Das rote Auge - harmlos oder ein Notfall

Eine subkonjunktivale Blutung ist oft der Grund für ein akutes rotes Auge. Die Diagnose gründet sich auf der einfachen Beobachtung einer solchen Blutung: Die Rötung ist meist einseitig, scharf umschrieben, die darunter liegende Sklera ist nicht sichtbar (Abb. 1). Die benachbarte Konjunktiva zeigt keine Entzündung, und das Auge ist nicht eitrig verklebt. Weiter berichtet der Patient nicht über Schmerzen, und der Visus ist nicht beeinträchtigt. Häufige Ursachen für ein Hyposphagma können sein: Trauma (manchmal vom Patienten unbemerkt), brüchige Gefäße, Blutungsneigung, Therapie mit Antikoagulantien und hoher Blutdruck. Selten ist die Ursache starkes Erbrechen, Husten oder Valsava Manöver. Eine spezifische Behandlung ist meist nicht nötig, die Ursache sollte jedoch untersucht werden [1]. Das Hyposphagma resorbiert sich langsam über zwei bis drei Wochen und verschwindet wie ein so genannter „blauer Fleck”. Sollte eine Resorption des Hyposphagmas ausbleiben, so muss an seltenere Ursachen, zum Beispiel ein Karposisarkom, gedacht werden. Diese Patienten sollten zum Augenarzt überwiesen werden.

Eine der häufigsten Ursachen eines roten Auges, mit der der Nichtophthalmologe konfrontiert wird, stellt die Konjunktivitis dar [1, 2, 3, 4]. Sie ist charakterisiert durch Gefäßerweiterungen der oberflächlichen Bindehautgefäße. Daraus resultiert die Hyperämie und das Bindehautödem mit Sekretabsonderungen. Ein eitriges Sekret deutet meist auf eine bakterielle Infektion hin. Auf der anderen Seite lässt die Beschaffenheit des Sekrets nicht immer auf den Auslöser der Infektion schließen.

Flüssigkeitsansammlung unter der nur locker dem Augapfel anliegenden Bindehaut führt zu einem ballonartigen Erscheinungsbild der Bindehaut (so genannte Chemosis, Abb. 2). In der Regel berichten Patienten mit Konjunktivitis nicht von Visusbeeinträchtigung oder ausgeprägter Symptomatik.

 Eine viral bedingte Konjunktivitis ist charakterisiert durch eine konjunktivale Hyperämie und Ödem, wässriges Sekret und bisweilen kleine Blutungen (Abb. 3). Oft ist zuerst nur ein Auge betroffen und das andere folgt einige Tage später (Abb. siehe Inhalt, Seiten2/3). Die Lider können geschwollen sein. Eine derartige Konjunktivitis kann sich während oder nach einer Infektion des oberen Respirationstraktes entwickeln oder nach Kontakt mit einer bereits infizierten Person. Das bisweilen massiv auftretende wässrige Sekret kann den Visus beeinträchtigen. Die tastbaren präaurikulären Lymphknoten sind ein deutlicher Hinweis auf die virale Genese der Konjunktivitis, aber nicht in jedem Fall vorhanden. Die Erreger sind meist Adenoviren (Keratokonjunktivitis epidemica) und Enteroviren (hämorrhagische Konjunktivitis). Eine durch diese Keime verursachte virale Konjunktivitis ist selbstlimitierend [5]. Zur Vermeidung einer bakteriellen Superinfektion werden aber lokale Breitbandantibiotika verordnet. Zur Linderung des oft erheblichen Fremdkörpergefühls eignen sich visköse Tränenersatzmittel. Eine lokale antivirale Therapie ist nicht möglich [6]. Der Patient muss aufgeklärt werden, dass eine virale Konjunktivitis hoch kontagiös ist. Es konnte gezeigt werden, dass das auslösende Virus zehn Tage nach Symptombeginn noch bei 95 Prozent der Patienten nachgewiesen werden konnte, aber nur noch in fünf Prozent ab dem 16. Tag [7]. Patienten sollten daher Handtücher oder weitere möglicherweise kontaminierte Gegenstände nicht mit anderen Personen teilen und engen Kontakt für etwa zwei Wochen meiden. Eventuell sollte der Patient in dieser Zeit auch krank geschrieben werden. Kommt es bei dem Patienten zu keiner Verbesserung der Symptome nach sieben bis zehn Tagen, muss der Patient einem Augenarzt vorgestellt werden.  

