Bürstenbiopsie zur Mundkrebsfrüherkennung\r

Das orale Plattenepithelkarzinom gehört weltweit zu den zehn häufigsten Tumoren des Menschen, wobei es im Mund über neun Zehntel aller Malignome ausmacht. Die Inzidenz liegt in der Bundesrepublik Deutschland bei drei bis fünf Prozent, wobei jährlich 3 000 Männer sowie 1 000 Frauen erkranken [Schön 1995]. Trotz Einführung neuer chirurgischer, strahlensowie chemotherapeutischer Therapiemethoden ist es bisher nicht gelungen, die Fünfjahresüberlebensrate deutlich zu verbessern. Auch weiterhin sterben innerhalb dieses Beobachtungszeitraumes die Hälfte aller erkrankten Patienten. Kurative Behandlungsmöglichkeiten bestehen vor allem im frühen Stadium dieser Erkrankung. Da somit die Tumorgröße ein wichtiger prognostischer Faktor ist, muss neben einer Intensivierung der Aufklärung des Patienten über die Ätiologie des Plattenepithelkarzinoms des Mundraumes die Früherkennung dieses Tumors in der zahnärztlichen Praxis verbessert werden. So ist es die vordringliche Aufgabe, vor allem die des Zahnarztes, hier die entscheidende Aufgabe in der Frühdiagnostik der Malignome der Mundhöhle zu übernehmen, um somit bei entsprechend frühzeitiger Erkennung und Behandlung die Prognose des Patienten bis hin zur Heilung deutlich zu verbessern.

Nur durch eine frühzeitige und rasche Abklärung unklarer Mundschleimhautveränderungen wird es möglich sein, die immer noch hohe Morbidität und Mortalität des oralen Plattenepithelkarzinoms zu senken. Probeexzisionen sind als Methode für die Früherkennung des oralen Plattenepithelkarzinoms wegen ihrer invasiven Vorgehensweise in der zahnärztlichen Praxis nur bedingt geeignet. Seit 1997 wird in der Leipziger Klinik ein interdisziplinär entwickeltes nicht invasives Verfahren angewendet, das ohne großen technischen und zeitlichen Aufwand dem niedergelassenen Zahnarzt ermöglicht, eine Dignitätsabklärung von unklaren Mundschleimhautbefunden zu erreichen (Abbildungen 1 bis 4).

Die Grundlage unserer Technik stellt die Exfoliativzytologie dar. Bei diesem Verfahren werden abgeschilferte Zellen oder Zellverbände des Gesamtepithels mittels einer Abstrichbürste gewonnen, auf einen Glasobjektträger übertragen und sofort mit einem speziellen Fixationsspray fixiert. Der Entnahmevorgang sollte mindestens pro Läsion vier Mal wiederholt werden, damit eine ausreichende Anzahl repräsentativer Epithelzellen zur zytopathologischen Untersuchung gelangt [Remmerbach et al. 2001].

Die alkoholfixierten und getrockneten Präparate werden dazu nach Papanicolaou gefärbt und anschließend von einem erfahrenen Zytopathologen untersucht (Abbildung 5 bis 7). Die Präparate werden gemäß den allgemein akzeptierten diagnostischen Kriterien [Bibbo et al. 1983; Koss et al. 1992] ausgewertet.

Folgende Kategorien von extragenitalen zytologischen Diagnosen kommen dabei zur Anwendung [Böcking et al. 1999]:

a)bösartige Zellen nicht nachweisbar (sicher negativ) für unauffällige, reaktive oder entzündliche Zellbilder,

b)bösartige Zellen nicht sicher auszuschließen (zweifelhaft) in Fällen mit abnormen Zellveränderungen (zum Beispiel mit leichten oder mäßigen Dysplasien),

c)bösartige Zellen wahrscheinlich (mit dringendem Verdacht) bei nur wenigen atypischen Zellen oder bei nicht sicheren Malignitätskriterien atypischer Zellen (schwere Dysplasie) oder

d)bösartige Zellen nachweisbar (sicher positiv) bei Vorliegen eindeutig maligner Zellen.

Des Weiteren erfolgt die Diagnosestellung im Klartext, wie „Das Zellbild entspricht einem Plattenepithelkarzinom (ICD-O-M 8070/3)“. Der Gebrauch einer einheitlichen Nomenklatur für die orale Zytologie sollte dazu beitragen, Missverständnisse zwischen Pathologen, Zytologen und dem Zahnarzt zu vermeiden, welche zu fehlerhaften Therapien führen können [Böcking 2001].

