Das kleine gewisse Etwas zur Remineralisation

In den letzten Jahren wurden auch in Deutschland große Erfolge der Kariesprophylaxe präsentiert. Ähnlich wie in anderen Ländern, zum Beispiel der Schweiz oder Skandinavien, wurden als Ursachen eine regelmäßige Fluoridanwendung bei gruppenprophylaktischen Maßnahmen in Kindergärten und Schulen sowie die Fissurenversiegelung und weitere Maßnahmen der Individualprophylaxe, wie die Intensivierung der Mundhygiene, aufgeführt. Neben diesen Erfolgen sieht man in der Praxis jedoch auch regelmäßig Beispiele, bei denen die Fluoride und die persönliche Mundhygiene allein nicht in der Lage sind, die Karies in Fissuren und Approximalflächen [McDonald und Sheiham, 1992; Kalsbeek et al., 1996 und 1998] zu stoppen oder gar eine Remineralisation von Schmelzläsionen herbeizuführen. So stellt sich die Frage nach den Möglichkeiten, mit denen man bei Patienten mit hohem Kariesrisiko und aktiver Karies das Fortschreiten der Karies stoppen oder sogar eine „Heilung“ sprich Remineralisation herbeiführen kann.

An Milchzähnen werden heute vor allem die Fissuren und auch die Approximalflächen kariös. Die seltenen Fälle von massiver frühkindlicher Karies verlangen eine umfassende Sanierung und Betreuung. Bei den bleibenden Zähnen sind bis ins Alter von etwa zwölf bis 15 Jahren vor allem die Fissuren und Grübchen der Molaren betroffen, ehe danach die Kariesprävalenz an den Approximalflächen rasch zunimmt.

Der Rückgang der Karies ist in Deutschland unter anderem auf die Reichweite der Gruppenprophylaxe zurückzuführen. Sehr unterschiedlich wurde in verschiedenen Regionen dabei allerdings die Fluoridanwendung praktiziert. Gerade bei Kindern mit hohem Kariesaufkommen sowohl im Kindergartenwie auch Schulalter, ist die normale Gruppenprophylaxe allein kein ausreichend effektives Instrument, um die Karieszunahme zu verhindern. Eine Intensivierung der Fluoridierungsmaßnahmen sowie der Instruktion und Motivation zur Mundhygiene war wenig effizient bei Heranwachsenden mit hohem Kariesrisiko [Källestal 2005]. Zusätzlich scheinen Verbesserungen der Ernährungsgewohnheiten und Fissurenversiegelungen, sowie Reduktion weiterer Kariesrisikofaktoren auch bei den Eltern von kleinen Kindern notwendig zu sein, um das Kariesrisiko der Kinder [Mattila et al., 2005; Nicolau et al., 2005] zu reduzieren. Fluoride sind bei täglicher Applikation wohl in der Lage Glattflächenkaries zu verhindern [Duggal et al., 2001], jedoch lässt ihre Effektivität an Plaqueretentionsstellen [Zaura et al., 2005], zum Beispiel in Fissuren und Approximalflächen, deutlich nach.

Die Karies ist bekanntlich eine multifaktorielle Erkrankung, deren einzige Ursache aber kariogene Bakterien sind. Diese Bakterien müssen im Sinne einer kausalen Therapie entfernt und kontrolliert werden. Die Patienten müssen die Plaqueentfernung täglich praktizieren (oral self care). Professionell ist diese Entfernung des Biofilms ein wichtiger Teil der professionellen Zahnreinigung (PZR) und führt zu einer unspezifischen Reduktion aller Bakterien [Goodson et al., 2004]. Pharmakologisch können alle Bakterien im Mund durch unspezifisch wirksame antibakterielle Spüllösungen oder Gele reduziert werden. Als effektivste Wirkkomponente hat sich hier Chlorhexidindiglukonat bewährt. Fluoride in Zahnpasten, bei den in Kosmetika üblichen Konzentrationen von < 1 500 ppm Fluorid, haben nur einen geringen antibakteriellen Effekt. Therapeutisch können Bakterien auf dem Zahn, zum Teil auch in kariös verändertem Dentin, durch die Applikation von Ozon (HealOzone) oder Sauerstoff (photo activated disinfection: PAD) abgetötet werden.

