Ein vielseitig einsetzbarer „Zauberlack“

Nichtinvasive und minimalinvasive Techniken haben in den vergangenen Jahren dank eines besseren Verständnisses der Kariespathologie und -prävention sowie Fortschritten bei den Dentalmaterialien stark an Bedeutung gewonnen. Diese modernen Ansätze ermöglichen es gerade in der Kinderzahnheilkunde, traditionelle restaurative Verfahren hinauszuzögern oder gar ganz zu vermeiden. Dies ist insbesondere wichtig, wenn man die verhältnismäßig hohen Misserfolgsraten von Füllungen im Milchgebiss in Deutschland berücksichtigt [Pötter et al., 2024].

Die konventionelle restaurative Behandlung kann bei Kleinkindern, Kindern mit hohem Kariesbefall oder mit besonderen Behandlungsbedürfnissen herausfordernd sein und ist oft nicht erfolgreich [Santamaría et al., 2020; BaniHani et al., 2022; Duggal et al., 2022]. Zur Bewältigung dieser Problematik werden häufig weitergehende Formen des Verhaltensmanagements in Kombination mit Sedierung und/oder sogar die Vollnarkose eingesetzt, welche die Risiken und Kosten für den Patienten und das Gesundheitssystem erheblich erhöhen. Bei älteren beispielsweise pflegebedürftigen Patienten treten häufig ähnliche Probleme auf, da unbehandelte Karies die Lebensqualität stark beeinträchtigen kann und die Schwierigkeiten bei der zahnmedizinischen Versorgung durch Mobilitätseinschränkungen und andere gesundheitliche Komorbiditäten noch verstärkt werden [Chan et al., 2022].

Weltweit hat die Anwendung von SDF in der zahnmedizinischen Forschung und in der täglichen klinischen Praxis in den letzten Jahren an Popularität gewonnen. Silber ist in der (Zahn-)Medizin nicht neu; es wird aufgrund seiner starken antimikrobiellen Eigenschaften seit Langem verwendet. „Silbernitratimprägnierung“ von Karies wird einigen (älteren) Lesern vielleicht auch ein Begriff sein. Schon seit den 1960er-Jahren haben Studien in Japan gezeigt, dass SDF, das aus 38 Prozent Silber und einer hohen Fluoridkonzentration (44.800 ppm) besteht, vielfältige Anwendungsmöglichkeiten bietet [Hu et al., 2018; Horst, 2018]:

SDF ist besonders wirksam bei der Behandlung von Kariesläsionen (Abbildung 1). Bei der Anwendung auf kariösem Zahnhartgewebe dringen die Silberionen in die bakteriellen Zellwände ein, stören die bakterielle DNA-Synthese und den Stoffwechsel, und führen so zum Zelltod. Zusätzlich stabilisieren die Silberionen die kariösen Läsionen, indem sie die Dentinkanälchen blockieren (Abbildung 2) [Crystal, and Niederman, 2019].

Die Anwendung von SDF hat sich weltweit bewährt [Seifo et al., 2019]. Eine retrospektive Studie untersuchte die Wirksamkeit und Akzeptanz von SDF bei pädiatrischen Patienten an der Poliklinik für Kinderzahnheilkunde, der Universitätsmedizin Greifswald [Abdulrahim et al., 2023]. Daten von 93 Patienten (Durchschnittsalter 5,3 Jahre) mit 455 behandelten Zähnen wurden bis zu 24 Monate nachbeobachtet. SDF wurde hauptsächlich zur Behandlung von Karies (98,2 Prozent) und zur Linderung von Überempfindlichkeiten (1,8 Prozent) eingesetzt. Die Erfolgsrate lag bei 84,2 Prozent. Die Akzeptanz bei den Eltern war hoch; jedoch bemerkten 80 Prozent Verfärbungen, weshalb die Zufriedenheit bei den Seitenzähnen höher war (95,2 Prozent) als bei den Frontzähnen (36,4 Prozent; p < 0.001). Die Zahnärzte waren ebenfalls zufrieden, da 85 Prozent die Anwendung als einfach empfanden.

Weitere Studien haben gezeigt, dass SDF nicht nur aktive Kariesläsionen arretiert, sondern auch präventive Effekte hat [Mei et al., 2018]. Die Weltgesundheitsorganisation hat SDF 2021 in die Liste der essenziellen Arzneimittel für die Behandlung von kariösen Läsionen aufgenommen [World Health Organization, 2021]. So ist im Manual der WHO: „Ending childhood dental caries“ SDF bereits als Therapieverfahren aufgeführt [WHO, 2020].