Befindet sich ein Patient mit dem Verdacht einer viralen Konjunktivitis in Ihrer zahnärztlichen Behandlung, so sollte die anschließende Händedesinfektion mit als viruzid gekennzeichneten Mitteln mit dem Wirkstoff Chloramin (wie Sterillium Virugard) erfolgen. Die Instrumentendesinfektion sollte mit als viruzid gekennzeichneten Instrumentendesinfektionsmitteln (Wirkungsbereich B, siehe auch Liste von RKI und Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie) durchgeführt werden. Nach der Behandlung müssen der Behandlungsstuhl, Griffe und auch zum Beispiel Türklinken desinfiziert werden, um eine Ansteckung des Personals und nachfolgender Patienten zu vermeiden [9].  

Eine bakterielle Konjunktivitis wird von einer großen Anzahl Gram-postiver, aber auch Gram-negativer Bakterien verursacht [10]. Der Beginn ist meist abrupt und die Konjunktivitis manifestiert sich zuerst als Tränen und okuläre Irritation. Das eitrige Sekret entwickelt sich über ein bis zwei Tage. Bei der Untersuchung zeigt sich eine diffuse Hyperämie der bulbären und tarsalen Bindehaut, normalerweise ohne Lymphadenopathie (Ausnahme: Tularämie).  

In den meisten Fällen wird die Diagnose einer bakteriellen Konjunktivitis klinisch gestellt und ohne Keimnachweis sowie Antibiogramm empirisch therapiert [5, 10, 11, 12]. Keimnachweis und Antibiogramm sollten bei ausgeprägten Fällen und Unwirksamkeit der Therapie durchgeführt werden. Die Therapie wird mit einem lokalen Breitspektrumantibiotikum begonnen und sollte für mindestens eine Woche fortgeführt werden. Hier haben sich die lokalen Aminoglycosid- Antibiotika, Fluoroquinolone, Makrolidantibiotika und Bacitracin oder Mischpräparate bewährt [10, 11, 12]. Nachts kann die entsprechende Augensalbe verordnet werden. Eine orale Therapie alleine reicht oft nicht zur Behandlung einer bakteriellen Konjunktivitis aus [13] und ist meist überflüssig. Sollte sich die Erkrankung nicht innerhalb von einer Woche bessern, muss der Patient einem Augenarzt vorgestellt werden.  

Bei einer hyperakuten Konjunktivitis mit abruptem Beginn, massiver Sekretbildung und einem raschen Fortschreiten muss beim sexuell aktiven Patienten auch an eine durch Gonokokken verursachte Konjunktivitis gedacht werden. Eine präaurikuläre Adenopathie ist hier oft zu finden. Eine hyperakute Konjunktivitis bedarf einer raschen und aggressiven Therapie. Unbehandelt führt sie zu einer Beteiligung der Hornhaut mit Ulzeration bis hin zur Perforation und Verlust des Auges [15]. Eine sofortige Überweisung zum Augenarzt ist hier angezeigt. Eine lokale Therapie mit zusätzlicher Gabe systemischer Antibiotika gegen Gonorrhoe sollte sofort begonnen werden. Auch die alleinige Behandlung mit einer Dosis von einem Gramm Ceftriaxon intramuskulär kann bei einer durch Gonokokken verursachten Konjunktivitis wirksam sein [16]. Da Gonokokken sexuell übertragen werden, sollte immer nach Symptomen einer Urethritis oder Vaginitis auch beim Geschlechtspartner gefragt werden. Infiziert sich ein Neugeborenes im Geburtskanal, kommt es zur gefürchteten Gonoblenorrhoe. Diese stellte bis zur Einführung der Credéschen Prophylaxe 1881 in Europa eine Hauptursache für Erblindung dar. Neugeborene mit dringendem Verdacht auf gonokokkenverursachte Ophthalmia neonatorum bedürfen sofortiger lokaler und systemischer Therapie [17].   

