Substanzschonung als gemeinsamer Nenner

Die beste Herangehensweise an das Thema „Große Rehabilitationen“ aus prothetischer Sicht sah Prof. Dr. Fabian Hüttig, stellvertretender Ärztlicher Direktor der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik in Tübingen, in der Reduktion von Risikofaktoren. Als „must haves“ bezeichnete er den Erhalt der Funktion und einen stabilen Workflow in der Umsetzung – mit möglichst wenig Kompromissen.

Dr. Martin Butz, niedergelassen in München und am Universitätsklinikum Regensburg tätig, sprach sich bei großen Rehabilitationen dafür aus, „den Elefanten in Scheiben zu schneiden“. Ziel sei es, einen Patientenfall noch vor der Rehabilitation in weniger komplizierte Teilabschnitte zu gliedern. Dabei sollten sich die Kolleginnen und Kollegen fragen, welchen Part sie als Behandler selbst übernehmen können.

Prof. Dr. Thomas Attin, Direktor der Klinik für Zahnerhaltung und Präventivzahnmedizin in Zürich, erläuterte, dass sich bezüglich der Materialauswahl Komposit versus Keramik bei Gesamtsanierungen aus seiner Sicht keine klare Überlegenheit eines Materials oder einer bestimmten Technik ausmachen lässt. Laut eines Reviews über direkte Komposit-Versorgungen bei Zahnhartsubstanzverlust im Front- und Seitenzahnbereich [Kassardjian et al., 2020] ergaben sich bei einem Nachuntersuchungszeitraum von bis zu sieben Jahren durchschnittlich 11,7 Prozent erforderliche Interventionen bei 3.540 Restaurationen – eine praktikable Option also, wenn ein gewisser „Wartungsaufwand“ für Patient und Behandler in Ordnung ist.

In der Session „Dentales Trauma – Grenzen der Zahnerhaltung und prothetische Optionen“ stellte Prof. Dr. Gabriel Krastl, Direktor der Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie in Würzburg, die chirurgische Extrusion als eine Therapieoption nach Kronen-Wurzel-Fraktur vor. Das Vorgehen ist indiziert bei tiefem Frakturverlauf im palatinalen Bereich, wenn keine Vitalerhaltung des Zahnes möglich oder sinnvoll ist. Nach schonender Extrusion (zum Beispiel mit einem Benex-II-Extractor, Helmut Zepf GmbH; Easy X-Trac System, A.Titan Instruments) wird die Wurzel um 180 Grad gedreht und replantiert. Danach erfolgen eine Schienung in koronalerer Position und eine Wurzelkanalbehandlung, später die Restauration. Elf klinische Studien berichten über positive Ergebnisse in Bezug auf die parodontale Einheilung ohne Anzeichen einer Ankylose in 95 bis 100 Prozent der Fälle, so Krastl. Für die Prognose des Ankylose-Risikos empfahl Krastl den „Ankylose-Rechner“ in der Trauma-App „AcciDent“.

Die Sicht der Prothetik auf Unfall-Zähne vertrat Prof. Dr. Florian Beuer, Direktor der Abteilung für Zahnärztliche Prothetik, Alterszahnmedizin und Funktionslehre an der Berliner Charité. Er stellte die Sofortimplantation als eine Therapieoption vor. Dabei müsse der bukkale Spalt zwischen Implantat und Alveolenwand beispielsweise mit Knochenersatzmaterial augmentiert werden. Eine Sonderform sei das patientenindividuelle Implantat, wofür er ermutigende klinische 18-Monats-Daten präsentierte [Böhse et al., 2020]. Derzeit hätten diese Implantate allerdings schlechtere Erfolgsaussichten als die klassischen.

Prof. Dr. Stefan Fickl vertrat die Sicht des Niedergelassenen. Er sprach sich für eine Sofortimplantation nach Trauma nur bei intakten Alveolen und einem Patientenalter von über 30 Jahren aus. Bei jüngeren Patienten sollten semi-definitive Lösungen gefunden werden, zum Beispiel die Fragmentbefestigung (wenn möglich) oder die Extraktion mit Augmentation und ein Langzeitprovisorium.

Nach den drei Vorträgen entspann sich eine engagierte Diskussion mit Prof. Dr. Matthias Kern, der im Auditorium saß. Kern, Direktor der Klinik für Zahnärztliche Prothetik, Propädeutik und Werkstoffkunde in Kiel, fragte nach den Langzeitergebnissen für die Implantat-Lösungen. Für die von ihm propagierte Klebebrücke (einflügelig) gebe es diese erfolgreichen Langzeitdaten. Die Gefahr einer Infraokklusion des Implantats über die Zeit, sieht er bei einem Millimeter pro Lebensjahrzehnt.