Es ist zu beachten, dass SDF die (Mundschleim-)Haut und die Gingiva vorübergehend verfärben kann, weshalb der Kontakt mit diesen Geweben während der Anwendung vermieden werden sollte (Abbildung 3). Eine Isolierung, zum Beispiel mit flüssigem Kofferdam, ist eine Option (Abbildung 4). Da die Mitarbeit der Kinder oft gering ist, sollten zumindest die Lippen vorher mit Vaseline eingecremt werden, um unbeabsichtigte extraorale Verfärbungen zu reduzieren.

Bei der Behandlung von Patienten mit besonderen Bedürfnissen scheint sich der Schwerpunkt der präventiven und restaurativen Strategien zu verlagern, indem minimalinvasive Methoden wie SDF und die Hall-Technik eingesetzt werden (Abbildung 5). Minimalinvasive Therapien haben sich als geeignet und wirksam für die Behandlung von Kariesläsionen sowohl bei Milchzähnen als auch an bleibenden Zähnen erwiesen und reduzieren somit die Notwendigkeit von Eingriffen unter Vollnarkose [Molina et al., 2022].

SDF hat sich sowohl bei der Prävention als auch bei der Behandlung von Wurzelkaries bei Senioren als wirksam erwiesen (Abbildung 6). Systematische Übersichtsarbeiten zeigen, dass 38-prozentiges SDF das Auftreten neuer kariöser Läsionen auf freiliegenden Wurzeloberflächen signifikant reduziert und bestehende Läsionen arretiert. Eine jährliche Anwendung von 38-prozentiger SDF-Lösung reduziert das Auftreten neuer Wurzelkaries um 50 bis 68 Prozent und zeigt eine noch größere Effektivität über längere Zeiträume [Chan et al., 2022; Hendre et al., 2017].

In einer aktuellen Studie der Poliklinik für Kinderzahnheilkunde der Universitätsmedizin Greifswald wurden die Auswirkungen der Applikation von 38-prozentigem SDF auf die Reduktion der Notwendigkeit einer zahnärztlichen Vollnarkose (zVN) bei Kindern untersucht, die zwischen 2019 und 2021 behandelt wurden. Retrospektiv wurden die Daten von 65 Kindern mit hohem Kariesrisiko analysiert (Durchschnittsalter= 4,3±1,6 Jahre; dmft/DMFT= 6±4,2/0,7±1), die keine invasiven Behandlungen am Behandlungsstuhl tolerieren konnten.

Bis zur Nachuntersuchung nach zwei Jahren wurde die Mehrheit (58/65) der für eine zVN infrage kommenden Kinder ausschließlich am Behandlungsstuhl ohne Narkose behandelt, was zu einer 89-prozentigen Reduzierung der zVNs führte. Die Studie ergab, dass SDF bei der Behandlung von Karies bei Hochrisikokindern wirksam ist und den Bedarf an zVN erheblich verringert, und wurde wahrscheinlich aufgrund dieser erheblichen klinischen Relevanz von der Weltkariesorganisation ORCA im letzten Jahr prämiert [Abdulrahim et al., 2023a].

SDF führt zu einer sofortigen Linderung der Dentinhypersensibilität, da es die Dentintubuli durch die Freisetzung von Silberionen blockiert, eine Schutzbarriere bildet und eine geringe Löslichkeit aufweist, zum Beispiel bei Abrasionskavitäten am Zahnhals [Seifo et al., 2019; Kiesow et al., 2022]. In einer prospektiven, vergleichenden Doppelkohortenstudie unserer Arbeitsgruppe wurde die Wirksamkeit von Silberdiaminfluorid und Kaliumjodid (38-prozentiges SDF+KI; Riva Star®) mit Natriumfluoridlack (5 Prozent NaF; Duraphat®) bei der Behandlung hypersensibler kariöser Läsionen im Milchgebiss verglichen. Die Studie umfasste 30 Kinder im Alter von zwei bis fünf Jahren, die in zwei Gruppen aufgeteilt wurden: Eine Gruppe erhielt fünfprozentiges NaF und die andere 38-prozentiges SDF+KI. Nach drei Monaten zeigte die SDF+KI-Gruppe eine signifikant höhere Kariesarretierungsrate (86,7 Prozent) im Vergleich zur NaF-Gruppe (13,3 Prozent; p<0,05). Beide Behandlungen reduzierten die Karies-bedingte Hypersensibilität wirksam, jedoch war SDF+KI signifikant effektiver bei der Kariesarretierung [Abudrya et al., 2023].

