Familie sitzt gratis im Behandlungsstuhl

Sommer 2000. Die Mutter von Elke K. (Name der Redaktion bekannt) benötigt eine prothetische Behandlung. Kein Problem, denn Elke K. ist Zahnärztin. Natürlich liegt da nahe, dass sie ihre Mutter behandelt. Die prothetische Behandlung wird erfolgreich durchgeführt. Elke K. erstellt eine Rechnung in einer Gesamthöhe von umgerechnet rund 7 500 Euro – ein Zahnarzthonorar von etwas mehr als 3 500 Euro sowie Material- und Laborkosten in ungefähr der gleichen Höhe.

Die Mutter von Elke K. ist bei einer großen deutschen Krankenversicherung privat versichert. Hier reicht sie die Rechnung ihrer Tochter ein. Die Krankenversicherung erstattet einen Teilbetrag der Material- und Laborkosten mit dem Hinweis auf die mit der Zahntechnikerinnung vereinbarte Höchstgrenze. Es werden weder die restlichen Material- und Laborkosten noch die sonstigen zahnärztlichen Leistungen ausgeglichen.

Elke K.s Mutter versteht die Welt nicht mehr. Laut ihres Versicherungsvertrages sind zahntechnische Laborarbeiten und Materialien zu 70 Prozent sowie sonstige zahnärztliche Leistungen zu 100 Prozent erstattungsfähig. Sie leistet einen monatlichen Krankenkassenbeitrag in Höhe von knapp 250 Euro. Was steht der vertragsgemäßen Leistung ihrer Krankenversicherung im Wege? Die Antwort der Krankenkasse ist knapp: „Verwandtenklausel“.

Immer wieder und immer gerne wird auf diese Klausel zur Leistungsverweigerung von den privaten Krankenkassen verwiesen. Sie ist irgendwann einmal erfunden worden. Kein Mensch braucht sie, aber den privaten Krankenkassen kommt sie stets zugute.

Die „Verwandtenklausel“ des § 5 Abs. 1 g MBKK 76 bestimmt, dass die privaten Krankenversicherungen für die Behandlung durch Ehegatten, Eltern oder Kinder keine Leistungspflicht trifft.

Elke K. zieht mit ihrer Mutter vor Gericht. Die Klage wird Weihnachten 2000 bei dem zuständigen Landgericht eingereicht. Die Rechtsschutzversicherung hatte ohne Umschweife Deckungszusage für die zunächst außergerichtliche Tätigkeit der beauftragten Kanzlei gegeben. In ihrem Schreiben, das die Deckungszusage enthielt, wurde im Postskriptum sofort klargestellt: „Mit der Klageerhebung sind wir einverstanden.“ Die Klagesumme belief sich auf etwas mehr als 5 000 Euro.

Das jähe Ende erfährt der Prozess weder durch Urteil noch durch einen Vergleich der streitenden Parteien. Am 21. Februar 2001 ergeht ein Urteil des BGH (Az. IV ZR 11/00), welches die Wirksamkeit der „Verwandtenklausel“ des § 5 Abs. 1 g MBKK 76 bestätigt. An diesem BGH-Urteil wird auch nicht der Weg der Elke K. und ihrer Mutter vorbei führen. Tatsächlich erfolgt ein entsprechender Hinweis des Gerichts, es halte die „Verwandtenklausel“ für wirksam. Ersatzfähig seien nur – so hatte auch der BGH entschieden – Materialund Laborkosten. Dies gelte auch für den Rest der Materialund Laborkosten, die die Krankenversicherung bislang noch nicht gezahlt hatte. Umgehend wird der Restbetrag erstattet. Auf den Kosten für die sonstigen zahnärztlichen Leistungen bleiben Elke K. und ihre Mutter sitzen.

Für die Praxis und damit die untergeordneten Gerichte ist die Rechtsprechung des BGH maß- geblich. Da der BGH die „Verwandtenklausel“ in ihrer Wirksamkeit bestätigt hat, sind Klagen in den anderen Instanzen so gut wie aussichtslos.

Die Überprüfung der „Verwandtenklausel“ durch den BGH erfolgte insbesondere nach dem AGB-Gesetz. Im Ergebnis stellt der BGH fest, dass die Klausel der Inhaltskontrolle nach § 8 AGBGesetz standhält. Eine Kontrolle nach dem AGB-Gesetz sei deshalb geboten, weil die „Verwandtenklausel“ eine Einschränkung des im § 1 MBKK 76 enthaltenen Hauptleistungsversprechens beinhaltet.

Ganz nebenbei hat der BGH eine wesentliche Frage geklärt. Es wurde nämlich bis zu diesem Zeitpunkt darüber gestritten, ob die Verwandtenklausel nur selbstliquidationberechtigte Ärzte oder auch nicht liquidationsberechtigte Ärzte betrifft.

