Blasenschwäche und Harninkontinenz

Ein Krankheitsbild, das auch in der heutigen Zeit noch mit vielen Tabus behaftet bleibt, ist die Harninkontinenz. Dabei gehören Blasenfunktionsstörungen zu den häufigen Erkrankungen der Industrienationen.

Ihre Inzidenz nimmt mit steigendem Lebensalter zu. Rund vier Millionen Menschen werden hierzulande wegen einer Harninkontinenz behandelt. Die Zahl der Betroffenen dürfte allerdings noch weitaus höher sein, da infolge der Tabuisierung der Problematik viele Betroffene nicht den Arzt aufsuchen und somit von einer sehr hohen Dunkelziffer auszugehen ist.

Zu den Risikogruppen für die Blasenschwäche gehören neben den Senioren, bei denen die Harninkontinenz nicht selten als Begleitstörung im Rahmen von anderen Erkrankungen, wie Prostataleiden, auftritt, in erster Linie Frauen. Die Blasenschwäche wird bei ihnen getriggert durch Schwangerschaften und Geburten. Aber auch eine allgemeine Bindegewebsschwäche, verstärkt durch einen Hormonmangel nach den Wechseljahren, kann die Symptome auslösen. Auch bei Kindern ist die Blasenschwäche kein seltenes Phänomen. Sie kann ihre Ursachen in Fehlbildungen des Harntraktes, in einer Reifungsstörung oder in psychischen Belastungen aufgrund familiärer oder schulischer Probleme haben. Eine weitere Risikogruppe für die Entwicklung einer Blasenschwäche sind Menschen mit häufigen Harnwegsinfekten, bei denen sich die Harninkontinenz aber oft nur als vorübergehendes Phänomen äußert.

Die normale Blasenfunktion wird über ein fein aufeinander einjustiertes Zusammenspiel der Muskulatur gesteuert. Es kommen dabei zwei gegenläufige Vorgänge zum Tragen: Zum einen entspannt sich der die Blase umschließende Muskel während der Blasenfüllung, während sich gleichzeitig der Verschlussmuskel am Blasenausgang, der Detrusor, zusammenzieht und die Blase somit abdichtet. Bei der Blasenentleerung geschieht genau das Umgekehrte: Die Beckenbodenmuskulatur und die Verschlussmuskulatur entspannen sich, während sich der Blasenmuskel anspannt und so den Harn aus dem Organ austreibt.

Je nachdem, welche Ursache der Störung zugrunde liegt, werden verschiedene Formen der Harninkontinenz differenziert. Die einzelnen Erkrankungen unterscheiden sich zugleich hinsichtlich der vorherrschenden Symptomatik sowie durch die für sie relevanten, therapeutischen Möglichkeiten. Auch beim Schweregrad und bei der durch die Harninkontinenz verursachten Beeinträchtigungen sind Unterschiede zu machen, je nachdem, ob der Betroffene nur in bestimmten Situationen einige Tropfen Urin verliert, oder ob es bei einer starken Inkontinenz regelmäßig zum Verlust größerer Urinmengen kommt. Um welche Krankheitsform es sich nun handelt, wird im Rahmen einer stufenweisen Diagnostik untersucht. Neben Anamnese und körperlicher Untersuchung werden die Patienten üblicherweise aufgefordert, ein Miktionsprotokoll zu führen, also über einen gewissen Zeitraum zu protokollieren, in welchen Situationen Urin verloren geht und um welche Mengen es sich in etwa handelt. Durch weitere Untersuchungen, wie durch Ultraschall, eine Blasenspiegelung oder durch urodynamische Messungen, wird die Blasenschwäche zugeordnet und ihre Ursachen aufgedeckt.

Die häufigste Form der Blasenschwäche ist die Belastungsinkontinenz, früher auch als Stressinkontinenz bezeichnet. Urinverluste, die oftmals nur kleinere Mengen ausmachen, treten dabei nur in bestimmten Situationen, eben unter Belastung auf. Beispielsweise beim Husten, Niesen oder Lachen sowie beim Treppensteigen und Heben schwerer Lasten.

