Hürdenlauf zur ausreichenden antidepressiven Behandlung

Menschlich und finanziell gesehen ist der Krankheitszoll durch die gewöhnliche Depression (Major Depression nach internationaler Terminologie) unglaublich hoch. Wirksame Behandlungsverfahren wie bestimmte Psychotherapien oder Antidepressiva werden häufig nicht oder nur unzureichend eingesetzt. Oft wird die Depression eines Patienten übersehen, weil dieser gleichzeitig leichter fassbare somatische Symptome zeigt, so Prof. Dr. Dr. Frank Schneider von der Universität Düsseldorf. Er nannte einige Fakten:

• Die Erkrankung ist progredient und entwickelt sich – unbehandelt – von leichteren zu schweren Formen. Selbst bei ausreichender Therapie sind nach einem Jahr mehr als 30 Prozent der Patienten noch immer oder erneut depressiv.

• Die Suizidwahrscheinlichkeit schwerer, stationär behandelter Fälle liegt bei etwa 15 Prozent. Jahr für Jahr nehmen sich in Deutschland etwa 12 000 Menschen wegen dieser Krankheit das Leben. Die Wahrscheinlichkeit, durch depressiv bedingten Suizid zu sterben, ist in Deutschland also beträchtlich höher als die Wahrscheinlichkeit, Opfer eines tödlichen Verkehrsunfalls zu werden.

• 160 000 Krankenhausaufnahmen pro Jahr gehen auf die Indikation „schwere Depression“ zurück. Das verursacht Kosten von mehr als einer Milliarde Euro.

• Die Kosten von ambulanten Betreuungen der Patienten im Jahr werden mit durchschnittlich 3 850 Euro berechnet. Bei drei Millionen bekannten Patienten verursacht das bei konsequenter Behandlung Kosten von mehr als zehn Milliarden Euro.

• Jährlich gehen etwa elf Millionen Arbeitstage (Kosten bei mittlerem Arbeitslohn zirka 770 Millionen Euro) und 15 000 Frühberentungen auf das Konto von erkannten Depressionen.

• Die Dunkelziffer ist erheblich: Allein in der durchschnittlichen Allgemeinpraxis, in der die gewöhnliche Patientenkarriere beginnt, werden mehr als die Hälfte der Depressionen übersehen und die Patienten gegen Leiden „behandelt“, die eigentlich nicht die Ursache, sondern nur die Folgeerscheinung sind.

• Patienten, die im akuten Schub in Allgemeinkrankenhäuser eingewiesen werden, haben in hohem Prozentsatz keine rechtzeitige und ausreichend dosierte medikamentöse Therapie zu erwarten und erhalten häufig nicht das nach den Leitlinien vorgesehene Psychotherapieverfahren.

• Der Zugang zu den verträglichen und auf Wirksamkeit geprüften pflanzlichen Johanniskraut-Präparaten (Warenzeichen Jarsin 300, Neuroplant 1x1 und Laif 900) wird durch das GMG bereits im laufenden Jahr erschwert, was nochmals eine Verschlechterung der Versorgung erwarten lässt.

Hypericum ist ein effektiver Wiederaufnahmehemmer von Noradrenalin und Serotonin im neuronalen Spalt (Abbildung 1). Es hat damit den gleichen Wirkmechanismus wie die modernen Antidepressiva vom Typ der selektiven Serotonin Wiederaufnahmehemmer SSRI – ohne jedoch im gleichen Ausmaß durch Nebenwirkungen zu belasten. Bei leichten und mittelschweren Formen der Major Depression sind pflanzliche und synthetische Antidepressiva gleich wirksam. Das ist in mehreren prospektiven Studien gezeigt worden. Die Wirkung der oben genannten Hypericum-Extrakte ist auch im Vergleich zu Plazebo immer wieder dokumentiert worden.

