CAD/CAM generierte Veneers

Patienten mit Zahnstellungs- oder Zahnformanomalien leiden häufig an ihrem Erscheinungsbild oder werden von ihrer Umgebung bewusst oder unbewusst darauf aufmerksam gemacht (Abb1). Daher stellt die Behandlung im unmittelbar sichtbaren Bereich nicht nur den Anspruch an eine Wiederherstellung oder Verbesserung der Funktion, sondern ist aus der persönlichen Sicht des Patienten eine Notwendigkeit [1]. Gerade diese Tatsache bedeutet für den Zahnarzt und Zahntechniker eine Herausforderung, bei der die Vorhersagbarkeit des Ergebnisses während des Behandlungsablaufes eine entscheidende Erleichterung darstellt.

Zur Behandlung von Zahnstellungs-, Zahnform- und Zahnhartsubstanzanomalien ist die Veneertechnik bei entsprechender Indikationsstellung neben kieferorthopädischen, chirurgischen und umfangreichen prothetischen Maßnahmen inzwischen fachlich anerkannt [2, 3, 4, 5].

Die Anwendung der Cerec 3D Software ermöglicht es, unter 3D Ansicht bei der virtuellen Konstruktion von Veneer-Restaurationen am Monitor das vorher mit dem Patienten bei der Einprobe begutachtete und bei Bedarf veränderte Wax-up zu übernehmen. Auf diese Weise ist eine schnelle und einfache Umsetzung der Wachsmodellation möglich.

Der 59-jährige männliche Patient stellte sich im studentischen Behandlungskurs mit Bitte um prothetische Rehabilitation des Unterkiefers vor. Während des ersten ausführlichen Anamnesegesprächs wurde deutlich, dass er zudem seit langem eine Behandlung der lückig stehenden und durch Schmelzhypoplasien gezeichneten mittleren und seitlichen Schneidezähne wünschte (Abb. 1). Nachdem er über den Behandlungsablauf und die bei einer Veneerversorgung minimalinvasive Präparation aufgeklärt worden war, stimmte der Patient der Versorgung mit Veneers zu. Alternative Behandlungsmethoden wie die Rehabilitation durch ausgedehnte Composite-Restaurationen beziehungsweise das für eine konventionelle Kronenversorgung notwendige zirkuläre Beschleifen der Zähne lehnte der Patient ab.

Nach der Farbbestimmung mit dem Farbring Vita 3 D Master Shade Guide (Farbe 2M2, Vita Zahnfabrik, Bad Säckingen) wurden Situationsabformungen des Ober- und Unterkiefers angefertigt und die möglichen Zahnform- und Zahnstellungsänderungen mit Wax-ups überprüft, ohne zunächst eine Präparation durchzuführen. Erst nachdem der Patient die Möglichkeiten und Grenzen, die mit ausschließlicher Anwendung der Veneertechnik erreicht werden konnten, erkannt hatte, wurden die Zähne durch labialen Abtrag minimalinvasiv präpariert. Die Präparationsränder wurden überwiegend in schmelzbegrenzten Bereichen angelegt, die Reduktion der Labialflächen betrug im Durchschnitt etwa 0,7 Millimeter. Waren durch die Präparation einige durch die Schmelzhypoplasie bedingte Verfärbungen nicht beseitigt, so wurden diese mit einer Diamantflamme schonend entfernt. Im Zervikalbereich der Präparation erfolgte vor der Abdrucknahme mit der Doppelmischtechnik (Silaplast®, Silasoft ®, Detax, Ettlingen) die Insertion von Retraktionsfäden. Die provisorische Versorgung gelang mit Protemp III Garant® (3M ESPE, Seefeld) mittels eines Vorabdrucks aus Silaplast®.