Im Mund können präkanzeröse Dysplasien zum Beispiel in Form von Leukoplakien, Erythro-(leuko-)plakien auftreten. Hierbei handelt es sich um histobeziehungsweise zytologische Veränderungen, die zwar eine Abweichung von der Norm darstellen, aber nicht beweisend sind für Krebs. Bei diesem „diagnostischen Notfall“ reicht die zytologische Diagnostik nicht aus, um eine therapiebedürftige schwere Epitheldysplasie (prospektiv maligne Veränderung) beziehungsweise ein Carcinoma in situ von einer nur kontrollbedürftigen leichten Dysplasie abzugrenzen. In der gynäkologischen Diagnostik hat sich die DNA-Aneuploidie als sicherer Marker für Neoplasie bewährt, der es ermöglicht, die Diagnose einer schweren Dysplasie (im Sinne einer obligaten Präkanzerose), eines Carcinoma in situ sowie invasiver Plattenepithelkarzinome zu objektivieren und reproduzierbar zu stellen. Der DNA-Zytometrie kommt daher in der gynäkologischen Zytologie nicht nur die Funktion der Dignitätsabklärung von Dysplasien, sondern auch die der Qualitätskontrolle zu [Ngyuen et al. 2004].

Die Indikation für eine diagnostische DNABildzytometrie stellt eine Dignitätsabklärung aller Dysplasien der Plattenepithelien dar (das heißt zweifelhafte oder dringend verdächtige zytologische Befunde) [Remmerbach et al. 2001]. Auch anderweitig abnorme Plattenepithelien, deren Dignität nicht sicher beurteilt werden kann, eignen sich zur DNA-zytometrischen Abklärung [Abdel-Salam 1988; Bjelkenkrantz, 1983].

Die meisten Tumoren, auch gutartige, zeigen von den übrigen Körperzellen abweichende numerische und/oder strukturelle Chromosomenaberrationen, welche nicht in normalen oder reaktiv veränderten Zellen vorkommen [Sandberg 1990]. In allen bisher untersuchten in situ- und invasiven oralen Plattenepithelkarzinomen fanden sich derartige chromosomale Aneuploidien. Dem Nachweis chromosomaler Aneuploidie kommt damit die Funktion eines Markers für neoplastische Transformationen der Zelle zu.

Für die Routine-Tumordiagnostik sind zytogenetische Untersuchungen aber zu aufwändig. Alternativ bietet sich an, den Nettoeffekt der chromosomalen Aberrationen auf den DNA-Gehalt der Zellkerne als diagnostischen Marker zu nutzen. DNA-Aneuploidie ist das quantitative zytometrische Äquivalent chromosomaler Aneuploidie. In Plattenepithelien ist DNA-Aneuploidie nur in malignen Zellen nachgewiesen worden [Hillemann 1964; Sandritter et al. 1961; Wright et al. 1994]. Die Nichtnachweisbarkeit von DNA-Aneuploidie schließt Malignität aber nicht aus, da wenige Tumoren so geringe Aberrationen zeigen, dass sie keinen DNA-zytometrisch nachweisbaren Effekt haben. Diese Befunde stellen die Grundlage für die Hypothese dar, dass diejenigen plattenepithelialen Dysplasien obligate Präkanzerosen darstellen, welche DNA-Aneuploidie aufweisen.

Zur DNA-Bildzytometrie eignen sich vorgefärbte Ausstriche von Mundschleimhautabstrichen. Eine Verwendung von Gewebeschnitten zur DNA-Messung ist wegen nicht zu kontrollierender schnittbedingter Artefakte für diagnostische Aussagen nicht statthaft [Giroud et al. 1998].

Eine quantitative Färbung der Zellkern-DNA nach R. Feulgen und Rossenbeck [1924] mit Pararosanilin (violett) oder Thionin (blau) ist obligat. Diese sollte mit einem speziellen Färbeautomaten über Nacht erfolgen. Nach Feulgen (um-)gefärbte Präparate können anschließend zurückgefärbt werden, so dass sie wieder konventionell mikroskopisch beurteilbar sind.

Die Messung der integrierten optischen Dichte der Zellkerne erfolgt interaktiv am Monitor eines mit einem konventionellen Mikroskop gekoppelten, PC-basierten Bildanalysesystems. Das Mikroskop ist mit einer TV-Kamera samt passendem Interferenzfilter ausgestattet (Abbildung 8).

Innerhalb der relevanten atypischen Zellpopulation werden, sofern vorhanden, mindestens 300 Zellkerne nach Zufallskriterien gemessen. Eine Ausnahme bildet das gezielte Suchen nach einzelnen Zellen mit einem pathognomonisch erhöhten DNAGehalt größer als 9c (1c entspricht der DNA-Menge eines einfachen Chromosomensatzes). Die Messung erfolgt automatisch nach Anklicken relevanter Zellkerne mit einer Maus auf dem Monitor.