Die Applikation von Silberfluorid ist einfach, gut akzeptiert und lindert erfolgreich Überempfindlichkeiten bei MIH, wie Studienergebnisse unserer Arbeitsgruppe zeigen [Ahmed et al., 2023; Ahmed et al., 2024]. Nachteilig ist jedoch die schwer vorhersagbare, aber mögliche dauerhafte Schwarzverfärbung der hypomineralisierten Bereiche. Hier sollte also in Abhängigkeit der Lokalisation und des Schweregrades der Hypersensibilitäten abgewogen werden, ob diese Technik direkt beim Erstbesuch oder gegebenenfalls doch nur bei persistierender Überempfindlichkeit bei einem der Recall-Besuche erfolgen sollte („SMART“ im Recallbesuch) (Abbildung 7). Sofern MIH-Läsionen hauptsächlich approximal liegen oder die MIH-Molaren so stark betroffen sind, dass unabhängig von der Initialbehandlung mittelfristig eine Kronenversorgung (zum Beispiel Stahlkrone) oder sogar eine Extraktion wahrscheinlich ist, wäre die Silberfluoridapplikation aufgrund der schnellen Wirkung eine probate Option - auch als SMART-Technik beim Erstbesuch.

SDF eignet sich auch für die Behandlung von approximalen Läsionen. Besonders interessant wird die Anwendung von Silberfluoriden zur Behandlung von Initialkaries beziehungsweise nicht-kavitierter Karies im kariesaktiven permanenten Gebiss Jugendlicher (Abbildung 8).

Der verkürzt dargestellte Patientenfall zeigt dieses minimalinvasive, innovative und kostengünstige Behandlungskonzept [Ahmed et al., 2023]. Im Kern werden dazu nach vorheriger Diagnostik orthodontische Separiergummis in die Zahnzwischenräume eingesetzt und für circa ein bis zwei Stunden in situ belassen. Direkt nach der Entfernung der Gummis erfolgt eine zügige, direkte klinische Untersuchung der Approximalkaries und eine Applikation von SDF zur Kariesinaktivierung mittels Microbrush.

Der Patientenfall belegt röntgenologisch die hohe Kariesaktivität vor der Behandlung, sowie die deutlich reduzierte Kariesaktivität nach der einmaligen SDF-Applikation in der oben genannten Technik nach knapp eineinhalb Jahren anhand von Bissflügelaufnahmen (Abbildungen 8a bis 8g). Eine retrospektive Pilot-Untersuchung an der Kinderzahnheilkunde in Greifswald gibt deutliche Hinweise auf die Wirksamkeit dieser Technik. Die Ergebnisse wurden beim diesjährigen Weltkarieskongress vorgestellt und diese Studie wurde ebenfalls von ORCA prämiert. Die Ergebnisse dieses Pilotprojekts zeigen für gut 90 Prozent der behandelten E1/E2/D1-Läsionen über einem Zeitraum von 15 Monaten keine weitere Progression in den Bissflügelaufnahmen [Ahmed et al., 2024].

Interessanterweise wurde bereits vor zehn Jahren ein Studienprotokoll für einen RCT veröffentlicht, das beschreibt, dass für eine einzelne Approximalkaries die Applikation von SDF mit der Kariesinfiltration und einer Kontrollgruppe verglichen werden sollte [Mattos-Silveira et al., 2014]. Diese Ergebnisse sind unseres Wissens leider bislang noch nicht veröffentlicht.

Jedoch zeigt eine andere retrospektive Studie aus den USA, in der jeweils nur eine Läsion pro Patient behandelt wurde, einen deutlichen positiven Nutzen von SDF mit dem Produkt Advantage Arrest (Elevate Oral Care, West Palm Beach, Fla., USA): „nur“ 23,6 Prozent Progression im Vergleich zu 38,1 Prozent in der Kontrollgruppe [Polacek et al., 2021]. Aus der Studie geht auch hervor, dass eine Inaktivierung der Läsion noch effektiver zu sein scheint, wenn SDF mittels Microbrush appliziert wird, anstatt mit Superfloss. Es ­erfolgte jedoch keine vorherige Zahnseparation, die möglicherweise Vorteile für die Benetzung der Läsion durch SDF hat.

Silberdiaminfluorid hat sich als eine wertvolle Ergänzung in der modernen Zahnmedizin bewährt. Es bietet eine flexible, kostengünstige und effektive Lösung für eine Vielzahl von zahnmedizinischen Herausforderungen, von der Kinderzahnheilkunde bis zum Kariesmanagement älterer Menschen, beispielsweise Pflegebedürftige. Die vielseitigen Anwendungsmöglichkeiten machen Silberdiaminfluorid zu einem unverzichtbaren Werkzeug im Behandlungsspektrum der Zahnärzte weltweit.