Auf der Autobahn nachts um halb eins

Zwei Tage die Praxis schließen und sich Tag und Nacht durch Scheine wühlen, Befunde und erbrachte Leistungen übertragen, Scheine nummerieren, banderolieren … – für 80 Prozent der Zahnärzte ist das passee. Sie sind umgestiegen von Papier auf elektronische Datenverarbeitung (EDV) und rechnen per Diskette ab.

Rund 20 Prozent hängen noch an der Papierform, teils, weil sie sich mit der EDV wenig anfreunden können, teils weil sie den authentischen „Schein“ schlicht für unentbehrlich halten, wie Dr. Frank Schaefer, Zahnarzt in Erfurt. Dennoch wird er ab diesem Quartal für die Kieferchirurgie erstmalig kein Papier mehr bei seiner Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV) einreichen und mit ihm 270 weitere Kollegen in Thüringen. Denn auch ihre KZV hat jetzt auf papierlose Abrechnung umgestellt, um den Vorgaben des Gesundheitsmodernisierungsgesetz zu entsprechen. Weitere politisch inszenierte Projekte stehen an: Die EDV-mäßige Ausgliederung des Zahnersatzes (ZE) aus den Kassenleistungen 2005 wird nach dem Schleudertraining mit der Kassenmaut (der so genannten Praxisgebühr) zu Beginn dieses Jahres wohl glimpflich ablaufen, vergleichbar mit Updates des BEMA, so einige Anbieter. Die elektronische Gesundheitskarte verursacht dagegen auch bezüglich der technischen Umsetzung Bauchschmerzen. Wenn sie kommt, wird wohl jeder Zahnarzt modernste EDV anwenden müssen – es sei denn, es gäbe dann eine entsprechende Abwärtskompatibilität. Ein guter Grund, einen Fahrplan für die nahe Zukunft zu wählen. Dabei spielt sowohl die Spannbreite der Leistungen als Zahnarzt als auch das eigene Interesse an EDV eine wichtige Rolle. Denn nicht jedem passt jedes Vehikel gleich gut für die Fahrt über die Datenautobahn. Wer sich bisher nicht für EDV erwärmen mochte, will vielleicht nur die Stammdaten seiner Patienten erfassen, elektronisch so einfach wie möglich abrechnen und Einweisung so wie bei Bedarf Hilfe vor Ort. Oder er nutzt die Chance, sich die Schranke zur digitalen Welt zu öffnen, mit weiter gereiften Angeboten.

Super oder Diesel – womit soll die Kiste laufen? Windows-Fans schwören auf Flexibilität und Komfort dieses Betriebssystems und schätzen seine führende Position auf dem Markt. Eine Alternative unter den Anbietern ist zum Beispiel das in der Dentalbranche erst spät eingeführte und deshalb noch wenig angebotene Linux, ein dynamisches Betriebssystem. Seine Besonderheit: Es wird seit rund 20 Jahren von ungezählten klugen Köpfen im Netz kostenfrei ständig weiterentwickelt. Mit DOS kann man zwar abrechnen, allerdings keine Daten aus bildgebenden Geräten, wie beim digitalem Röntgen, bearbeiten, erklärt Rechtsanwalt Dr. Manfred Brüning, Geschäftsführer des Verbands Deutscher Arztpraxis-Softwarehersteller. Bei Linux fallen nur für das jeweilige Programm Lizenzkosten an, während Windows durch die Lizensierung je Betriebssystem und Arbeitsplatz teuer werden kann, ganz nach der jeweiligen EDV-Rahmenarchitektur.

Bleibt man beim Bild des Vehikels, beginnen die Differenzen bereits bei der Entscheidung für das Chassis: Will der Zahnarzt ein Modell der S-Klasse, einen sparsamen Kleinwagen oder einen Exoten, bei dem er im Zweifelsfalle selbst Hand anlegen muss? Oder bleibt er bei dem altgedienten Handkarren und gibt ihm einen Minimotor? Einige Software-Häuser geben an, die EDV könne nur mit der von ihnen benannten Hardware reibungslos laufen.