Ein Dauererfolg der Kariesprophylaxe wäre eine Verhinderung der Progression der Karies. Dies ist nur möglich, wenn die kariogenen Bakterien langfristig so stark reduziert bleiben, dass keine Demineralisation mehr auftritt, oder anders ausgedrückt, die Bakterien und weitere Kariesrisikofaktoren so stark reduziert bleiben, dass die Remineralisation die Demineralisation überwiegt.

Der Zustand der kariösen Zahnflächen muss durch eine wiederholte Diagnose in der Nachsorge (Recall) kontrolliert werden (Karies-Monitoring). Erschwert wird dies durch die meist rein qualitative Kariesdiagnose (Karies ja – nein). Erst eine Differenzierung der Diagnose in: Dentinkaries, Schmelzkaries ohne Kavitätenbildung und gesund ermöglichen es, die Wirkung der Prophylaxe zu kontrollieren und die Prophylaxemaßnahmen zu steuern.

Die Heilung der Karies im Sinne einer Remineralisation bei der Schmelzkaries oder der Inaktivierung bei der Wurzelkaries wird durch Fluoride begünstigt. Im Speichel sind alle Mineralien enthalten, die für die Remineralisation des Zahnes notwendig sind. Allerdings ist deren Konzentration zu gering, als dass die Remineralisation eine zuverlässige Therapieoption darstellen würde.

Es gibt bisher kein Prophylaxemittel, das zuverlässig in der Lage ist, die De-Remineralisations-Balance positiv zu beeinflussen. Von den Fluoriden ist bekannt, dass sie unter optimalen Voraussetzungen in der Mundhöhle das Fortschreiten von Schmelzkaries verlangsamen oder stoppen. Leider können die notwendige Plaquefreiheit und Fluoridkonzentration nicht von allen Patienten langfristig erreicht werden. Nach Meinung vieler Wissenschaftler ist es oft nicht möglich die nötigen Mineralien zur Remineralisation an den Läsionen in ausreichender Menge bereitzustellen.

Von Milchprodukten ist seit Jahren bekannt, dass sie in der Lage sind, den pH-Abfall am Zahn zu reduzieren, so dass eine Demineralisation meist verhindert werden kann [Reynolds und Storey, 1979]. Dieser Effekt der Milch wird verursacht durch den Proteinund Phosphat-Gehalt und ist auf die Verbesserung der Pufferkapazität, die Abnahme der Demineralisation und die Begünstigung der Remineralisation zurückzuführen.

In Tierversuchen wurde nachgewiesen, dass Ratten bei Milchzugabe zur Nahrung signifikant weniger Karieszuwachs (p< 0,001) zeigten als bei Wasser (Abb.1) [Reynolds und Johnson, 1981]. Ein vor Karies schützender Effekt war ebenfalls bei Käse feststellbar, der die kariösen Läsionen auf weniger als ein Drittel von kariogener Nahrung reduzierte (Abb.2) [Harper et al., 1986]. Wurden Zucker, Schokolade oder Karamell der Rattennahrung beigegeben, so zeigte sich, dass die Milchprodukte auch in dieser Zubereitungsform noch eine vor Karies schützende Wirkung aufwiesen [Reynolds und Black, 1987]. Die Zugabe von Kasein zur Schokolade hatte ebenfalls eine signifikant geringere Karieszunahme (p < 0,001) als bei normaler Schokolade an Glattflächen und Fissuren [Reynolds und Black, 1987]. Ebenfalls an Ratten wurde erstmals der Karies reduzierende Effekt von Kasein-Phosphopeptiden mit einem additiven Effekt von Fluorid nachgewiesen [Reynolds et al., 1995].

