Festzuschüsse im Fokus

In den Praxisalltag haben die Festzuschüsse schon Einzug gehalten. In den meisten Fällen geht die Zuordnung Befund – Festzuschuss schon flott von der Hand, die erste Hürde ist genommen. Dennoch wiederholen sich manche Fragestellungen. Deshalb in diesem Beitrag wieder einige aus den hunderten von Fragen an die KZBV und deren Erläuterungen zu Grundsätzlichem, aber auch zum HKP, zu Suprakonstruktionen, Abrechnungsmodalitäten und Legierungen. Wieder, wie gehabt, weitgehend im Originalwortlaut.

Wird nur implantatgetragener Zahnersatz (ZE) plus festsitzender ZE natürlichen Zähnen gleichgestellt?

Bei der Feststellung der Befunde wird Zahnersatz einschließlich Suprakonstruktionen natürlichen Zähnen gleichgestellt, soweit der vorhandene Zahnersatz noch funktionstüchtig ist oder die Funktionstüchtigkeit wiederhergestellt werden kann (Abschnitt A Nr. 1 Abs. 2 der Festzuschuss- Richtlinien). Dies gilt für festsitzenden und herausnehmbaren Zahnersatz, Kombinationsversorgungen und Suprakonstruktionen.

Was bedeutet bei der Regelversorgung etwa zu Befund 1.3: „20 b abzüglich 20 a Metallische Vollkrone“? Ebenso bei zahntechnischen Leistungen: „1024 abzüglich 1021 Vollkrone“?

Diese Angaben zu den Regelversorgungsleistungen haben lediglich für die Berechnung der Festzuschusshöhe Bedeutung. Grundlage der Abrechnung der Regelversorgung durch den Zahnarzt bilden die tatsächlich erbrachten Leistungen, die Bewertungszahlen des Bema und der bundeseinheitliche durchschnittliche Punktwert (für 2005: 0,7143 Euro).

Gilt die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V nur für Zahnersatz oder auch für Konservierende Therapie oder sogar für die zahnärztliche und ärztliche Versorgung?

§ 13 Abs. 2 SGB V regelt das Recht des Versicherten, statt des Anspruchs auf Sachleistung Kostenerstattung zu wählen. Der Versicherte kann seine Wahl auf den ambulanten (vertragsärztlichen und -zahnärztlichen) Bereich beschränken. Innerhalb des ambulanten zahnärztlichen Bereichs ist keine weitere Beschränkung möglich.

Hiervon zu unterscheiden ist der Anspruch des Versicherten auf Erstattung der Festzuschüsse nach § 55 Abs. 5 CGB V bei der Wahl einer andersartigen ZE-Versorgung.

Ist der Befund 2.1 oder 2.2 neben 3.1 nur „bei beidseitigen Freiendsituationen“ ansetzbar oder auch bei einseitiger Freiendsituation?

Ein Festzuschuss nach Nr. 2.1 oder 2.2 ist neben einem Festzuschuss nach Nr. 3.1 nur bei beidseitigen Freiendsituationen ansetzbar, wenn auch die weiteren Befundvoraussetzungen erfüllt sind.

Welcher Festzuschuss ist zu erwarten? 18 17 16 15 14 13 K B B B B K nach 3.1 oder 2.4?

In diesem Fall ist grundsätzlich ein Festzuschuss nach Nr. 3.1 anzusetzen. Sofern die Pfeilerzähne den Befund „ww“ aufweisen, können zusätzlich folgende Festzuschüsse angesetzt werden: 2 x 1.1 und 1 x 1.3. Der Befundbeschreibung zu Nr. 2.4 der Festzuschuss-Richtlinien können Sie entnehmen, dass dieser Festzuschuss nur bei einer Lücke im Frontzahnbereich ansetzbar ist. Mithin kommt es auf die topographische Lage der Lückensituation an. Bei einer Mesialwanderung des Zahnes 18 nach 17 wäre beispielsweise ein Festzuschuss nach Nr. 2.3 ansetzbar.

Dürfen wir von unseren Patienten eine Abtretungserklärung hinsichtlich des Anspruchs auf einen Festzuschuss verlangen?

