Revision einer Wurzelkanalbehandlung

Wie jeder medizinische Eingriff ist eine Wurzelkanalbehandlung mit einer zwar hohen, aber doch begrenzten Erfolgssicherheit assoziiert. Die wesentlichen Merkmale eines Therapieerfolges sind klinische und röntgenologische Symptomfreiheit. Aufgrund der Komplexität des endodontischen Hohlraumsystems, der möglichen bakteriellen, qualitativ und quantitativ unterschiedlich ausgeprägten Kontamination des Endodontes und der Limitationen der zur Verfügung stehenden Instrumente, Medikamente und Behandlungstechniken, aber auch aufgrund von Therapiefehlern, kann die initiale Wurzelkanalbehandlung eines Zahnes jedoch erfolglos sein. Dies führt unter Umständen zu einem Fehlschlag der Behandlung oder zu neuen klinischen und/ oder röntgenologischen Symptomen.

Ziele der Revision

Erhaltung oder Wiederherstellung der Integrität der Periapikalregion und/oder Beseitigung oder Prävention klinischer Symptome durch erneute Aufbereitung und dauerhaft bakteriendichten Verschluss des endodontischen Systems durch die Wurzelkanalfüllung und die koronale Restauration.

Ursachen endodontischer Misserfolge/ postendodontischer Erkrankungen

Zu den wichtigsten Ursachen endodontischer Misserfolge/posttherapeutischer Erkrankungen gehören [1, 2, 3, 4]:

• Persistenz von Mikroorganismen nach der Initialbehandlung

• Unbehandelte Wurzelkanäle beziehungsweise Wurzelkanalabschnitte

• Undichte koronale Restauration beziehungsweise koronales „Mikro-Leakage“ mit Neuzutritt von Mikroorganismen und/oder Substrat

• Fremdkörperreaktionen

• Extraradikuläre Infektionen.

Eine exakte Diagnose der Ursache eines Misserfolges soll vor der Entscheidung zu einer Revision vorgenommen werden, ist aber nicht in allen Fällen möglich. Nicht-endodontische Ursachen einer periradikulären pathologischen Veränderung sollen zuvor ausgeschlossen werden.

Indikationen zur Revision einer Wurzelkanalbehandlung

• Wurzelkanalbehandelte Zähne mit röntgenologischen Symptomen einer persistierenden oder neu entstandenen, endodontisch bedingten Parodontitis apicalis

• Wurzelkanalbehandelte Zähne mit klinischen Symptomen einer endodontisch bedingten Parodontitis apicalis

• Wurzelkanalbehandelte Zähne mit röntgenologisch oder klinisch insuffizienter Wurzelkanalfüllung (wie mangelhafte Homogenität der Füllung, nicht behandelte Wurzelkanäle, nicht gefüllte Areale des endodontischen Systems, fragwürdiges und nicht mehr indiziertes Füllmaterial und mehr) ohne klinische oder röntgenologische Anzeichen einer Parodontitis apicalis.

• Wurzelkanalfüllungen mit Exposition zum Mundhöhlenmilieu

• Wurzelkanalbehandelte Zähne mit progressiv verlaufenden, externen entzündlichen Resorptionen

Kontraindikationen zur Revision

• Nicht-endodontische Ursache der Erkrankung

• Fragliche Erhaltungswürdigkeit des Zahnes

• Verbesserung des Ausgangszustandes und Beseitigung der möglichen Ursache nicht zu erwarten [5, 6, 7].

Orthograde Revision und/oder chirurgische Revision?

Ein Verzicht auf eine orthograde Revision und die Entscheidung für einen rein apikalchirurgischen Eingriff ist nur dann sinnvoll, wenn auf orthogradem Wege ein ausreichender Zugang in das endodontische System oder eine Verbesserung des Zustandes auf orthogradem Wege nicht möglich/ wahrscheinlich erscheint.

Bei röntgenologisch unzureichender Qualität der Wurzelkanalfüllung muss auch bei apikalchirurgischer Revision eine vorherige Revision der Wurzelkanalbehandlung erfolgen. Bei rein apikalchirurgischen Revisionen ist ein bakteriendichter intrakanalärer retrograder Verschluss des Wurzelkanals anzustreben (Abb. 1).

Techniken und Prinzipien der Revision

• Sorgfältige Aufklärung des Patienten über Möglichkeiten, Probleme, Zeitaufwand, Kosten und eingeschränkte Erfolgswahrscheinlichkeit der Revision sowie über mögliche Alternativen

• Präparation einer ausreichenden Zugangskavität (mit oder ohne Opferung der Restauration)

• Vollständige Entfernung des Wurzelkanalfüllmaterials mit adäquaten Mitteln und Techniken

• Möglichst vollständige Präparation der Wurzelkanäle und intensive Desinfektion des endodontischen Systems (vorzugsweise mit Natriumhypochlorit und Chlorhexidin)

• Unter Umständen Applikation einer medikamentösen Einlage

• Bakteriendichter Verschluss des Wurzelkanalsystems mit biokompatiblen, volumenbeständigen Füllmaterialien [7, 8].

Probleme der Revision

Als Zweit- oder Folgeeingriff ist eine endodontische Revision mit einer erhöhten Inzidenz intra- und/oder postoperativer Probleme behaftet [7, 8, 9, 10, 11]. Hierzu gehören:

• Perforation

• Instrumentenfraktur

• Überpressen von Füllmaterial

• Nichtentfernbarkeit des Füllmaterials

• Nichterreichen eines adäquaten apikalen Endpunktes der Aufbereitung und Füllung

• Postoperative Beschwerden

• Ausbleibende Heilung oder Neuentwicklung einer Parodontitis apicalis

Erfolgsquote von Revisionen

Die Erfolgsquote rein orthograder Revisionen endodontischer Behandlungen wird in der Literatur mit etwa 60 bis 80 Prozent angegeben [1, 12, 13]. Die Patienten sollten vor der Revision auf die eingeschränkte Erfolgsaussicht des Eingriffs hingewiesen werden.

M. Hülsmann und R. Weigerfür den Beirat Endodontie der DGZ e.V.(D. Heidemann, M. Hülsmann,A. Petschelt, W.H.M. Raab,E. Schäfer, R. Weiger)