Laser in der Parodontologie\r

Parodontopathien gehören zu den am weitesten verbreiteten oralen Erkrankungen bei Erwachsenen. Für die überwiegende Zahl der verschiedenen Krankheitsbilder liegen wissenschaftlich fundierte Therapiekonzepte vor, die bei konsequenter Umsetzung eine hohe Erfolgsaussicht bieten. In fast allen Fällen sind jedoch eine langfristige, aktive Mitarbeit des Patienten und ein anhaltendes Engagement des Behandlers notwendig. Der Wunsch nach einfachen und effektiveren Behandlungsalternativen ist somit verständlich. Dies führt unter anderem auch zu hohen Erwartungen an den Einsatz von Lasergeräten in der Parodontaltherapie [1, 4].

Laser-Doppler-Flussmessungen im Bereich der Gingiva zur Bestimmung von Durchblutungsparametern werden bisher nur für experimentelle Fragestellungen – zum Beispiel als Parameter zur Bestimmung des Entzündungsgrades der Gingiva – genutzt [15]. Laserbasierte fluoreszenzdiagnostische Verfahren bieten die Möglichkeit, die Zahnoberfläche zu scannen, um im Sinne eines Qualitätsmanagements oder zur Steuerung des Scaling-Prozesses Zahnstein und Konkremente zu detektieren. Erste Gerätesysteme befinden sich zurzeit in der klinischen Erprobung [17].

Laser können zum koagulierenden Schneiden oder Abtragen von oralen Weichgeweben eingesetzt werden [1, 14]. Als Vorteile des Lasereinsatzes gelten ein weitgehend blutungsfreies Operationsgebiet mit guter Übersicht und eine Minderung des Bakteriämierisikos. Mögliche Anwendungen in der Parodontologie beschränken sich allerdings auf Inzisionen bei mukogingivalchirurgischen Eingriffen (Frenulotomie, Frenektomie, Vorbereitung von freien Schleimhauttransplantaten) sowie abtragende oder modellierende Maßnahmen an der Gingiva (Gingivektomie, Gingivoplastik, Entfernung von Epuliden). Für Lappenoperationen sind sie zurzeit wenig geeignet. Aufgrund einer fehlenden Kontrolle über die Tiefenwirkung des Laserstrahls kann eine unbeabsichtigte Bestrahlung Nekrosen von Zahnhartgeweben, Desmodont oder Alveolarknochen verursachen, die zu irreversiblen Schäden führen. Die Koagulationsnekrose an den Wundrändern führt zu einer Verzögerung der Wundheilung, deren Ausmaß stark vom verwendeten Lasertyp und der Applikationstechnik abhängt, die jedoch bei richtiger Anwendung dieser Geräte keine klinische Relevanz hat. Durch die Oberflächenkoagulation kann bei kleinen Eingriffen häufig auf Naht oder Verband verzichtet werden. Laserlicht im nahen infraroten oder im sichtbaren Spektralbereich (wie Ho:YAG-, Nd:YAG-, Dioden- und Argon+- Laserbestrahlung) kann jedoch tief in das Gewebe eintreten. Bei unsachgemäßer Anwendung derartiger Laser besteht eine erhöhte Gefahr von Wundheilungsstörungen. Absolute Indikationen zum Einsatz von Lasern gibt es bei chirurgischen Anwendungen in der Parodontologie derzeit nicht; bei den oben genannten relativen Indikationen ist auf den Schutz von Zähnen, Parodont und Knochen zu achten.

Unter Praxisbedingungen ist mit der Mehrzahl der gängigen Lasertypen (zum Beispiel Argon-Ionen-, Dioden-, Nd:YAG-, Ho:YAG, CO₂-Laser) keine gezielte Entfernung von Zahnstein oder Konkrementen möglich. Derartige Anwendungsversuche würden zu umfangreichen Nekrosen im Wurzelzement und Dentin führen. Für Excimer- und modifizierte Alexandrit-Laser liegen nur experimentelle Erfahrungen aus In-vitro-Studien vor [14]. Ergebnisse mit Lasern, die im Drei-Nanometer-Bereich strahlen (wie Er:YAG Laser), sind demgegenüber viel versprechend [2, 16, 19]. Histologische Studien belegen, dass mit diesen Geräten eine weitgehend atraumatische Reinigung der Wurzeloberfläche möglich ist [9]. Die Wurzeloberflächen erscheinen danach relativ rau [12, 13]. Erste klinische Studien zeigten, dass der Attachmentgewinn nach nicht chirurgischer Parodontitistherapie mit einem Er:YAG-Laser über einen Zeitraum von bis zu zwei Jahren erhalten werden kann und dem konventionellen Scaling vergleichbar ist [20]. Es besteht die Möglichkeit, den Scaling-Prozess mit fluoreszenzdiagnostischen Verfahren (siehe oben) zu kombinieren, um eine Prozesskontrolle zu erreichen. Ob sich diese Systeme in Bezug auf Praktikabilität und Anwendungssicherheit in der Praxis bewähren, kann zurzeit noch nicht abschließend beurteilt werden.