Chlamydia trachomatis vom Serotyp A, B und C verursachen das Trachom, welches noch immer eine der häufigsten Erblindungsursachen in Afrika darstellt. Serotypen D bis K verursachen bei Erwachsenen und bei Neugeborenen im Rahmen der Ophthalmia neonatorum die so genannte Einschlusskonjunktivitis oder Schwimmbadkonjunktivitis, welche jedoch nicht zu einem Visusverlust führt. Auch die Einschlusskonjunktivitis stellt eine sexuell übertragene Erkrankung dar, mit zunehmender Prävalenz weltweit. Die Infektion des Genitaltrakts bleibt oft unbemerkt. Dennoch sollten sich Patient und Geschlechtspartner auch hier auf einen Urogenitalinfekt hin untersuchen lassen [18].  

Symptome und Zeichen der Einschlusskonjunktivitis können zu Beginn akut oder subakut sein. Der Beginn ist oft einseitig. Der Patient präsentiert ein rotes, wenig irritiertes Auge mit mukopurulentem oder purulentem Sekret. Die Lider sind meist morgens verklebt. Eine präaurikuläre Lymphknotenschwellung ist häufig auf der betroffenen Seite vorhanden. Ananmnestisch berichtet der Patient weder über Fieber noch über einen Infekt des Respirationstraktes. Typisch sind hier so genannte Follikel, besonders im unteren Fornix. Diese können aber nur bei Vergrößerung (zum Beispiel Spaltlampe) gesehen werden. Vernarbungen der Bindehaut, wie sie beim Trachom beobachtet werden, kommen bei der Einschlusskonjunktivitis nur sehr selten vor [18].  

Die orale Therapie mit Tetracyclin oder Erythromycin ist über 14 Tage notwendig, um die Chlamydien vollständig zu eradizieren [18]. Eine lokale Therapie mag die okulären Symptome eine Zeit lang unterdrücken, wirkt aber nicht auf das genitale Reservoir und ist deshalb längerfristig unwirksam [19]. Die gleichzeitige Behandlung des Sexualpartners schützt vor Reinfektionen. Während der Schwangerschaft sollte nicht mit Tetracyclin behandelt werden, da Tetracyclin sich in den Zahnanlagen des Ungeborenen einlagern kann [20, 21]. Das selbe gilt auch für die systemische Behandlung der chlamydienverursachten Ophthalmia neonatorum (Abb. 6) und Kindern unter acht Jahren. Hier sollte die Chlamydieninfektion mit Erythromycin und dessen Derivaten behandelt werden [17].  

Neue Daten zeigen, dass eine Einzeldosis Azithromycin zur Therapie von Chlamydieninfektionen ausreicht [22]. Dies könnte auch eine viel versprechende Therapie für das Trachom sein. Weltweit laufen diesbezüglich bereits mehrere Studien.

Die jahreszeitlich abhängige allergische Konjunktivitis vom Typ I ist eine IgE-mediierte Hypersensitivität auf Pollen, Tierhaar oder Staub. Sie stellt die häufigste Form der allergischen Konjunktivitis dar [23]. Eine weitere Form der Allergie ist die Kontaktallergie. Sie ist charakterisiert durch ein rotes Auge, Ödem der Lider, Erythem und Schuppung bei Patienten, die lokale Ophthalmika oder Kosmetika verwenden. Das Schlüsselsymptom der allergischen Konjunktivitis ist der ausgeprägte Juckreiz, oft begleitet von starkem Tränenfluss und Sekretion der Nase. Hier findet sich eine beidseitige Dilatation der konjunktivalen Blutgefäße, sowie Chemosis und muköses Sekret von unterschiedlicher Ausprägung (Abb. 4).  

Die Entfernung des auslösenden Agens wenn möglich und/oder die Gabe von Tränenersatz stellt eine einfache, aber oft wirkungsvolle Therapie dar. Die Gabe von lokalen oder systemischen Antihistaminika erleichtert den Juckreiz. Lokale Mastzellstabilisatoren eignen sich hervorragend zur Therapie einer allergischen Konjunktivitis, jedoch ist der Wirkungseintritt meist nicht sofort. Der Patient muss aufgeklärt werden, dass der Wirkungseintritt bis zu zwei Wochen dauern kann. Von der Therapie mit Vasokonstriktiva raten wir generell ab [24], topische steroidale und nicht steroidale Antiphlogistika sollten nur vom Augenarzt verordnet werden.