„Unsinn!“ halten Tüftler wie Lutz Hergesell unter den Mitbewerbern dagegen: „Ein zeitgemäßer Rechner vom Discounter tut’s genauso und der kostet weit weniger!“

Gerade solche Koppel-Vorgaben zu entsprechenden Preisen hätten ihn als Zahnarzt vor rund zehn Jahren dazu gebracht, sich sein Programm, das heute auch Kollegen nutzen, selber zu schreiben. Diesen Weg sind bereits andere Zahnärzte gegangen. Sie brachten damit besondere Wünsche der Zahnärzte an die Praxis-EDV voran, als sich vor fünf, sechs Jahren auf dem Markt eine zunehmende Konzentration erfolgreicher Programme in einer Hand abzeichnete. Vor- und Nachteile einzelner Programme und Anbieter lassen sich dennoch nicht über einen Kamm scheren.

Einige Zahnärzte – besonders jene, die bereits im Studium mit Rechnern arbeiteten – verzichten bereits seit Jahren ganz auf die papierene Kartei, halten diese gar für „so überholt wie den Tretbohrer in den Fünfzigern“. Kurz: Sie haben bereits „ihr“ Vehikel gefunden, mit dem sie in und außerhalb der Praxis über die Datenautobahn düsen. Andere tüftelten und schrieben wie Hergesell, bis sie ihre individuelle Version in- und auswendig kannten und ihr voll vertrauten.

Manche, in EDV durchaus versierte Zahnärzte, wollen die Papp-Karte nicht völlig missen, weil die EDV ihnen zu wenig ausgereift erscheint, weil das Passepartout für ihre möglichen Anwendungsgebiete noch zu viel kostet oder gar nicht angeboten wird, oder aber wie der Erfurter Zahnarzt Schaefer aus forensischen Gründen: „Bei mir unterschreibt ja jeder Patient seinen ‘Krankenschein’, damit ich belegen kann, dass ich korrekt abrechne. Ohne Papier geht das nicht mehr!“ Zumindest nicht simultan mit der Abrechnung, die er bisher allerdings bereits mit einem selbst geschriebenen Programm erstellte. Um dieses schnellstens zu aktualisieren, forderte er bei der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) das entsprechende BEMA-Prüfmodul und das Sendemodul an und arbeitet sie jetzt ein.

Lokale Anbieter mit einem kleinen Kundenstamm können offenbar schnell und dezidiert Änderungen per Update anbieten, bundesweite dagegen langsamer, beobachtete eine Münchner Zahnarztehefrau, die für zwei Praxen die EDV betreut, Anfang des Jahres: „Wir bekamen für unser sonst sehr komfortables Programm zwar die Änderungen zur Praxisgebühr sehr zeitnah, aber sie waren so eben nicht umsetzbar, die Hotlines ständig besetzt.“ Das berühmte kleine Körnchen Sand steckte im Getriebe. „Bei einem hiesigen Anbieter, mit dessen Programm ich für eine andere Praxis arbeite, klappte das prima. Da merkte man, dass die vielen Regelungen durchprobiert worden waren. Aber sein Programm ist eben schwieriger zu bedienen als unseres.“ Das war halt die Praxisgebühr und damit Schnee von gestern! Der elektronische Schnee von morgen heißt Zahnersatz/Festzuschüsse, und bei deren Umsetzung kann der User ab kommendem Jahr ins Schleudern kommen. Das bleibt eben das Problem auf der Datenautobahn: Nicht jeden bequemen Automatik-Wagen kann man abschleppen, wenn er mal liegen bleibt. Und auch nicht jedes Vehikel hat die – später vielleicht einmal dringend benötigte – Anhängerkupplung, sprich Schnittstelle zum Beispiel für bildverarbeitende Elektronik.