Würde man alle (auch die angestellten) Ärzte in den Wirkungskreis der „Verwandtenklausel“ einbeziehen, käme es nicht mehr darauf an, ob im Einzelfall tatsächlich auf das Honorar verzichtet werden kann oder nicht. Verzichten müssten alle – egal, ob sie liquidationsberechtigt sind oder nicht. So hatte noch im Jahre 1976 das Landgericht Lüneburg die Auffassung vertreten, die Auslegung der „Verwandtenklausel“ des § 5 Abs. 1 g MBKK 76 solle keine Differenzierung nach der jeweiligen Liquidationsberechtigung ergeben (LG Lüneburg, Urteil vom 11.06.1976, Aktenzeichen 1 S 282/95).

Die Auslegung ist ein beliebtes Mittel der Juristen, und dies gerade im Bereich des AGB-Gesetzes. Es gelten für die Auslegung die allgemeinen Grundsätze dahingehend, dass bei nicht eindeutigem Wortlaut der Sinngehalt der AGB-Klausel (und eine solche ist nach der Auffassung des BGH die „Verwandtenklausel“) nach objektiven Maßstäben unter Beachtung ihres wirtschaftlichen Zwecks und der gewählten Ausdrucksweise zu ermitteln ist, losgelöst von der zufälligen Gestaltung des Einzelfalles und den individuellen Vorstellungen der Vertragsparteien.

Mit anderen Worten kommt es darauf an, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer die allgemeinen Bedingungen bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Zusammenhangs verstehen muss. Der BGH wörtlich:

„Allgemeine Versicherungsbedingungen sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss. Diese Auslegung ergibt, dass die Klausel nur dann eingreift, wenn die darin genannten nahen Angehörigen für die Behandlung selbst liquidationsberechtigt sind.„

Das ist eine klare Aussage und wird vom BGH wie folgt begründet: „Im Rahmen der grundsätzlich freien Arztwahl ist der Versicherungsnehmer auf niedergelassene Ärzte und Zahnärzte und auf Krankenhäuser verwiesen (§ 4 Abs. 2 Satz 1 und Abs. 4 MBKK 76), von denen er auch die Rechnung erhält. Das alles weiß insbesondere der von der beanstandeten Klausel betroffene durchschnittliche Versicherungsnehmer. Er wird deshalb nicht ernst- haft in Erwägung ziehen, dass der Leistungsausschluss auch dann eingreift, wenn er von einem nahen Angehörigen behandelt worden ist, der in einem abhängigen Beschäftigungsverhältnis zu einem Krankenhaus oder einem niedergelassenen Arzt steht und der selbst nicht liquidationsberechtigt ist.“

Die „Verwandtenklausel“ verkürzt die Leistung des Krankenversicherungsvertrages. Hierin könnte die Gefährdung des Vertragszwecks gesehen werden. Zweck eines Versicherungsvertrages ist es, die Kosten für notwendige Heilmaßnahmen nicht selbst übernehmen zu müssen. Dafür zahlt der Versicherungsnehmer seine Prämien. Werden die Kosten für seine medizinisch notwendigen Behandlungsmaßnahmen von der Versicherung nicht übernommen, steht dies in einem Missverhältnis zum Vertragszweck. Nach der Auffassung des BGH ist damit jedoch noch nicht eine solche Gefährdung des Vertragszwecks verbunden, dass ein Verstoß gegen die Regelung des § 8 Abs. 2 Nr. 2 AGB-Gesetz gegeben wäre. Eine solche würde er wohl nur dann in Betracht ziehen, wenn sämtliche behandelnde Ärzte in den Kreis der „Verwandten“ im Sinne der Klausel fallen würden:

„Der Versicherungsnehmer wird im Regelfall die Möglichkeit haben, sich in medizinisch gleichwertiger Weise von einem Arzt behandeln zu lassen, der nicht zu dem in der Klausel genannten Personenkreis gehört. Nach der Art der Erkrankung wird zudem in vielen Fällen von vorneherein nur eine Behandlung durch einen fremden Arzt in Frage kommen, weil der nahe Angehörige vom Fachgebiet her für die Behandlung nicht zuständig ist.„

Das Recht auf freie Arztwahl, § 4 Abs. 2 Satz 1 MBKK 76, ist ein wesentliches Merkmal der privaten Krankenversicherung (OLG München, VersR 1990, 614).