Um beim Menschen diese Tierversuche belegen zu können, wurden In-situ-Modelle [Featherstone und Zero, 1992] entwickelt, welche diese am Tier beobachteten Ergebnisse am Menschen bestätigten. Mikroradiographisch wurde die Fähigkeit von Kasein-Phosphopeptid (CPP) untersucht, remineralisierte Schmelzbereiche vor weiterer Demineralisation zu schützen (Abb.3). Der Kontrollkaugummi ohne CPP-ACP zeigte nach acht Stunden Säureeinwirkung nur noch ein Viertel und nach 16 Stunden nur noch ein Zehntel der ursprünglichen Remineralisation – also Schutzwirkung [Iijima et al., 2004]. Die remineralisierende Wirkung von CPP-ACP wurde in Kaugummis mit unterschiedlichen Mengen CPP-ACP festgestellt. Einprozentiges CPP-ACP bewirkte prozentual das vierfache Ausmaß an Remineralisation (Abb.4) gegenüber der Kontrolle, dreiprozentiges CPP-ACP sogar das fünffache [Reynolds et al., 1999].

Vor zwei Jahren wurde in Australien ein neues Mundhygieneprodukt getestet und auf den Markt gebracht, das Milchbestandteile in einer Kombination enthält, die es möglich machen, das De-Remineralisations-Gleichgewicht über die Freisetzung von Ionen positiv zu beeinflussen. Die Wirkstoffkomponente des Produktes GC Tooth Mousse besteht aus Kaseinphosphopeptiden (CPP), einem in der Milch vorkommenden Molekül, welches Verbindungen mit Kalzium und Phosphaten eingeht und in der Lage ist, amorphes Kalziumphosphat (ACP) zu stabilisieren. Im Mund werden bei einem pH-Abfall in der Plaque Kalzium- und PhosphatIonen aus CPP freigesetzt. Dadurch wird ein übersättigter Zustand an Mineralien hergestellt, der zuerst die Demineralisation reduziert und außerdem die Remineralisation steigert. Grundlegende Arbeiten über die Wirkung des CPP-ACP-Komplexes im Tooth Mousse wurden von Prof. Eric Reynolds, Melbourne, durchgeführt, der den Nachweis für das antikariogene und remineralisierende Potential des Komplexes in vitro, am Versuchstier sowie am Menschen erbracht hat. Von klinisch großer Bedeutung ist die Remineralisation von demineralisiertem Schmelz, da bei effektiver Prophylaxe ein Fortschreiten der Karies und eine Kavitation verhindert werden. In einer Doppelblindstudie mit im Mund getragenen Schmelzstücken wurde von Shen et al. [2001] eine dosisabhängige Remineralisation durch CPP-ACP-Komplex festgestellt, die im Versuch bis zu 152 Prozent größer war als beim Kaugummi ohne CPP-ACPKomplex. Das Ausmaß der Remineralisation wurde von der Kaugummibasis, entweder mit Sorbitol oder Xylitol, nicht beeinflusst und war auch unabhängig von der Menge und Gewicht des Kaugummis.