Die Einsatzbereiche für Praxis-EDV sind breit gefächert, Korrespondenz, Privatliquidation und Kassen-Abrechnung sowie Heilund Kostenpläne zählen mittlerweile zu den Standards, die jedoch nur von einigen Software-Anbietern mit Schnittstellen für weitere Programme, etwa für intraorale Kameras oder für dreidimensionale Simulation für die Beratung und Behandlung, zum Beispiel bei der Implantologie, ausgestattet werden. So arbeitet ein Fachzahnarzt für Parodontologie, der sich bewusst für die Luxusversion eines großen Anbieters entschied, mit drei von einander getrennten Programmen, weil letzterer noch keine Einbindung in das Standard-System geboten hat. „Ich kann die Systeme nur nebeneinander laufen lassen, aber die Daten nicht von dem einen in das andere übernehmen“, bedauert er das Manko, denn „gerade bei der Patientenberatung ist das unangenehm.“

Ein Wechsel der Software will überlegt sein, weil eventuell nicht alle Daten ins neue System übernommen werden können, die Einarbeitung, die Anschaffung – und die Ungewissheit ob der besseren Zukunft. Viele Zahnärzte wünschen sich hier „eine Art Warentest”. Grunddaten bietet die KZBV auf ihrer Homepage unter „Service” mit „EDVtransparent” an. Ob Anfang, Mitte 2006 oder später: Wenn die elektronische Gesundheitskarte (eGK) kommt, wird sich einiges ändern – müssen! Zahnarzt Dr. Joachim Müller aus Alsdorf mutmaßt: „Man muss online arbeiten, denn die bisher meist isolierte Praxis-EDV muss zum Austausch von Daten ja direkt mit der jeweiligen externen Datenbank verbunden werden!“ Schreck lass nach, schießt es da dem an das Arztgeheimnis gewöhnten Zahnarzt sofort durch den Kopf, sieht er doch seine sensiblen Patienten- und Praxisdaten den Hackern und Viren auf einem silbernen Tablett serviert.

„Es stimmt, dass die eGK am Empfangstresen eingesetzt werden soll. Wie das jedoch im Einzelnen gehandhabt werden soll, steht noch in den Sternen“, kommentiert Dr. Günther E. Buchholz, als KZBV-Vorstandsmitglied für den Bereich Telematik zuständig, die diffuse Planung des Bundesministeriums für Gesundheit: „Das ist im Endeffekt noch nicht geklärt. Falls die zurzeit diskutierte Pflicht-Applikation zur Überprüfung des aktuellen Versicherungsstatus kommt, muss das online erfolgen. Die Programme müssen so gestrickt sein, dass sie auch gegebenenfalls den Versichertenstatus auf der Karte aktualisieren, etwa bei der Zuzahlung.“ Sprich: Wird das Einlesen der Daten von der Versichertenkarte in die Praxis-EDV erst dann möglich, wenn just bei diesem Lesevorgang schon in einer externen Datenbank – per ISDN oder DSL – online abgefragt wurde, ob das gespeicherte Versicherungsverhältnis unverändert besteht, so würde der Zahnarzt in der Tat seinen Praxiscomputer ans Netz schicken. Buchholz rät den Kollegen, bis dahin entweder die Praxis-EDV vom Internet abgekoppelt arbeiten zu lassen und einen gesonderten Rechner für die Arbeit im und mit dem Internet zu nutzen. Oder zumindest „Firewall“, „Intranet“ oder ähnliche Sicherheitsvorkehrungen einzusetzen, sofern das genutzte Programm keinen vergleichbaren Schutz biete. Der Bundesdatenschutzbeauftragte habe sich bislang übrigens nicht dazu geäußert, ob diese Schritte für die Zahnarztpraxis ausreichten.