Dieses Recht auf freie Arztwahl ist eingeschränkt, wenn dem Patienten – soweit ihm an der Übernahme der Kosten der Behandlung durch seine Krankenversicherung gelegen ist – nahegelegt wird, einen Arzt außerhalb des betroffenen Verwandtenkreises zu wählen. Zu diesem Punkt macht der BGH keine Ausführungen. Es bleibt ungeklärt, warum keine Einschränkung der freien Arztwahl darin gesehen werden soll. Dass man sich von einem Verwandten aus persönlichen Gründen womöglich lieber behandeln lassen möchte als von einem Dritten liegt auf der Hand.

Obschon der BGH die Nachteile zu Lasten des Versicherungsnehmers eindeutig erkennt und auch zugibt, hält er einen Verstoß gegen die Gebote von Treu und Glauben für nicht gegeben.

Es ist aber so, dass für den Versicherungsnehmer im Versicherungsschutz eine Deckungslücke entsteht. Denn entweder ist der behandelnde Verwandte gezwungen, auf sein Honorar zu verzichten; oder der Versicherungsnehmer muss – trotz bestehender Krankenversicherung – aus eigener Tasche einen Ausgleich herbeischaffen. Der BGH sieht dieses Problem, hält es jedoch nicht für gravierend genug.

„Für den Kreis der betroffenen Versicherungsnehmer hat die Klausel zwar nachteilige Auswirkungen. Wenn nach zivilrechtlichen Grundsätzen ein Honoraranspruch gegeben ist und ernsthaft geltend gemacht wird, muss der Versicherungsnehmer die Rechnung des behandelnden Angehörigen aus eigenen Mitteln begleichen oder diesen zum Honorarverzicht bewegen. Auch Letzteres beeinträchtigt berechtigte Belange des Versicherungsnehmers. Er kann es als nicht anständig und das Verhältnis zum Angehörigen belastend empfinden, diesem anzusinnen, auf das Honorar für eine ordnungsgemäße Leistung zu verzichten.„

Früher war es Usus und selbstverständlich, dass Ärzte ihren Angehörigen – und sogar Angehörigen anderer Ärzte – die medizinischen Leistungen nicht in Rechnung gestellt haben. Im Laufe der Jahrzehnte ist diese Gewohnheit aufgeweicht. Es ist heute keine grundsätzliche, standesrechtliche Verpflichtung mehr, seine Leistungen nicht in Rechnung zu stellen. Selbst wenn es noch so wäre, würde es nichts an der schuldrechtlichen Zahlungsverpflichtung des Patienten gegenüber seinem Arzt – ob verwandt oder nicht – ändern. Auch hier sieht der BGH einen wunden Punkt, wischt ihn gleichsam jedoch mit einem Satz weg: „Im Übrigen mag die unentgeltliche Behandlung naher Angehöriger nicht mehr der Verkehrssitte entsprechen, unüblich ist sie aber auch nach den heutigen gesellschaftlichen Anschauungen grundsätzlich nicht.“

Schließlich hält der BGH auch einen Vergleich mit den gesetzlichen Krankenversicherungen – bei denen es eine „Verwandtenklausel“ oder Ähnliches nicht gibt – für nicht aussagekräftig: „Aus dem Umstand, dass es in der gesetzlichen Krankenversicherung einen entsprechenden Leistungsausschluss nicht gibt, lässt sich kein berechtigtes Interesse an einer Gleichstellung in der privaten Krankenversicherung herleiten. Die Privatversicherung ist nach ihren eigenen privatrechtlichen Regelungen und ihrem eigenen Vertragszweck zu beurteilen.“ Hier wird man dem BGH entgegen halten können, dass auch bei der gesetzlichen Krankenversicherung ebenso viele Argumente gegen eine „Verwandtenklausel“ sprechen würden.

Auch auf der Grundlage der Prämiengerechtigkeit lässt sich der BGH nicht umstimmen. Alle Versicherungsnehmer zahlen nach gleichen Grundsätzen Prämien. Es ist also nicht gerechtfertigt, die Versicherungsnehmer jeweils unterschiedlich zu behandeln, wenn sie die gleichen Leistungen in Anspruch nehmen.

Wenn zwei unterschiedliche Versicherungsnehmer mit der gleichen medizinischen Indikation zu demselben behandelnden Arzt gehen, der die gleiche medizinische Behandlung vornimmt, entsteht ein Ungleichgewicht, wenn die Krankenversicherung für die Kosten des einen Patienten aufkommt, für die Kosten des anderen Patienten nicht. Ob der behandelnde Arzt mit dem Patienten verwandt ist, hat insoweit keinen Einfluss auf die Indikation, auf den Zeit- und Arbeitsaufwand des Arztes und auf die dadurch anfallenden Kosten.