In einem weiteren Experiment wurde die Säureresistenz von remineralisiertem Schmelz untersucht. Die vorher im Mund getragenen Schmelzplättchen wurden für acht beziehungsweise 16 Stunden der Säureeinwirkung ausgesetzt. Dabei war nach CPP-ACP-Komplex initiierter Remineralisation die Entkalkung um mehr als die Hälfte geringer als bei nicht CPP-ACP-Komplex behandelten Schmelzplättchen (Abb.3). Außerdem war der remineralisierte Schmelz allgemein widerstandsfähiger gegen Entkalkung als nativer Schmelz [Iijima et al., 2004]. In einem weiteren In-situ-Experiment wurde die Fähigkeit des CPP-ACP-Komplexes gemessen, sich in supragingivaler Plaque anzureichern und Schmelz zu remineralisieren. Wurde der CPP-ACP-Komplex in Mundspüllösungen verabreicht, so führte nur die CPP-ACP-Komplex enthaltende Spüllösung zu einem höheren Kalzium- und inorganischen Phosphatniveau in der Plaque. Die Kaseinphosphopeptid-Komplexe wurden immunologisch an der Oberfläche von Bakterienzellen sowie in der interzellulären Matrix des oralen Biofilms nachgewiesen [Reynolds et al., 2003].

Dass diese Wirkung nicht auf den Kaugummi als Vehikel für den CPP-ACP-Komplex beschränkt ist, konnten Cai et al. [2003] mittels Spüllösungen feststellen, die ebenfalls zu einer bis zu 176 Prozent höheren Remineralisation führten als Kontrollen ohne CPP-ACP-Komplex. In Versuchen mit Kaugummi wurde beim CPP-ACP-Komplex-Kaugummi die stärkste Remineralisation gemessen, unabhängig von der Kaufrequenz oder Dauer. Kaseinphosphopeptid-Komplexe wurden in der Plaque noch drei Stunden nach dem Kaugummikauen nachgewiesen. Reynolds et al. [2003] folgerten daraus, dass der CPP-ACP-Komplex besser geeignet ist Schmelzläsionen zu remineralisieren als andere Kalziumverbindungen.

Weiter wurde untersucht, welchen Effekt die Beimischung des CPP-ACP-Komplex zu Glasionomerzementen (GIZ) hat. Neben der Erhöhung der Verbundfestigkeit um 33 Prozent und der Druckfestigkeit um 23 Prozent war auch die Abgabe von Mineralien wie Kalzium, Phosphaten und Fluoridionen bei neutralem und saurem pH erhöht. Dieser GIZ war darüber hinaus in der Lage, das der Füllung benachbarte Dentin besser gegen Demineralisation zu schützen als normaler GIZ [Mazzaoui et al., 2003].

Erste klinische Studien an Patienten mit schwerer Xerostomie zeigten positive Ergebnisse bezüglich der Kariesprophylaxe [Hay und Thomson, 2002] und der Mundbefeuchtung [Hay und Morton, 2003].

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass CPP-ACP-Komplex durch die Remineralisation einer Schmelzkaries ein sehr effektives Mittel ist, um aktive Kariesprophylaxe beim Patienten zu betreiben. CPP-ACP bindet sich gut an Plaque, wodurch die Kalziumfreisetzung (Demineralisation) aus dem Zahn bei pH-Abfall stark reduziert wird. Diese CPP-ACP-Anreicherung auf der Zahnoberfläche dient bei der folgenden Remineralisationsphase als Kalzium-Reservoir und führt dabei zu einer schnellen Einlagerung von Mineralien in kariöse Läsionen. Aber Tooth Mousse verringert nicht nur eine Kariesentstehung, sondern bewirkt auch eine deutliche Reduktion von Überempfindlichkeiten. Durch den Verschluss der Dentintubuli mittels Mineralisation der Tubuliöffnungen lässt die Überempfindlichkeit rasch nach. Die Remineralisation der Läsionen ist dosisabhängig und wird durch Fluoride gesteigert.

Von dieser Schutzwirkung profitieren heute nicht mehr nur Kinder, weil aufgrund der Erhaltung eigener Zähne auch Erwachsene und Senioren lebenslangen Schutz für ihre Zähne benötigen.

Wenn bei jungen wie älteren Patienten Prophylaxemaßnahmen indiziert sind, so vor allem bei hohem Kariesrisiko oder aktiver Karies. Dann müssen vor allem die verursachenden Faktoren reduziert und präventive Faktoren verstärkt werden.