Als Referenzzellen werden zirka 30 im selben Präparat befindliche, morphologisch unauffällige diploide Zellen (zum Beispiel normale Intermediärzellen oder Lymphozyten) gemessen.

Für die vom Hersteller zu garantierende und vom Nutzer regelmäßig zu kontrollierende Präzision des Messsystems sind von der European Society for Analytical Cellular Pathology (ESACP) detaillierte Testmessungen und obligate Richtwerte vorgeschlagen worden, die einzuhalten sind [Giroud et al. 1998].

Die Befundung der DNA-Histogramme zu diagnostischen Zwecken erfolgt qualitativ in die Kategorien DNA-diploid, DNA-polyploid und DNA-aneuploid, gemäß den im Textkasten aufgeführten und in der Grafik illustrierten Kriterien (Abbildung 9). Ein polyploides DNA-Histogramm spricht für das Vorliegen eines Humanen Papillomvirus-Infektes [Evans et al. 1983]. Es kann Anlass für eine weitere Abklärung durch eine HPV-Typisierung sein [Syrjänen et al. 1983; Remmerbach et al. 2004a; Remmerbach et al. 2004b].

Einer Literaturübersicht von Kaugars et al. [1998] ist zu entnehmen, dass die durchschnittliche Sensitivität der zytologischen Untersuchung 87,3 Prozent betrug, wobei mehr als 1 300 Fälle aus 18 Untersuchungen in diese Studie einflossen. Die Spezifität lag bei dieser Literaturstudie im Durchschnitt bei 99,1 Prozent, wobei hier die Schwankung zwischen 77,7 Prozent und 99,6 Prozent in mehr als 16 240 Fällen aus sieben Untersuchungen zu entnehmen war. Zu berücksichtigen ist, dass fast in allen ausgewerteten Studien mit einem heute obsoleten Watteträger statt einer Kunststoffbürste gearbeitet wurde.

Die Arbeitsgruppe Remmerbach/Böcking hatte bereits 1999 die ersten Ergebnisse zur Treffsicherheit der Bürstenbiopsie einschließlich der statischen DNA-Zytometrie vorgestellt [Remmerbach et al. 1999]. Eine aktuelle Studie bestätigt die Ergebnisse [Remmerbach et al. 2004c]: Die routinemäßige zytologische Begutachtung von 304 Fällen mit insgesamt 1 328 Präparaten gewonnen an 205 Patienten erzielte eine Sensitivität von 91,3 Prozent und eine Spezifität von 95,1 Prozent. Nachfolgende DNA-Messungen aller Präparate erreichten eine Sensitivität von 95,5 Prozent und eine Spezifität von 100 Prozent. Durch die kombinierte Auswertung der Zytologie und der DNA-Bildzytometrie konnte eine Steigerung der diagnostischen Treffsicherheit erreicht werden; die Sensitivität betrug dann 97,8 Prozent bei einer Spezifität von 100 Prozent. Der positive Vorhersagewert lag bei 100 Prozent und der negative Vorhersagewert erreichte 98,1 Prozent. Die Arbeitsgruppe Becker und Maraki [2004] erzielte in ihrer ebenfalls prospektiv angelegten Studie eine Sensitivität von 96 Prozent einschließlich DNA-Zytometrie.

Der Nachweis von DNA-Aneuploidie in Dysplasien des Plattenepithels qualifiziert diese als obligat präkanzerös beziehungsweise prospektiv maligne. Eine DNA-aneuploide Dysplasie, gleich welchen Grades, stellt somit eine Indikation zur chirurgischen Entfernung des Herdes mit histologischer Nachuntersuchung dar.

Der DNA-Zytometrie kommt daher sowohl in der gynäkologischen als auch oralen Zytologie nicht nur die Funktion der Dignitätsabklärung von Dysplasien, sondern auch der Qualitätskontrolle tumorzellpositiver Diagnosen zu [Bibbo et al. 1983; Bollmann et Böcking 1996; Nenning et al. 1995; Nenning et al. 1997; Richartz et al. 1996; Sprenger et al. 1974; Walsh et al. 1995]. Daher empfehlen wir auch bei der zytologischen Begutachtung der oralen Bürstenbiopsien bei allen nicht sicher tumorzell-negativen Befunden die strikte Anwendung der objektivier- und reproduzierbaren DNA-Bildzytometrie. Alternativ kommt auch die Quantifizierung der argyrophilen Nucleolus-organisierenden Regionen (AgNOR-Analyse) zur Klärung zweifelhafter beziehungsweise zur Bestätigung tumorzellpositiver Befunde in Frage [Remmerbach et al. 2003].