Auf dem Präparationsmodell (Abb. 2) wurden die vier Veneers in ihrer gewünschten Form aus Modellierwachs hergestellt, um sie hinsichtlich ihrer späteren Form mit dem Patienten in einerweiteren Sitzung abzustimmen (Abb. 3). Die virtuelle Konstruktion gestaltete sich für jedes Veneer ähnlich.

Als erstes wurde ein virtuelles 3D Modell der entsprechenden Veneerpräparation mit Hilfe der Cerec 3 Kamera erstellt (Abb. 4). Dabei waren die Wax-ups der übrigen Veneers auf ihren Präparationen aufgebracht. Die Oberflächen waren mit Scan`Spray (Dentaco, Hamburg) konditioniert worden, um eine einheitliche weiße Reflexionsschicht zu erhalten. Bis zu fünf optische Einzelaufnahmen aus verschieden Aufnahmepositionen (Version R 2000, Sirona Dental Systems, Bensheim), aus denen ein dreidimensionales virtuelles Präparationsmodell berechnet wird, ermöglichen eine umfangreiche Erfassung der Präparation und der umgebenden Strukturen (Abb. 4). Prinzipiell sind bereits auch mehr als fünf optische Einzelaufnahmen möglich, jedoch ist hier in praxi die Rechenzeit der limitierende Faktor.

Anschließend wurde das Wax-up des zu konstruierenden Veneers auf die Präparation aufgelegt, mit Scan`Spray konditioniert, und die Oberfläche des Wax-ups mit Hilfe von bis zu drei (Limit in praxi: fünf Aufnahmen) optischen Aufnahmen erfasst. Diese dreidimensionale Oberflächeninformation wird automatisch mit dem virtuellen Präparationsmodell verrechnet (Abb. 5), so dass die Form des Wax-ups vollständig für die virtuelle Konstruktion des Veneers verwendet werden kann. Dadurch wird die Konstruktion am Monitor erheblich vereinfacht und die Konstruktionszeit verkürzt.

Neben dem Markieren des Präparationsrandes (Abb. 4), das bei klar dargestellter Präparationsgrenze halbautomatisch geschieht, muss zur Definition der maximalen Ausdehnung der Restauration nur der Äquatorvorschlag modifiziert werden. Dabei bedient man sich der Form des überlagerten Wax-ups (Abb. 5). Dadurch kann die Äquatorlinie unter Berücksichtigung der Approximalkontakte dem überblendeten Wax-up angepasst werden.

Anschließend passt sich die so genannte Kopierlinie automatisch der Äquatorlinie an, so dass sie parallel in verkleinerter Form der Äquatorlinie folgt (Abb. 6). Die Kopierlinie legt fest, in welcher Ausdehnung das über die Präparation eingeblendete Wax-up für die virtuelle Konstruktion des Veneers übernommen werden soll. Es besteht zusätzlich die Möglichkeit der individuellen Anpassung der Kopierlinie.

Durch Ausblenden der Nachbarzähne und entsprechende Rotation im Raum können die Approximalflächen der virtuellen Restauration eingesehen werden. Zugleich kann durch das Einblenden von Farbkodierungen die Lage und die Stärke des Approximalkontaktes visualisiert werden (Abb. 7). Durch einfache Zeichenwerkzeuge lässt sich das Kontaktpunktareal verändern. Die gesamte Konstruktion kann abschließend auf ihre ausreichende Schichtstärke in der Schleifvorschau (Abb. 8) geprüft werden.