Praktisch bedeutet das:

1. Reduktion des Karies verursachenden Biofilms

• Entfernung des oralen Biofilms durch professionelle Zahnreinigungen in der Praxis

• unterstützende antibakterielle Therapie mittels Spüllösungen

• Mundhygieneinstruktion

Ist eine aktive Karies vorhanden oder besteht allgemein ein hohes Kariesrisiko, sollte in der Praxis der Biofilm mit allen Mitteln reduziert werden. Sowohl nach der PZR wie auch nach antibakterieller Therapie ist aber bekannt, dass etwa sechs Wochen später die Zusammensetzung des Biofilms wieder den Ausgangswert erreicht hat, unter der Voraussetzung, dass der Patient keine wesentlich bessere Mundhygiene betreibt wie vorher. Der Biofilm muss also bei der Individualprophylaxe mit allen mechanischen und pharmakologischen Mitteln unter Kontrolle gehalten werden, um Demineralisationen zu verhindern. Eine Remineralisation ist unter diesen Voraussetzungen nur dann möglich wenn ausreichend Ionen im Speichel die chemische Balance in Richtung Remineralisation verschieben. Fluorid katalysiert diesen Effekt. Die zur Remineralisation notwendigen Mineralien sind im Speichel vorhanden, häufig aber nicht in einer Konzentration, die ausreicht Läsionen rasch zu remineralisieren, weshalb man mit Mineralien enthaltenden Prophylaxe-Pasten effizienter arbeitet. Daneben müssen dem Patienten seine persönliche Verantwortung erklärt und seine Möglichkeiten der Biofilmentfernung durch Mundhygienemaßnahmen gezeigt werden.

2. Diagnose von Schmelzläsionen und Kavitäten an allen Zahnflächen

• Diagnose zur Therapieplanung

• Karies-Monitoring: Diagnose zur Kontrolle der Prophylaxe Nach gründlicher Zahnreinigung werden vorhandene kariöse Läsionen diagnostiziert. Dies geschieht visuell, aber ohne Sondierung, mittels Bissflügelröntgenaufnahmen und weiteren zur Verfügung stehenden Hilfsmitteln, zum Beispiel Laserfluoreszenzgeräten.

3. Fissurenversiegelung zur Prophylaxe oder Therapie von Schmelzläsionen

Bei hohem Kariesrisiko und schon vorhandenen Schmelzläsionen sollten diese Fissuren versiegelt werden.

4. Remineralisation von Schmelzläsionen und Verringerung von Überempfindlichkeiten

Wie oben ausgeführt, sind heute Prophylaxeprodukte vorhanden, welche die remineralisierende Wirkung von Fluoriden verstärken und im Sinne einer Remineralisation ergänzen. Die Anwendung eines solchen Produktes kann sowohl professionell in der Praxis wie auch zu Hause erfolgen.

Die klinische Anwendung der Paste ist einfach und verlangt wenig Vorbereitung. Dabei gelten folgende Grundregeln. Die Zahnoberfläche sollte von Belägen und Bakterien gereinigt werden, obwohl sich Tooth Mousse im Biofilm anreichert, weil die Remineralisation dabei schneller ablaufen dürfte. Mit einem kleinen Instrument, zum Beispiel einem Heidemannspatel oder einer kleinen Bürste, kann Tooth Mousse aufgetragen werden. Die remineralisierende Wirkung des CPP-ACP-Komplexes ist am besten, wenn der Speichelzutritt für einige Minuten (zwei bis drei Minuten) verhindert wird. In der Praxis lässt sich dies leicht mit dem Speichelzieher oder Watterollen erreichen. Danach soll der Patient das restliche Tooth Mousse mit der Zunge verteilen und den sich bildenden Schaum für weitere ein bis zwei Minuten im Mund behalten. Je länger diese Tooth Mousse Reste im Munde verbleiben, um so besser der Behandlungserfolg. Danach kann der Patient spülen, sollte aber weitere 30 Minuten auf Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz achten. Aber auch zu Hause kann der Patient selbst durch kräftiges Schlucken vor der Applikation gute Voraussetzungen schaffen. Das Tooth Mousse kann gut mit dem Finger oder der Interdentalbürste auftragen werden. Es sollte drei bis fünf Minuten einwirken und solange nicht mit der Zunge abgewischt werden.