Dennoch wird der sichere Zugang der Patienten zu diesen Mitteln durch zwei Mechanismen zunehmend behindert:

1.Die apothekenpflichtigen Hypericum-Arzneimittel sind vom Namen (Johanniskraut-Präparate) leicht mit traditionellen Kräuter-Zubereitungen zu verwechseln, die in Drogerie- oder Supermärkten angeboten werden. Ein Patient, der aus Gründen der Kostenreduktion eine erfolgreiche Behandlung mit einem Medikament durch Kauf eines Kräuterpräparates fortführt, muss mit einem Absturz der antidepressiven Wirkung rechnen: Als Arzneimittel sind diese Präparate ungeeignet, wie eine vergleichende Untersuchung am Lehrstuhl für Pharmazeutische Chemie der Universität Frankfurt/M. ergab (Abbildung 2). Das Problem dabei: Aus Opportunitätsgründen hat es der Gesetzgeber versäumt, Phytotherapeutika durch klare Kennzeichnung von traditionellen Kräuterzubereitungen und Nahrungsergänzungsmitteln unterscheidbar zu machen.

2.Das GMG führte ab 1. Januar 2004 zur Herausnahme aller nicht verschreibungspflichtigen Medikamente aus der Kassenerstattung. Ausnahmen sollen bis zum 1. 4. 2004 festgelegt werden. Nun sind praktisch alle Phytotherapeutika wegen ihrer guten Verträglichkeit nicht verschreibungspflichtig. Sie fallen also, falls die durch sie behandelbare Erkrankung nicht als „schwerwiegend“ und damit Ausnahmen begründend definiert wird, aus der Kassenerstattung heraus. Im ersten Quartal 2004 gibt es wegen fehlender Ausnahmelisten eine Übergangsregelung. Durch diese bleibt die Verschreibung von bislang kassengängigen Medikamenten weiterhin möglich. Danach wird dies nur die Medikamente, die für Ausnahme-Indikationen zugelassen sind, betreffen. Im Falle einer Verschreibung auf Kassenrezept wird dann vom Arzt eine besondere Dokumentation verlangt. – Diese Regelung birgt zwei Gefahren: Wenn die Patienten Hypericum auf Privatrezept verordnet bekommen und es damit selbst zahlen müssen, könnten sie statt der wirksamen Apothekenpräparate auch billige Kräuterzubereitungen aus dem Supermarkt erwerben. Damit fielen sie aus einer wirksamen Therapie heraus. Die zweite Gefahr besteht darin, dass gegen den ausdrücklich geäußerten Willen des zuständigen Ministeriums Ärzte Phytotherapeutika durch noch kassengängige Synthetika substituieren könnten. Diese Mittel sind zwar gleich wirksam, sollten aber wegen ihrer schlechteren Verträglichkeit und ihres höheren Preises für schwere Formen der Depression reserviert werden.

Auch auf dem Gebiet der Depression wird die medikamentöse Versorgung nicht besser. Der aufgeklärte Patient wäre hier gefragt, sich um seine Rechte und Chancen selbst zu kümmern. Doch bei depressiven Patienten fehlt oft der Antrieb dazu. Daher sind dann die gesunden Angehörigen mit Rat und Tat gefordert, mit für eine optimierte Therapie zu sorgen.

Und noch eine Empfehlung: Treten bei einem Angehörigen die Leitsymptome der Depression (Niedergeschlagenheit, Schlafstörungen, Freud- und Antriebslosigkeit) auf, so ist in jedem Fall der Besuch eines Facharztes für Psychiatrie oder Psychotherapie zu raten. In der Allgemeinpraxis wird nach Erkenntnissen des Kompetenznetzes Depression, das unter Federführung von Prof. Mathias Berger an der Universität Freiburg i. Br. tätig ist, zu viel Zeit vertan.

Auskunft zum Kompetenznetz gibt Dr. Dr. Martin Härter, ein Mitarbeiter von Prof. Berger viaMartin.Haerter@psyallg.ukl.uni-freiburg. de. Auch der Autor ist gerne bereit, weitere Informationen zu geben:keil@urban-vogel.de. ■

Till Uwe Keil