Die Dekontamination im Bereich der Zahnfleischtasche spielt eine zentrale Rolle bei der Behandlung plaqueinduzierter Parodontitiden. Aufgrund antimikrobieller Eigenschaften von Laserstrahlung wurden Techniken zur faseroptischen Desinfektion von Zahnfleischtaschen entwickelt [5, 7]. Die antimikrobielle Wirkung der Laserenergie beruht bei den meisten Lasertypen (zum Beispiel Dioden-, Nd:YAG-, CO₂-Laser) überwiegend auf thermischen Effekten. Daraus ergibt sich ein besonderes Risikopotential bei der faseroptischen Taschenlaserung, da die Laserstrahlung ohne optische Kontrolle an sehr unterschiedlich absorbierende Oberflächen (Zahnstein, Konkremente, Epithel, Desmodont, Wurzelzement, Knochen) abgegeben wird. Je nach Wahl der Laserparameter, der Morphologie und den optischen Eigenschaften der bestrahlten Oberfläche variiert somit die Gefahr von irreversiblen Nebenwirkungen beziehungsweise der Effektivität der erreichbaren Desinfektion erheblich. Aus klinischen Studien ist bei mikrobiologischem Monitoring lediglich eine kurzzeitige Reduktion der Mikroflora nachgewiesen. Bei Vergleichsstudien konnten keine relevanten Unterschiede in Bezug auf klinische Parameter bei Integration der adjuvanten faseroptischen Taschenlaserung in eine systematische Parodontitis-Behandlung/Betreuung nachgewiesen werden [8]. Bei fehlerhafter Anwendung besteht ein nicht unerhebliches Gefährdungspotential. Hierzu zählen laserinduzierte Pulpitiden, Gingivanekrosen, Sequesterbildungen oder auch Fälle von laserinduzierter Osteomyelitis.

Zur Nachsorge nach parodontologischen Behandlungsmaßnahmen sowie zur Förderung der Wundheilung wird bisweilen die Laserbiostimulation empfohlen [6, 22]. Darunter versteht man den Versuch einer positiven Beeinflussung biologischer Prozesse, zum Beispiel der Wundheilung durch Laserlicht niedriger Leistungsdichte [11]. Im Gegensatz zu anderen Laseranwendungen wird mit solchen Geräten, die bezüglich der eingesetzten Laserparameter, zum Beispiel mit Laserpointern, vergleichbar sind, durch die applizierte Laserstrahlung das Gewebe in seiner Morphologie nicht verändert. Aufgrund zahlreicher Doppel-Blindstudien ist mit hoher Gewissheit davon auszugehen, dass die Laserbiostimulation keine substanzielle Wirkung hat; therapeutische Effekte scheinen auf Placebo-Effekten zu beruhen [10, 18, 21].

Laserlicht kann bei direkter Bestrahlung, durch Reflexionen oder in Form von Streulicht für das Auge gefährlich werden. Während das Licht aus CO₂- und Er:YAG-Lasern wegen der geringen Eindringtiefe primär die Cornea schädigen kann, stellen Laser im nahen Infrarot- oder sichtbaren Bereich zusätzlich eine potentielle Gefahr für die Retina dar. Der Einsatz zahnärztlicher Laser, ohne dabei für die jeweilige Anwendung spezifische Schutzbrillen für Patient, Behandlungsteam und Zuschauer zu verwenden, ist nicht zu verantworten. Dies gilt für alle Laserwellenlängen und alle Anwendungszwecke. Zum sicheren Einsatz von Lasern werden von hierfür zertifizierten Institutionen spezielle Kurse angeboten. Vor dem klinischen Einsatz eines Lasergeräts sollte unbedingt eine entsprechende fachbezogene Weiterbildung und die formale Qualifikation zum Laserschutzbeauftragten erfolgen.

Viele Patienten haben hohe Erwartungen an eine Parodontalbehandlung unter Einbeziehung von Lasergeräten. Dem stehen zurzeit nur wenige wissenschaftlich gesicherte Indikationen gegenüber. Aufgrund des hohen Aufwandes, der mit Laserapplikationen im medizinischen Bereich verbunden ist, muss im Einzelfall eine kritische Abwägung dahingehend erfolgen, ob konventionelle Technologien nicht zu bevorzugen sind [1]. In der Forschung zeigen sich Entwicklungen ab, die zukünftig für die Parodontologie von praktischem Interesse sein könnten: unter anderem die selektive Abtragung von Zahnstein mit speziellen Lasersystemen, die Entepithelisierung mit Lasern als Maßnahme zur gesteuerten Geweberegeneration [3], die laserunterstütze Fluoridierung freiliegender Wurzeloberflächen oder der Einsatz laseraktivierbarer Photosensitizer [23] zur gezielten Dekontamination parodontaler Taschen. Eine abschließende Beurteilung dieser interessanten Forschungsansätze wird jedoch erst in mehreren Jahren möglich sein.

Prof. Dr. Matthias FrentzenWelschnonnenstraße 1753111 Bonn

Prof. Dr. Anton SculeanAugustusplatz 255131 Mainz

Prof. Dr. Heiko VisserRadbound University Medical CenterP.O. Box 9101, 6500 Nijmegen

Nachdruck mit freundlicher Genehmigung aus dzz 6 vom 15. 6. 2005