Während der BGH die Nachteile zu Lasten des Versicherungsnehmers nur äußerst verkürzt und abgeschwächt berücksichtigt, nimmt er sich nicht zurück, einen theoretischen Nachteil auf Seiten der Versicherungen zu bemühen. Gerne nehmen die Versicherer diese Argumentation des BGH auf. So wird wiederholt betont, der Versicherer müsse sich davor schützen, dass einem Abrechnungsbetrug bei der Behandlung von nahen Verwandten Tür und Tor geöffnet werden. Damit wird jede Behandlung eines in den Personenkreis der „Verwandtenklausel“ gehörenden Patienten zum potentiellen Betrug; zumindest scheint ein solcher ständig erwartet zu werden.

Dies unterstützt der BGH, indem er ausführt: „Andererseits verfolgt der Versicherer mit der Klausel berechtigte Interessen. Er vermeidet damit die erheblichen Schwierigkeiten, die mit einer Überprüfung der Ernsthaftigkeit der Honorarforderung in jedem Einzelfall verbunden wären. Insbesondere in Bagatellfällen, in denen eine unentgeltliche Behandlung naheliegend erscheint, wäre es mit einem unverhältnismäßigen Aufwand verbunden, jeweils zu ermitteln, ob die Rechnung als ausreichende Grundlage für eine ernsthafte Honorarforderung anzusehen ist oder ob nur die Tatsache der Versicherung zum Anlass genommen wird, eine unterhaltsrechtlich geschuldete oder üblicherweise kostenlose Behandlung in Rechnung zu stellen. Außerdem ist nicht zu verkennen, dass die Klausel einer möglicherweise unbewussten Neigung entgegenwirkt, eine Behandlung wegen der persönlichen Nähe der Angehörigen ohne wirkliche Notwendigkeit durchzuführen oder sie über das medizinisch notwendige Maß hinaus auszudehnen.“

Gerne übersieht der BGH, dass der Versicherer nicht gänzlich schutzlos ist. Es stehen hinreichende Möglichkeiten – außerhalb der „Verwandtenklausel“ – zur Verfügung, um einen etwaigen Betrug zu erkennen und auszuschalten. Dies hat auch die Rechtsprechung schon festgestellt (AG Bremen, VersR 1989, 1147).

Zunächst gilt, dass der Versicherer sich immer auf die Angaben des behandelnden Arztes verlassen muss, ob dieser nun mit seinem Patienten verwandt ist oder nicht. Für den mit den Patienten verwandten Arzt gelten dieselben Voraussetzungen wie für den nicht verwandten Arzt. Jeder Arzt muss die medizinische Notwendigkeit seiner Behandlung begründen und rechtfertigen. Insbesondere von Seiten der Krankenversicherungen wird heutzutage zunehmend die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung kritisch überprüft und hinterfragt.

Der Maßstab der medizinischen Notwendigkeit sollte ein ausreichendes Mittel sein, um die Kostentragungspflicht des Versicherers zu belegen. Dass bei der Frage nach der medizinischen Notwendigkeit regelmäßig ein weiteres Schlachtfeld mit den Versicherern eröffnet wird, soll hier nur am Rande bemerkt werden.

Für nur ganz wenige Ausnahmefälle berücksichtigt der BGH zum Schluss dennoch, dass es unangemessen sein kann, dem behandlungsbedürftigen Versicherungsnehmer unter Hinweis auf die „Verwandtenklausel“ die Übernahme der tarifmäßigen Kostentragung zu versagen: „Eine solche Beeinträchtigung der Interessen des Versicherungsnehmers ist bei der gebotenen und generalisierenden und typisierenden Betrachtungsweise hier nicht zu erkennen.

Das schließt nicht aus, dass sich der Versicherer in besonderen Fällen von Treu und Glauben nicht auf die Klausel berufen darf. Das kann etwa in Betracht kommen, wenn die Behandlung durch den nahen Angehörigen aus medizinischen Gründen geboten ist, weil dieser zu den wenigen Spezialisten gehört, die die in Frage kommende Behandlung überhaupt durchführen können, oder wenn es aus tatsächlichen Gründen nicht möglich oder unzumutbar ist, einen anderen Arzt aufzusuchen und der Umfang der Behandlung das Maß dessen deutlich übersteigt, was üblicherweise noch unentgeltlich geleistet wird. Eine solche auf den Einzelfall abstimmende Beurteilung gemäß § 242 BGB hat bei der Inhaltskontrolle nach § 9 AGB-Gesetz jedoch außer Betracht zu bleiben.“

Man kann diesen Absatz vielleicht so deuten, dass der BGH sich ein Hintertürchen offen hält. Es ist jedoch anzuzweifeln, dass in der Praxis hier ein Schlupfloch für den Einzelfall zu finden sein kann.

Susanna Zentai, RechtsanwältinWiener Platz 451065 Köln