Die Blepharitis stellt eine akute oder chronische Entzündung der Likante dar und ist oft verbunden mit einer Konjunktivitis. Als Ursachen kommen verschiedene Erreger, allergische Störungen und dermatologische Erkrankungen in Frage. Bakterien, meist Staphylococcus sp., besiedeln die Haarfollikel der Wimpern und Drüsenausgänge der Meibomschen Drüsen. Mit ihrem Enzym Lipase können sie den in diesen Drüsen gebildeten Talg in freie Fettsäuren spalten [25, 26]. Das irritierte Auge reagiert mit Fremdkörpergefühl, begleitet von Rötung und Schwellung der Lidkante, Distichiasis und Verlust von Wimpern, konjunktivaler Hyperämie und Instabilität des Tränenfilms [27, 28]. Es kommt zu einem frühen Aufreißen des Tränenfilms, Austrocknen des Hornhautepithels und konjunktivaler Hyperämie. Dies ist die Ursache für mikroskopisch kleine Hornhautepithelerosionen, diskreter Visusverschlechterung und Photophobie. Da es sich meist um chronische Fälle handelt und eine Langzeittherapie notwendig ist, sollten diese Patienten am besten durch einen Augenarzt betreut werden. 

Auch eine veränderte Lidstellung kann ein rotes Auge verursachen. Das Entropium (Einwärtsrotation der Lidkante) und die Trichiasis (nach innen fehlgestellte Wimpern) irritieren und abradieren die Augenoberfläche. Das Ektropium (Auswärtsrotation der Lidkante) kann eine abnormale Verteilung des Tränenfilms bis zur Expositionskeratopathie verursachen. Lidfehlstellungen bedürfen letztendlich der chirurgischen Korrektur und somit der Überweisung zum Augenarzt.

Die Episklera liegt zwischen Konjunktiva und Sklera. Die Episkleritis ist viel seltener als die Konjunktivitis. Es handelt sich um eine meist selbstlimitierende, rezidivierende, wahrscheinlich autoimmune Entzündung der episkleralen Gefäße [1]. Sie ist charakterisiert durch eine akute Rötung (Abb. 5), dumpfen Schmerz und deutliche Berührungsempfindlichkeit. Der Visus ist nicht beeinträchtigt. Das Sekret ist wenn überhaupt nur wässrig. Klinisch beobachtet man fokal gerötete Areale mit radiär angeordneten dilatierten episkleralen Gefäßen. Lokale oder orale nicht steroidale Antiphlogistica erleichtern die Symptome. Bei Persistenz oder rezidivierender Episkleritis sollte der Patient zum Augenarzt überwiesen werden.  

Eine Skleritis kann zur Visusverschlechterung führen und mit lebensbedrohlichen vaskulären oder Bindegewebserkrankungen (zum Beispiel Morbus Wegener, rheumatoide Arthritis) assoziiert sein [29]. Glücklicherweise ist eine Skleritis weit seltener als eine Konjunktivitis oder Episkleritis. Die Rötung kann fokal oder diffus auftreten, die darunter liegende Sklera erscheint pinkfarben. Typisch sind der tiefe Schmerz, der von der Intensität her mittel bis stark sein kann und die Berührungsempfindlichkeit. Wird die Diagnose einer Skleritis gestellt, sollte eine sofortige Überweisung zum Augenarzt erfolgen. Orale nicht steroidale Antiphlogistica lindern die Symptome. Die Behandlung muss jedoch oft mit Kortikosteroiden, Antimetaboliten oder beidem durchgeführt werden und sollte zwischen Ophthalmologen und mitbehandelndem Nichtophthalmologen abgestimmt werden.