Generell gilt, dass nach der Anwendung der Kalziumpaste 30 Minuten lang nichts gegessen oder getrunken werden sollte.

In derKinderzahnheilkundekann die Paste bei Patienten mit hohem Kariesrisiko angewendet werden. Eine antibakterielle Therapie, Verbesserung der Mundhygiene und Reduktion der zuckerhaltigen Zwischenmahlzeiten sind wichtig, um das Risiko zu senken. Durch das Auftragen der Paste auf Schmelzläsionen werden diese remineralisiert. Das kann bei guter Compliance auch zu Hause erfolgen. Möglich und sinnvoll ist die Anwendung sowohl bei Milchwie bei bleibenden Zähnen.

In derKariesprophylaxebei Schmelzläsionen oder aktiver Karies wird die Remineralisation gefördert und die Wirkung der Fluoride erhöht. Wichtig ist dabei aber, wie oben beschrieben, die antibakterielle Therapie.

In derGerostomatologiestellen häufig die Zahnhälse durch Rezessionen ein Problem dar. Ist eine Wurzelkaries vorhanden, kann bei präventiver Behandlung die Remineralisation zusätzlich zur Zahnpaste gefördert werden.

WährendKfO-Behandlungen ist das Kariesrisiko durch die Apparaturen und Geräte erhöht. Als Folge können nach dem Entfernen der Geräte Schmelzläsionen auftreten, die sich auf diese Weise remineralisieren lassen.

In derrestaurativen Zahnheilkundesind Empfindlichkeiten präparierter Zähne eine häufige Begleiterscheinung. Die bei der Präparation eröffneten Dentintubuli führen zu Empfindlichkeiten, wovon aber pulpitische Beschwerden unterschieden werden müssen. Tooth Mousse kann helfen diese Empfindlichkeiten zu verringern. Die Mineralisation bewirkt eine Reduktion oder gar einen stabilen Verschluss der Tubuliöffnungen. Dadurch wird die Überempfindlichkeit verringert.

Nachprofessioneller Zahnreinigung(PZR) und Wurzelglättung in der Parodontaltherapie treten oft überempfindliche Zahnhälse auf, die mit dieser Behandlung sehr schnell in den Griff zu bekommen sind. Alles in allem ein neues Produkt als Ergänzung zur gewohnten Zahnpaste, welches Zahnhalsüberempfindlichkeiten schnell und zuverlässig reduziert und aktive Karies wieder remineralisieren kann. Dadurch kann die Intensität und Dauer der Anwendung selbst gesteuert werden, bis der gewünschte Erfolg eingetreten ist. Nebenwirkungen sind außer bei Milchunverträglichkeiten nicht bekannt, da es sich ja um natürliche Wirkstoffe handelt, die in den Zahn als naturidentische Stoffe eingebaut werden. Man kann dieses Produkt nur über die Zahnarztpraxis erwerben oder dort Anwendungen bekommen.

Prof. Dr. Elmar ReichRolf-Keller-Platz 188400 Biberachinfo@zahnprofilaxe.de

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Einsatzgebiete der Kalziumpaste

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Karies – Prophylaxe

Reduktion von Überempfindlichkeiten

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Kinderzahnheilkunde

Überempfindliche Zahnhälse

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Kariesprophylaxe

Präparierte Pfeiler

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Gerostomatologie

Parodontologie: Nach Scaling / Wurzelglättung

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KfO-Behandlungen

PZR

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