Ursache der Störung ist eine nachlassende Straffheit des Bindegewebes in den für die Harnfunktion beteiligten Strukturen, in erster Linie im Bereich der Beckenbodenmuskulatur und der Schließmuskulatur der Harnblase. Steigt, wie das bei Belastungen der Fall ist, der Druck im Bauchraum, so kann durch diesen Druck willenlos Harn aus der Blase gedrückt werden, ohne dass dies durch die beteiligte Muskulatur zu verhindern wäre.

Diese Form der Blasenschwäche ist besonders bei Frauen anzutreffen, die mehrere Kinder geboren haben. Sie wird zusätzlich durch alle die Beckenbodenmuskulatur schwächenden Faktoren begünstigt. Dazu gehören das Alter und Übergewicht.

Die Behandlung - und auch die Prävention - der Stressinkontinenz besteht primär in einem Beckenbodentraining, bei dem der Patient spezielle Übungen zur Stärkung der Muskulatur erlernt und trainiert. Das Verfahren ist generell hilfreich, kann die Problematik aber nur bei leichteren Krankheitsformen beheben. Auch mithilfe von Biofeedback-Verfahren kann versucht werden, die Stress-inkontinenz zu verbessern, wobei die besten Erfolge durch die Kombination beider Maßnahmen zu erzielen sind.

Eine weitere Option ist die Elektrostimulation, über die die Koordination zwischen Blase und Schließmuskel optimiert werden soll. Auch die Elektrostimulation verspricht am ehesten in Kombination mit einem gezielten Beckenbodentraining Erfolg.

Die Pharmakotherapie der Stressinkontinenz, beispielsweise in Form von Östrogengaben, war dagegen bislang wenig erfolgreich. Allerdings steht seit Mitte des vergangenen Jahres mit dem Wirkstoff Duloxetin, der primär zur Behandlung von Depressionen entwickelt und zugelassen wurde, ein Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer zur Verfügung, der regulierend auf die neuronale Blasensteuerung wirkt. Dieser Wirkstoff ist bei der Stressinkontinenz hilfreich und für diese Indikation offiziell durch die Gesundheitsbehörden zugelassen.

Bei Frauen kann außerdem durch Einsetzen eines Kunststoffbandes der Harnröhre Halt gegeben werden, ein Eingriff, der als TVT-Operation (Tension-free-vaginal-tape-Operation) bekannt geworden ist. Durch das Kunststoffband wird bei steigendem Druck im Bauchraum dieser nicht mehr unvermittelt auf die Harnblase weitergegeben. Inkontinenzepisoden werden so verhindert. Der Eingriff erfolgt unter örtlicher Betäubung und führt bei mehr als 80 Prozent der Patientinnen zur Kontinenz.

Viele Betroffene versuchen, solche Eingriffe zu umgehen und mithilfe von Hygieneartikeln ihrem Problem Herr zu werden, was oft mehr oder weniger gut gelingt. Die Scheu vor dem Arztbesuch, die Angst vor einer eventuell notwendigen Operation und vor allem die Sorge, dass die Harninkontinenz zu riechen sei, führt bevorzugt bei älteren Menschen oftmals dazu, dass sie sich sozial mehr und mehr zurückziehen.

Ein weiterer Kompensationsmechanismus vieler Betroffener ist es, weniger zu trinken, in der Vorstellung, dass dann seltener eine Miktion notwendig sei und so weniger Harn verloren gehe. Das aber kann negative Folgen haben, wegen der unzureichenden Flüssigkeitsversorgung des Organismus. Ebenso ist in solchen Fällen der Harn so stark konzentriert, dass seinerseits eine Harnblasenreizung hervorrufen werden kann. Andererseits ist es sinnvoll, auf den Genuss größerer Mengen harntreibender Flüssigkeiten, wie Kaffee oder Alkohol, zu verzichten, um die Harnblase nicht unnötig zu belasten.