Ein Pterygium ist eine gutartige, degenerative konjunktivale Läsion, die oft in heißen und trockenen Ländern bei Personen beobachtet wird, die viel Zeit im Freien verbringen und vor allem ultraviolettem Licht ausgesetzt sind (wie Fischer, Schäfer). Ein Pterygium entwickelt sich normalerweise über Jahre und ist asymptomatisch. Wird die Läsion irritiert und entzündet, zeigt sich dies in einer akuten Rötung. Die Läsion kann auf die periphere Hornhaut vorwachsen. Der Visus bleibt unauffällig, bis die parazentrale Hornhaut erreicht ist. Künstliche Tränen helfen oft, Beschwerden zu lindern [1]. Bei Wachstumstendenz auf die Hornhaut sollte der Patient einem Augenarzt vorgestellt werden. Bei zunehmender Visusbeeinträchtigung muss die chirurgische Entfernung des Pterygiums erwogen werden. Rezidive sind leider häufig. 

Ein enger Kammerwinkel bei relativ flacher Vorderkammer wird bei Patienten mit Hyperopie (Weitsichtigkeit) beobachtet, da hier der Augapfel eine geringere Achsenlänge aufweist und bei älteren Patienten, da hier die zunehmende Dicke der kristallinen Linse die Iris nach vorne drücken kann [30, 31]. Zeichen und Symptome eines akuten Winkelblockglaukoms treten gehäuft am Abend auf, wenn reduziertes Licht eine Mydriasis verursacht. Dadurch entstehen akkordionartige Falten im Bereich der peripheren Iris, die einen engen Kammerwinkel blockieren können und somit den Abfluss des Kammerwassers verhindern. Das Ergebnis ist ein rascher, deutlicher Anstieg des intraokularen Drucks, mit Rötung des Auges und mittleren bis starken Schmerzen. Vorsichtige Palpation durch das geschlossene Lid bestätigt oft, dass das betroffene Auge viel härter ist als das Partnerauge. Die Rötung ist vor allem im Bereich des Limbus betont. Die Ursache für die oft starken Schmerzen ist nicht abschließend geklärt. Es wird von Fällen berichtet, bei denen Übelkeit und Erbrechen verbunden mit Kopfschmerzen so ausgeprägt waren, dass eine explorative Laparatomie durchgeführt wurde, bevor die Bedeutung des roten Auges erkannt wurde [32].  

In den meisten Fällen ist das akute Winkelblockglaukom einseitig. Die Pupille des betroffenen Auges ist leicht dilatiert und reagiert nicht auf Licht, die Pupille des anderen Auges reagiert unauffällig. Durch den stark erhöhten intraokularen Druck kommt es zu einem Hornhautödem. Dies ist der Grund für eine verwaschen wirkende Irisstruktur am betroffenen Auge und eine vom Patienten berichtete Visusverschlechterung mit so genannten Halos um Lichtquellen.  

Der akute Glaukomanfall ist ein ophthalmologischer Notfall. Eine Atrophie des Sehnerven und irreversibler Visusverlust können innerhalb von Stunden nach Beginn der Symptome auftreten. Eine sofortige Vorstellung beim Augenarzt ist notwendig.

Die akute anteriore Uveitis oder auch Iritis/Iridocyclitis ist eine Entzündung der Iris und des Ziliarkörpers. Sie tritt meist bei Patienten jüngeren bis mittleren Alters auf. Kennzeichen einer akuten vorderen Uveitis ist das Auftreten von Entzündungszellen und Protein (Tyndall) im Kammerwasser. Diese Kennzeichen können ohne Spaltlampe nicht erkannt werden. Bei sehr ausgeprägtem Befund kommt es zur Bildung eines Hypopyons, einer gelblich weißen Ansammlung von entzündlichem Material, das meist auch mit dem bloßen Auge sichtbar ist. 

Symptome sind Schmerzen, Photophobie und Sehverschlechterung am betroffenen Auge. Typisch ist eine am Limbus betonte Hyperämie [1]. Sekret ist minimal und wässrig, wenn es überhaupt auftritt. Während die Pupille beim akuten Winkelblockglaukom mittelweit ist, zeigt sich die Pupille bei der akuten anterioren Uveitis eher eng und ist kleiner als auf der betroffenen Seite. Die Pupille kann auch irregulär geformt sein, die Lichtreaktion ist bisweilen träge. Komplikationen einer vorderen Uveitis können ein Glaukom oder Verklebungen der Iris mit der Linse (Synechierung) und Kataraktbildung bis hin zum entzündungsbedingten Makulaödem sein. Da diese Komplikationen visusbedrohend sind, sollten diese Patienten sofort einem Augenarzt vorgestellt werden.