Während die erste konstruierte Restauration in der Schleifeinheit umgesetzt wird, kann parallel dazu die nächste Veneerrekonstruktion gestaltet werden. Für die mittleren Schneidezähne waren Veneerblöcke der Größe V 7 der Cerec® Vitablocs® Mark II erforderlich. Für die lateralen Schneidezähne forderte die Software die Blockgröße V 5 an. Als Blockfarbe wurde die 3D-Mastercolor Farbe 1M1 gewählt, da es sich grundsätzlich empfiehlt, bei geplanter zusätzlicher Individualisierung durch Malfarben eine hellere Blockfarbe zu wählen. Abbildung 9 zeigt die ausgeschliffenen Veneers und die entsprechenden Wax-ups. Die Passung der Veneers wurde am Präparationsmodell überprüft und die Anschnittzapfen mit einer Finierflamme entfernt. Unter Wasserkühlung erfolgte die Politur der Approximalflächen mit Sof-Lex® Pop-on-Disks (Kodierung schwarz und dunkelblau). Eine dezente Bemalung nach der Farbmaltabelle (für Farbe 2M2: 1/2 SP 27 tabac, 1/2 SP 23 curry, eine Pinselspitze SP 26 fumo 3) der Firma Vita Zahnfabrik (Bad Säckingen) mit den Vita Shading Pastes® (Malfarbenbrand bei 930 °C) rundete die Fertigstellung der Veneers ab.

In der nächsten Sitzung erfolgte die Einprobe hinsichtlich der Form und vor allem der Farbgebung (Abb. 10). Um eine optische Farbkopplung zu erreichen, wurden die Innenflächen der Veneers mit Glyceringel benetzt. Da der Patient sich mit Formund Farbgebung einverstanden erklärte, wurden die Veneers mit einem abschließenden Glanzbrand bei 950°C fertiggestellt. Die Insertion erfolgte unter Kofferdam und Anwendung der Säureätztechnik (Abb. 11), nachdem die Klebeflächen der Veneers sorgfältig auf Reste der Glasurmasse überprüft und mit Flusssäure und Silan konditioniert worden waren. Als Dentinadhäsiv kam Syntac® classic (Ivoclar-Vivadent, Ellwangen) zur Anwendung. Als Befestigungscomposite wurde im Inzisalbereich Tetric ceram® Farbe A2 und im Zervikalbereich Tetric ceram® Farbe A3 (Ivoclar-Vivadent, Ellwangen) verwendet.

Bereits vor dem Lichthärten (Elipar®Trilight, 3M ESPE, Seefeld) von vier Seiten für jeweils 60 Sekunden wurden insbesondere bukkal sämtliche Compositeüberschüsse unter Zuhilfenahme einer Lupenbrille (Keeler, Birmingham, UK, Vergrößerung 2,5x) entfernt. Nach Entfernen des Kofferdams wurden die Compositefugen vorsichtig mit Sof-Lex® Pop-on-Disks, Kodierung blau und hellblau, unter Wasserkühlung geglättet. Danach erfolgte eine Überprüfung der Restaurationen hinsichtlich Okklusion und Artikulation. Die Integrität der Klebefuge, die klinische Entzündungsfreiheit der marginalen Parodontien und natürlich die Zufriedenheit des Patienten wurden nach einer Woche nochmals kontrolliert (Abb. 12 und Abb.13).

Diese Falldarstellung beschreibt die Möglichkeiten des Einsatzes von CAD/CAM Technologie, um ein in der Form vorhersagbares ästhetisches Ergebnis zu erreichen. Durch die Option, die dreidimensionale Form eines Wax-ups in die computergesteuerte Konstruktion von vollkeramischen Restaurationen mit einfließen zu lassen, gelingt es, die von Patient und Behandler anhand des Wax-ups festgelegten Dimensionen 1:1 in der späteren Restauration umzusetzen. Die Verwendung von maschinell bearbeitbaren vollkeramischen Blöcken ermöglicht die Anwendung von industriell hergestellten und damit homogenen Keramiken. Zusätzlich erleichtert die Transluzenz der Blöcke die Farbanpassung an den natürlichen Zahn und bei Bedarf die Individualisierung der Keramikblöcke.

Dr. Sven ReichPoliklinik für Zahnärztliche ProthetikFriedrich-Alexander-UniversitätErlangen-NürnbergGlückstraße 1191054 ErlangenE-Mail:sven.reich@rzmail.uni-erlangen.de