatz, die Sicherheit der Empfehlungen zu belegen, ergibt sich aus Untersuchungen über das Vorkommen von Fluorosen in Ländern mit bereits seit Längerem bestehender Verwendung von Zahnpasten mit einem Fluoridgehalt von 1.000 ppm bei Kleinkindern. Dort wurde keine Zunahme von ästhetisch auffälligen Fluorosen beobachtet [Conway et al., 2005; Pendrys et al., 2010; Santos et al., 2013]. Dies schließt die Nutzung der Zahnpasta ab dem Durchbruch des ersten Milchzahns ein [Conway et al., 2005] und geht bis zu der Feststellung, dass kein Kind, dessen einzige Fluoridquelle eine 1.000-ppm-Zahnpasta war, auffällige Fluorosen aufgewiesen habe [Pendrys et al., 2010].

Eine weitere aktuelle Veröffentlichung, nach der die Aufnahme von Fluorid während der Schwangerschaft die kog­nitiven Fähigkeiten der Kinder reduzieren könnte [Grandjean et al., 2024], könnte ebenfalls die Eltern besorgen. Im Gegensatz zu ähnlichen Studien, die in Mexiko beziehungsweise Kanada durchgeführt wurden und bei denen der systemische Eintrag von Fluorid über das Trinkwasser in den Körper der Schwangeren die Zielrichtung der Kritik darstellt [Bashash et al., 2017; Green et al., 2019], wurde die neue Studie in Odense (Dänemark) durchgeführt. Dort liegen keine erhöhten Fluoridwerte im Trinkwasser vor, sondern mit einem Fluoridgehalt von 0,2–0,3 ppm [Grandjean et al., 2024] mit Deutschland vergleichbare Gehalte. Der Fluoridgehalt in Dänemark für Kinder verfügbarer Zahnpasten beträgt 1.000 ppm, zur Anwendung wird auf die den deutschen Empfehlungen inhaltlich gleiche europäische Leitlinie verwiesen [Toumba et al., 2019]. Es muss deutlich herausgestellt werden, dass sich in der Studie die kognitiven Fähigkeiten der Kinder als vollkommen unabhängig vom Fluoridgehalt im Urin der werdenden Mutter erwiesen haben [Grandjean et al., 2024]. Somit belegen die Ergebnisse aus Odense die Sicherheit der dort umgesetzten Fluoridierungsempfehlungen, die den aktuellen deutschen Empfehlungen entsprechen.

Der irreführende Titel der Publikation („Dose dependence of prenatal fluo­ride exposure associations with cognitive performance at school age in three prospective studies“) gründet sich darauf, dass die Daten aus Odense mit den beiden Studien aus Mexiko und Kanada gepoolt wurden („merged“) [Grandjean et al., 2024]. In diesem gepoolten Datensatz schlagen die auf der Zufuhr von Fluorid im Trinkwasser beruhenden Ergebnisse aus Mexiko und Kanada in der Gesamtbetrachtung durch und überlagern die Resultate aus Dänemark. Dieses Vorgehen ist wissenschaftlich scharf zu kritisieren.

Es sei hinzugefügt, dass auch die Ergebnisse der Studien aus Mexiko und Kanada kritischer Überprüfung nicht standhalten. So befinden sich die kognitiven Fähigkeiten der Kinder, deren Mütter während der Schwangerschaft höhere Fluoridgehalte im Urin aufgewiesen hatten, innerhalb der Bandbreite durchschnittlicher Intelligenz. Die in Kanada scheinbar festgestellte Assoziation betrifft zudem nur Jungen, nicht hingegen Mädchen [Green et al., 2019], was nicht erklärbar ist. Eine aktuelle Metaanalyse zeigt auf, dass kein Zusammenhang zwischen Trinkwasserfluoridierung und der Intelligenz von Kindern besteht [Kumar et al., 2023].

Ein Zusammenhang zwischen der Fluoridexposition und den kognitiven Fähigkeiten der Kinder ist auch einer umfassenden Übersichtsarbeit zufolge, die unter Beteiligung von Autoren aus der Toxikologie, den Neurowissenschaften und der Psychologie publiziert wurde, nicht vorhanden [Guth et al., 2020]. Ebenso kommt eine bevölkerungsbasierte Longitudinalstudie aus Australien mit Kindern, deren Fähigkeiten über sieben bis acht Jahre nachverfolgt wurden, mit Bezug auf die Trinkwasserfluoridierung zu der Schlussfolgerung, dass kein Zusammenhang zwischen Fluorid und der emotionalen und verhaltensbezogenen Entwicklung sowie der Lernentwicklung von Kindern nachweisbar ist [Do et al., 2023].