Eine Vielzahl von Faktoren, einschließlich des trockenen Auges, Augentropfen, virale Konjunktivitis, ultraviolettes Licht, weiche Kontaktlinsen, Blepharitis und Lidfehlstellungen können eine superfizielle Keratitis verursachen. Diese Erkrankung ist charakterisiert durch eine Störung des Hornhautepithels und oberflächlichen Stromas mit konjunktivaler Hyperämie [1]. Multiple punktförmige Läsionen, die sich mit fluoreszierendem Farbstoff anfärben, lassen die spiegelnde Hornhautoberfläche stumpf erscheinen und können zu Visusreduktion und Fremdkörpergefühl führen. Da die exakte Diagnose nur an einer Spaltlampe möglich ist, sollten Diagnostik und Therapie am besten in die Hände des Augenarztes gelegt werden.  

Auch durch die zahnärztliche Behandlung kann es zu Augenverletzungen kommen. Zahnärztliche Geräte (zum Beispiel Bohrspitzen) oder Arbeitsmaterialien (zum Beispiel Gold, Amalgam) können als Bindehaut- oder Hornhautfremdkörper (Abb. 6) zu massivem Fremdkörpergefühl und lokalen Entzündungen führen. Oberflächliche Fremdkörper sollten möglichst schnell vom Augenarzt entfernt werden. Mit einer lokalen antibiotischen Therapie wird einer möglichen Entzündung vorgebeugt oder diese behandelt. Kommt es zu einer Penetration eines Fremdkörpers ins Auge, so muss dieser in einem größeren Augenzentrum chirurgisch entfernt werden. Hier ist auch eine systemische Antibiose notwendig und es besteht auch ein theoretisches Übertragungsrisiko für Hepatitis B, HIV und Herpes simplex Viren (HSV) [33].  

Durch die bei zahnärztlichen Eingriffen entstehenden Aerosole können Keime der Mundflora (zum Beispiel Staphylokokken, Steptokokken, Pseudomonas sp.) ins Auge von Patienten und Personal gelangen und Infektionen verursachen [33].  

Unter zahnärztlichem Personal wird von einer erhöhten Prävalenz von Konjunktivitis und atopischer Dermatitis durch zahnärztliche Materialien berichtet [34]. Hier ist für die Diagnostik (Auslösendes Agens) und Therapie die enge Zusammenarbeit zwischen Dermatologe und Augenarzt gefragt.

In den meisten Fällen ist es dem Nichtophthalmologen möglich, die Diagnose eines roten Auges richtig zu stellen und sowohl über die richtige Therapie als auch den richtigen Zeitpunkt einer Überweisung an den Augenarzt zu entscheiden (Tab. 1). Tritt ein rotes Auge chronisch oder rezidivierend auf, sollte eine Überweisung zum Augenarzt erfolgen.  

Ein einseitig rotes Auge, verbunden mit starken Schmerzen und Erbrechen, muss bis zum Beweis des Gegenteils als akuter Glaukomanfall behandelt werden.  

Eine virale Konjunktivitis kann sehr ansteckend sein und der behandelnde Arzt muss Vorkehrungen treffen, um sich selbst und sein Personal, aber auch andere Patienten vor Ansteckung zu schützen. 

Lokale Kortikosteroide und insbesondere Lokalanästhetika dürfen nicht verschrieben werden.

Anfärben der Hornhaut mit Fluorescein und jede Veränderung der Hornhauttransparenz gehören in die Hände eines Augenarztes. Starke Schmerzen oder Visusverschlechterung im Zusammenhang mit einem roten Auge bedürfen der sofortigen Intervention durch den Augenarzt, wie etwa beim Auftreten eines Hornhautinfiltrates oder Hypopyons. 

In derartigen Fällen reicht es nicht, dem Patienten den Gang zum Augenarzt zu empfehlen, der Patient muss sich sofort in augenärztliche Behandlung begeben.

Dr. med. Ulrich C. SchallerPD Dr. med. Arthur J. MuellerProf. Dr. med. Volker KlaussAugenklinik der UniversitätMathildenstr. 8, 80336 München