Die Session: „Ersatz von Seitenzähnen – wann nötig, wie lösen?“ bestritten drei Expertinnen und Experten, die allesamt möglichst substanzschonende Therapien vorstellten. Prof. Dr. Diana Wolff, Direktorin der Heidelberger Poliklinik für Zahnerhaltungskunde, stellte verschiedene minimal- und non-invasive Methoden für den Ersatz von einzelnen Seitenzähnen vor. Bei kleineren Lücken könnten beispielsweise eine Kompositverbreiterung eines Nachbarzahns oder ein kleiner Kompositanhänger direkt im Patientenmund modelliert werden. In Bezug auf glasfaserverstärkte Brücken im Seitenzahnbereich „bin ich etwas geerdet“, sagte Wolff, denn diese Non-Prep- oder FRC-Brücken (Fiber-Reinforced-Composite) hielten fünf bis sechs Jahre, „danach geht die Überlebenskurve in den Keller“, zitierte Wolff aus einer Studie [Vallittu et al., 2017], die ihre eigene Erfahrung widerspiegelt.

„Auch in der Prothetik geht der Trend zu minimal-invasiven Versorgungsmöglichkeiten“, sagte Prof. Dr. Nicole Passia, Direktorin der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik am Universitätsklinikum Dresden. Eine gute Möglichkeit zur Zahnhartsubstanzschonung sei beispielsweise, divergierende Pfeilerzähne bei der Brückenpräparation in ihrer ursprünglichen Achsrichtung zu belassen. Für das lange propagierte Dogma der „gemeinsamen Einschubrichtung aller Pfeiler“ werde noch oft viel gesunde Zahnhartsubstanz geopfert. Das Vorgehen bei divergenten Pfeilern ist von Passia 2019 publiziert worden [Passia et al., 2019] und geht auf von Willem Boer und Sohn zurück [Boer und Boer, 2019]. Immer wenn Pfeiler nach bukkal und oral divergent sind, könne die gegebene Achsrichtung der Pfeilerzähne bei der Präparation durchaus beibehalten werden. Die Brücke wird anschließend leicht rotierend eingesetzt (nicht senkrecht von oben) und erreicht so ihre definitive Position. Approximal dürfe es für diese Methode allerdings keine Divergenz geben, so Passia.

Die Sicht des niedergelassenen Zahnarztes repräsentierte Dr. Ulf Krueger-Janson aus Frankfurt. „Ich komme aus einem Ballungsgebiet“, sagte er. „Eine Brücke ist nicht mehr erwünscht.“ Sobald gesunde Zahnhartsubstanz an (nahezu) restaurationsfreien Pfeilerzähnen geopfert werden muss, entschieden sich seine Patienten für ein Implantat oder adhäsive Möglichkeiten, zum Beispiel für eine Marylandbrücke.

In der Session „Wurzelgefüllter Zahn versus Implantat – wann ist was riskanter?“empfahl Dr. Raphael Borchard aus Münster, sich als niedergelassener Zahnarztes kritisch zu fragen: „Was kann ich selber leisten?“ Obwohl der Münsteraner Oralchirurg ist, priorisiert er den Zahnerhalt über eine endodontische Therapie, gegebenenfalls eine Revision und/oder internes Bleichen. Die Implantation sieht er als Ergänzung – wenn man anders nicht zum Ziel komme. Insbesondere von zwei nebeneinander stehenden Implantaten im Frontzahnbereich (beispielsweise 11 und 12 oder 21 und 22) riet er dringend ab, da eine Papille dazwischen in der Regel verschwinde. Zwei Implantate in Regio der beiden mittleren Inzisivi seien besser möglich.

Die Endodontie habe gegenüber der Implantologie den Vorteil, dass sie kein Weichgewebsmanagement brauche und keiner Altersgrenze unterliege, erläuterte Prof. Dr. Christian Gernhardt von der Universitätspoliklinik für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie in Halle. Ein Pluspunkt – vor dem Hintergrund einer älter werdenden Gesellschaft und der damit zunehmenden Operationsrisiken in der Implantologie. Insgesamt sieht er die Endodontie und die Implantologie zusammen als „gutes Team“, das kumulativ dazu führen sollte, Patienten festsitzend, funktionell und ästhetisch anspruchsvoll zu versorgen.

Prof. Dr. Matthias Karl, Direktor der Klinik für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde in Homburg/Saar, stellte in seinem Vortrag klar, dass es nicht die eine richtige Antwort auf die Frage Implantat oder Wurzelbehandlung gibt. Eine Wurzelkanalbehandlung sei in aller Regel gegenüber einem Implantat noch immer die kostengünstigere Variante. „Je länger ich im Bereich der Implantologie unterwegs bin, desto mehr Respekt bekomme ich vor dem natürlichen Pfeiler“, sagte er. Er hält es mit einer isländischen Studie, die besagt, dass Implantate und implantatgetragene Restaurationen eine hervorragende Behandlungsmethode darstellen, die jedoch mit dem Risiko von biologischen und technischen Komplikationen verbunden ist [Pjetursson und Heimisdottir, 2018]. Implantate sollten also fehlende Zähne ersetzen – sie sollen nicht Zähne ersetzen.

Zusammenfassend lagen die Meinungen der Vertreter der Zahnerhaltung, der Prothetik und der Niederlassung gar nicht so weit auseinander. Jede Seite ist um Substanzschonung bemüht. Unter dieser Prämisse wählten die Vortragenden in ihren Fallvorstellungen die Therapie, die sie für die individuelle Patientensituation als die am besten geeignete hielten. Die Vorgehensweise richtete sich nicht zuletzt danach, was der jeweilige Behandler gut und sicher beherrscht.