Die so genannte „brush-biospsy“ mit dem OralCDx-Gerät der Firma CDx Laboratories (Suffern, NY, USA) basierend auf einer TV-Bildanalyse ist nicht mit der hier dargestellten DNA-Zytometrie zu verwechseln, es handelt sich hier lediglich um einen Laborautomaten zum Vorsortieren (Screening) von zytologischen Präparaten. Das Verfahren verhilft jedoch nicht zu einer endgültigen Diagnose in Bezug auf die Anwesenheit oder Abwesenheit von Malignität, wie es die hier vorgestellte Methode ermöglicht. Dagegen stellt die DNA-Bild-Zytometrie ein gebührenordnungsmäßig anerkanntes, preiswertes, adjuvantes, weitestgehend untersucherunabhängiges und prospektives Verfahren zur Verbesserung der Treffsicherheit der zytopathologischen Diagnostik dar [Remmerbach et al. 2003], das sich zudem mit der histologischen Beurteilung messen und unnötige Probeexzisionen vermeiden kann.

Der Zahnarzt hat im Rahmen des neuen BEMA die Möglichkeit, bei dem klinischen Vorliegen einer Leukoplakie, eines oralen Lichen oder einer Erythroplakie einmal jährlich einen Abstrich zur Mundkrebsfrüherkennung vorzunehmen. Die diagnostische Zytologie ist vom Pathologen laut Ziffer 4952, die DNA-Zytometrie einschließlich Zytologie laut Ziffer 4965 des EBM abrechenbar.

Für die Überweisung an den Pathologen genügt in der Regel ein ausgefüllter Rezeptvordruck mit Angaben zur (Verdachts-)Diagnose, Lokalisation und der gewünschten Untersuchungen.

Die Gesamtkosten für die zytologische Untersuchung (10,22 Euro) samt DNAZytometrie (in etwa fünf Prozent aller Fälle notwendig) von derzeit etwa 70,22 Euro (gemäß EBM) für die Dignitätsabklärung sind denjenigen gegenüberzustellen, welche durch unnötige histologische Abklärungen oder übersehene Frühformen von Mundkrebs entstehen würden.

Wie bei jeder Anwendung einer neuen Technik muss man auch die Bürstenbiopsie erst erlernen. Trotz einfacher Handhabung können für den Ungeübten bei der Entnahme einige Schwierigkeiten in den verschieden Regionen der Mundhöhle auftreten. Unter Berücksichtigung der nicht unerheblichen Folgen einer insuffizienten Abstrichentnahme für den Patienten ist die individuelle Schulung den Zahnärzten dringend zu empfehlen.

Da die Anwendung der Bürstenbiopsie bisher nur an drei Universitätskliniken (Leipzig, Frankfurt/M und Düsseldorf) in der studentischen Ausbildung der Zahnärzte gelehrt wird, besteht hier dringender Nachholbedarf, die Anwendung in die entsprechenden Curricula aufzunehmen beziehungsweise in die praktischen Kurse zu integrieren.

Die Landeszahnärztekammern bieten bisher ebenfalls keine entsprechenden Kurse für die niedergelassenen Kollegen an.

Die orale nicht invasive Bürstenbiopsie ist als Untersuchungstechnik zur Überwachung von Leukoplakien, Erythroplakien oder Lichen sowie zur Früherkennung oraler Plattenepithelkarzinome angezeigt. Damit ist eine treffsichere Dignitätsabklärung unklarer Veränderungen der Mundschleimhaut in jeder zahnärztlichen Praxis möglich. Die Entnahmetechnik stellt eine einfache, vom Behandler schnell durchzuführende und den Patienten nicht belastende Methode zur Mundkrebsfrüherkennung dar.

(Erläuterungen zum neuen BEMA, Ziffer 05)

Korrespondenzadresse:Dr. Torsten W. RemmerbachKlinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- undPlastische GesichtschirurgieUniversitätsklinikum LeipzigNürnberger Straße 57, 04103 LeipzigE-Mail:torsten.remmerbachq@medizin.uni-leipzig.de

Prof. Dr. Alfred BöckingInstitut für Cytopathologie, MedizinischeEinrichtungen der Heinrich-Heine-Universität DüsseldorfMoorenstraße 5, 40225 Düsseldorf

Prof. Dr. Jürgen BeckerKlinik für zahnärztliche Chirurgie u.Aufnahme, Medizinische Einrichtungen derHeinrich-Heine-Universität DüsseldorfMoorenstraße 5, 40225 Düsseldorf