„Wenig bekannt in Sachen Datenschutz ist ein Gesetz, das vor wenigen Wochen, am 23. Mai 2004, in Kraft trat“, berichtet Jürgen Menge, Geschäftsführer von Thinking Systems: „Das Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) gilt für niedergelassene Zahnärzte als „nicht-öffentliche Stellen“ und regelt jeden Schritt der Datenverarbeitung: Erheben, Speichern, Ändern, Übermitteln, Zugreifen. Arbeiten mehr als fünf Mitarbeiter überwiegend mit Patientendaten, schreibt das BDSG einen Datenschutzbeauftragten für die Praxis vor. Dieser habe, so Menge, auch jene Programme zu kontrollieren, mit denen sensible Patientendaten bearbeitet werden. Diese Auflage betreffe besonders Gemeinschaftspraxen, die sich die EDV teilen.

Mit Zahnärzte Online Deutschland, kurz ZOD, hat die KZBV mit dem Freien Verband Deutscher Zahnärzte die Voraussetzung für den Aufbau einer „sicheren, elektronischen Informations- und Kommunikationsplattform für die gesamte Zahnärzteschaft“ im Internet geschaffen. ZOD bietet neben einer sicheren technischen Infrastruktur für die Datenübertragung – dank differenzierter Zugriffsrechte, die ausschließlich die zahnärztlichen Standesorganisationen vergeben – auch ein exklusives inhaltliches Forum für Kollegen. Sichere Verschlüsselungstechniken ermöglichen, so die KZBV, Daten gefahrlos via Internet zu transportieren: „Neben dem sicheren Versand von E-Mails sowie der Archivierung und Übermittlung von Dateien durch Verschlüsselung und Elektronische Signatur“, die auch die Online-Abrechnung ermöglichen, eröffnet ZOD „durch sichere Authentisierung jedes einzelnen Teilnehmers weitere Anwendungsfelder“, wie Zugriff auf standespolitische Informationen und Einsicht in Honorar-Konten. Die verlässliche Identifizierung der Kommunikationspartner und der Schutz der übertragenen Daten werden durch die Verwendung von Chipkarten gewährleistet, diese wiederum sind durch persönliche Identitätsnummern (PIN) geschützt.

Die Sicherheit von ZOD basiert auf einer Sicherheitsinfrastruktur, bei der jeder Teilnehmer private und öffentliche digitale Schlüssel erhält. Mit diesen kann er zu versendende Daten verschlüsseln, unterschreiben und empfangene Daten entschlüsseln, die Unterschrift sowie bei vertraulichen Anfragen die Anfragenden prüfen. Die Schlüssel sind einmalig und „unauslesbar“ auf den einzelnen Chipkarten gespeichert. Um die Sicherheitstechnologie zu nutzen, braucht der Zahnarzt Lesegerät und Software. Firmen die im Rahmen von ZOD Produkte anbieten wollen, müssen von der KZBV zugelassen sein. Im Zulassungsverfahren prüft die KZBV „jedes Produkt auf Funktionalität, Interoperabilität und die Einhaltung der vorgeschriebenen Sicherheitslinien“. Die DGN-Service-GmbH, eine Tochter der Deutschen Ärzte- und Apothekerbank (Apo-Bank), hat sich als erster Anbieter für ZOD qualifiziert. Der Vorsitzende des Datenschutzkontrollausschusses der Vertreterversammlung der KZBV, Dr. Manfred Kinner, hat sein OK gegeben: „Mit ZOD hat die Zahnärzteschaft eine ausreichend sichere Kommunikationsplattform definiert, die nach diesen Vorgaben von der Industrie nun aufgebaut werden kann. Obgleich der Datenschützer immer noch potentielle Gefahren beim Datenaustausch per Internet sieht, ist dies ein gangbarer Weg, um unter Zahnärzten Daten, wie Röntgenbilder, auszutauschen oder etwa die Abrechnung an die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen oder an private Verrechnungsstellen zu transferieren.” ZOD bietet eine fein ausgefeilte Sicherheitstechnologie für den Transport von Daten. Kinner relativiert allerdings die Sicherheitsgarantie angesichts der zahlreichen „Unmöglich“-keiten, mit denen einzelne Hacker & Co. die Computerbranche allein in den letzten Monaten auf Trab hielten und warnt: „ZOD sorgt nur für den sicheren Transport der Daten. Die Sicherheit der Daten auf dem lokalen PC muss durch andere Maßnahmen gewährleistet werden – vor allem durch die konsequente Trennung des Kommunikationsrechners von der Praxis-EDV.“ Immerhin, so betont Kinner, sei die Plattform sei so konzipiert, dass der Zahnarzt hierüber auch Verwaltungs- und finanztechnische Arbeiten online erledigen kann, etwa Praxisbedarf bestellen, Privatrechnungen abgeben, Fachportale besuchen oder Geld überweisen.