Typisch für die Dranginkontinenz, früher auch Urgeinkontinenz genannt, ist ein plötzlich auftretender, sehr starker und nicht unterdrückbarer Harndrang, der nicht in einem adäquaten Verhältnis zum Füllungsgrad der Harnblase steht. Die Betroffenen müssen sehr häufig die Toilette aufsuchen, haben aber oft Schwierigkeiten, diese noch rechtzeitig zu erreichen und verlieren dann nicht selten zum Teil erhebliche Mengen an Urin. Grundlage der Dranginkontinenz können Entzündungen oder auch Tumore im Harntrakt sein. Aber auch eine Störung der Blasenregulation im Sinne einer überaktiven Blase kann die Ursache sein. Diese wiederum basieren nicht selten auf neurodegenerativen Erkrankungen, wie einer Multiplen Sklerose, einer Parkinsonschen Erkrankung oder einem Gehirntumor.

Sehr häufig treten die einzelnen Formen der Blasenschwäche aber nicht isoliert, sondern in Kombination auf, und zwar insbesondere als Mischform der Drang- und der Belastungsinkontinenz.

Die Behandlung der Dranginkontinenz umfasst zunächst ein gezieltes Kontinenztraining sowie ein Biofeedback-Verfahren. Die Therapie erfolgt ansonsten medikamentös, wobei Wirkstoffe gegeben werden, die die über die Muskarinrezeptoren vermittelte Kontraktion der Blasenmuskulatur unterdrücken und so die funktionelle Blasenkapazität steigern.

Eine Form der Harnblasenfunktionsstörung, die mit der Dranginkontinenz in Zusammenhang steht und ebenfalls mit einer Harninkontinenz einhergehen kann, ist die überaktive Blase. Dieses Symptom muss aber nicht zwingend auftreten. Es handelt sich hierbei um eine weit verbreitete Störung, deren Inzidenz derzeit auf 16 Prozent in der Bevölkerung geschätzt wird. Männer und Frauen sind dabei in etwa gleich häufig betroffen. Definiert ist die Störung über einen Symptomenkomplex aus Harndrang mit und ohne Dranginkontinenz, erhöhter Miktionsfrequenz (mehr als acht Mal täglich) und vermehrtem nächtlichem Wasserlassen (Nykturie).

Die überaktive Blase kann vielfältige Ursachen haben. Sie kann als Komplikation von Operationen im Bereich des kleinen Beckens - zum Beispiel als Folge einer Stressinkontinenz-Operation - auftreten oder durch Tumore, eine Steinbildung oder durch Entzündungen bedingt sein. Eine häufige Ursache sind außerdem neurogene Erkrankungen, wie die Multiple Sklerose, der Morbus Parkinson, die Alzheimersche Krankheit oder auch ein Schlaganfall.

Durch den zwanghaften und oftmals sehr plötzlich auftretenden Harndrang sind die Patienten ständig auf der Suche nach einer Toilette und planen ihre Aktivitäten entsprechend. Frauen berichten beispielsweise, dass sie ihren Einkauf entlang verfügbarer Toiletten planen. Nicht selten werden Aktivitäten außer Haus, wie etwa der Kinobesuch oder die Teilnahme im Kegelclub, ganz aufgegeben.

Es kommt in der Folge häufig zu Problemen im familiären Bereich, zur sozialen Vereinsamung und zu weiteren Folgen, wie einem reduzierten Selbstwertgefühl, Sexualstörungen und sogar Depressionen.

Behandelt werden die überaktive Blase und die Dranginkontinenz durch ein gezieltes Training des Wasserlassens (Miktionstraining) sowie durch eine Elektrostimulation, bei der durch ein kleines Implantat bestimmte Nerven gereizt werden, die die Blasenkontraktion hemmen.