„Eine eigene Plattform, das ist ein Medium, das wir Zahnärzte brauchen und nutzen müssen, damit wir zusammenwachsen“, formuliert Dr. Mellinger aus Niedersachsen, deutlich. Gerade für Spezialgebiete kann er sich jedenfalls das Internet als weltweiten Informationspool nicht mehr wegdenken. Für ihn ist es das Medium, um mit wenig Aufwand zum Beispiel eine Life-Op-Übertragung der Deutschen Gesellschaft für Implantologie zu verfolgen, sei es Sonntags oder nachts um halb eins.

Ähnlich schwärmt auch sein Kollege Dr. Henry Schneider von den Vorteilen der Online-Videos, über die sich in Skandinavien jeweils 300 bis 400 Teilnehmer weiterbilden. Und nur dort wurde in Europa das Internet als Datenautobahn von noch mehr Zahnärzten frequentiert (95 Prozent zum Beispiel in Dänemark, 90 in Schweden) als in Deutschland (80 Prozent), stellte die europäische Vereinigung der Dentalhändler ADDE im Survey 2003 fest.

Wie der Blick auf andere Bereiche zeigt, wird der Ex- und Import sensibler Daten bereits vielerorts praktiziert, etwa bei Banken. Finanztransaktionen werden zunehmend online abgewickelt, stellten jedenfalls zwölf der 15 Privatärztlichen Verrechnungsstellen (PVS) und die Apo-Bank in einer Umfrage fest und bemühten sich um technische Neuerungen, die die vertrauliche Kommunikation gewährleisten (sollen). Die Apo-Bank bietet über die mit den PVS gegründete „medisign-GmbH“ elektronische Transaktionsnummern (TAN) an: Der Nutzer gibt seine persönliche Identitätsnummer (PIN) ein und auf seiner Chipkarte wird nach einem geheimen Algorithmus die aktuelle TAN für den Datentransfer, also für die Kontobewegung errechnet; parallel dazu arbeitet die Software der Bank denselben Prozess durch. Dieses Verfahren entlaste den Anwender, er müsse seine – bislang auf Papier gedruckten – TANs nicht länger „verwalten“ oder geheimhalten, loben die Anbieter. Auch der Transfer zur PVS sei mit der „medisign-Karte“ sicherer geworden: Ehe der Arzt Rechnungen dorthin schickt, verschlüsselt er diese mit der Karte, signiert noch und ab geht die Post – online natürlich! Drei Verschlüsselungspaare entsprechen dem aktuellen Sicherheitsstandard. Der Eingang der Daten werde dem Arzt sofort bestätigt, der aktuelle Stand der einzelnen Rechnungen bleibe für den Arzt einsehbar. Arbeite die Praxis bereits Internetfähig, sei die Installation via CD-ROM mit wenigen Mausklicks möglich, so Uwe Meyer-Vogelgesang, Geschäftsführer von medisign, Düsseldorf. Die Firma hat ebenfalls die ZOD-Zulassung beantragt, so dass nach entsprechender Produktprüfung und -zulassung durch die KZBV die Vorteile der jetzigen medisign-Anwendungen mit denen von ZOD verknüpft werden können. Meyer-Vogelgesang betont: „Die Anwender haben jetzt die Chance, schon mit der Karte zu arbeiten. Und irgendwann empfindet man das Verschlüsseln und Signieren ebenso selbstverständlich wie das Gurtanlegen im Auto!“