Reicht dies nicht aus, so werden anticholinerg wirksame Medikamente verordnet. Sie sollen die Überaktivität der Blasenmuskulatur, deren zu frühe Kontraktion und damit den Druckanstieg in der Blase hemmen. Damit werden die Drangsymptome sowie die Miktionsfrequenz möglichst soweit normalisiert, dass die Blasenüberaktivität zumindest vom inkontinenten in den kontinenten Zustand übergeht. Schwierigkeiten bei der Behandlung der überaktiven Blase gab es bislang, weil die eingesetzten Anticholinergika, die die Muskarin-Rezeptoren hemmen, nicht unerhebliche Nebenwirkungen haben. Neuere Wirkstoffe greifen jedoch gezielter in die Symptomatik ein und hemmen lediglich die bei der überaktiven Blase beteiligten spezifischen Muskarin 3-Rezeptoren, was die Verträglichkeit und damit wahrscheinlich auch die Compliance bessert.

Zu den selteneren Formen der Blasenschwäche gehört die Überlaufinkontinenz. Sie tritt auf, wenn der Druck in der Blase so groß wird, dass der Blasenverschluss dem nicht mehr standhält und tropfenweise Urin verloren geht.

Ursache der Überlaufinkontinenz kann beispielsweise eine eingeschränkte Dehnbarkeit der Blasenwand, ein zu schwacher Blasenmuskel (Detrusor) oder auch eine Einengung der Harnblase, beispielsweise durch eine Prostatavergrößerung, sein. Auch können Medikamente die Überlaufinkontinenz begünstigen, wie bestimmte Hustensäfte, die zur Weitstellung der Bronchien verabreicht werden. Die Störung kann aber auch Folge einer gestörten nervalen Funktion sein, beispielsweise im Rahmen eines Diabetes mellitus oder als Folge nach einem Schlaganfall (siehe oben auch unter "über-aktiver Blase").

Ebenfalls selten ist die so genannte Reflexinkontinenz, bei der die Signalübertragung vom Gehirn auf die Harnblase gestört ist, und die Patienten die Kontrolle über die Blase verlieren. Es kommt dabei zu einem unkontrollierten Harnabgang bei geringem Harndrang. Die Störung kann im Rahmen einer Querschnittslähmung oder auch als Komplikation, etwa einer Bandscheibenoperation, auftreten.

Zu den seltenen Inkontinenzformen gehört auch die extraurethrale Harninkontinenz, bei der der Patient normal über die Harnblase Urin lassen kann, bei der es jedoch zum Urinverlust über andere Wege, beispielsweise über Fisteln kommt. Diese können den Harntrakt mit der Vagina oder mit dem Rektum verbinden, über die dann der Harnverlust erfolgt.

Bei der Enuresis, dem Einnässen, handelt es sich zumeist um nächtliches Einnässen, die Enuresis nocturna. Dieses ist ein vor allem bei Kindern nicht seltenes Phänomen. Von einer pathologischen Situation ist auszugehen, wenn das Kind sich im Alter von fünf Jahren und mehr regelmäßig während der Nacht einnässt, was bei etwa zehn Prozent der Siebenjährigen und auch noch bei rund ein bis zwei Prozent der Jugendlichen der Fall ist. Die Enuresis kann Folge verschiedenster Erkrankungen sein. Bei der Enuresis nocturna ist zumeist eine Entwicklungsstörung des Kindes die Ursache. Enuresis nocturna wie auch Enuresis diurna, das Einnässen während des Tages, können aber ebenso einen Hinweis auf seelische Probleme des Kindes liefern und das insbesondere, wenn eine sekundäre Form vorliegt, das Kind also zuvor bereits "trocken" war. Die Behandlung erfolgt nach entsprechender Diagnostik orientiert an den Ursachen der Störung und basiert häufig auf einer psychologischen Betreuung.

Die Autorin der Rubrik "Repetitorium" ist gerne bereit, Fragen zu ihren Beiträgen zu beantworten.

Christine VetterMerkenicher Str. 22450735 Köln