Nein. Auch Vorauszahlungen oder das Abhängigmachen einer Leistung von einer Vorauszahlung sind unzulässig. Die Abrechnung der Festzuschüsse erfolgt bei (überwiegender) Regel- und oder gleichartiger Versorgung über die KZV; überwiegen die geschätzten Honoraranteile einer andersartigen Versorgung nach GOZ, erfolgt eine Direktabrechnung mit dem Versicherten. Dieser hat dann gegen seine Krankenkasse einen Anspruch auf Erstattung der Festzuschüsse.

Welche Versorgungsformen sind nach § 135 Abs. 1 SGB V anerkannt beziehungsweise haben gute Aussichten auf Anerkennung?

Die Partner des Gemeinsamen Bundesausschusses haben eine Erklärung abgegeben, wonach für eine Übergangszeit – bis zur Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) nach § 135 Abs. 1 SGB V – neben allen Leistungen des Bema auch die in der so genannten Frankfurter Erklärung von 1999 vereinbarten Leistungen als anerkannt gehandhabt werden. Die Erklärung wurde vom G-BA für die vertragszahnärztliche Versorgung billigend zur Kenntnis genommen. Wann eine offizielle Entscheidung des G-BA ergeht, lässt sich derzeit nicht absehen.

Werden Laborrechnungen bei gleichartigen Arbeiten nicht verrechnet, das heißt, muss der Patient alles privat (Labor) bezahlen?

Eine Verrechnung ist nicht erforderlich, da nur eine Gesamtrechnung Labor erstellt wird mit BEL- und BEB- beziehungsweise „Nicht-BEL“-Positionen. Zahntechnische Leistungen der Regelversorgung sind auf der Grundlage des BEL abzurechnen, (Mehr-) Leistungen der gleich- oder andersartigen Versorgung nach BEB beziehungsweise „Nicht“-BEL.

Ist die HKP-Abrechnung über eine KZV bei Suprakonstruktion möglich oder läuft der GOZ-Antrag privat mit Rechnung, so dass der Festzuschuss an den Patienten ausgezahlt wird?

Suprakonstruktionen sind in den in den ZE-Richtlinien beschriebenen Ausnahmefällen Gegenstand der Regelversorgung; für diese Ausnahmefälle bilden Bema und BEL II weiterhin die Abrechnungsgrundlage (vgl. Abschnitt A Nr. 6 Satz 1 und Nr. 8 Abs. 3 der Festzuschuss-Richtlinien). Die Abrechnung der Festzuschüsse erfolgt insofern über die KZV. In allen anderen Fällen stellen Suprakonstruktionen eine andersartige Versorgung dar; in diesen Fällen erfolgt die Abrechnung nach Maßgabe der GOZ direkt mit dem Patienten. Dieser hat gegen seine Krankenkasse einen Anspruch auf Erstattung der Festzuschüsse (§ 55 Abs. 5 SGB V).

Können Sie uns bitte sagen, wie es ist, wenn im Jahr 2004 noch Implantate gesetzt werden und die Suprakonstruktionen dann erst 2005 folgen? Fallen dann die Kronen unter die neuen Festzuschussregelungen oder nicht?

Das Setzen der Implantate stellt nach wie vor eine außervertragliche Leistung dar, die vom Versicherten privat zu zahlen ist. In Abschnitt A Nr. 7 der Festzuschuss- Richtlinien ist daher auch geregelt, dass bei der Erstversorgung (...) mit Suprakonstruktionen für alle Leistungen im Zusammenhang mit den Implantaten, wie die Implantate selbst, die Implantataufbauten und die implantatbedingten Verbindungselemente, keine Festzuschüsse ansetzbar sind. Die Festzuschüsse für die Lückenbefunde gelangen vielmehr erst im Rahmen der Planung der Erstversorgung mit den Suprakonstruktionen zum Ansatz. Gemäß Abschnitt A Nr. 6 Satz 2 der Festzuschuss- Richtlinien hat der Versicherte in diesen Fällen seit dem 1. Januar 2005 Anspruch auf den Festzuschuss, der vor dem Setzen der Implantate bestand.

Fällt nur bei Wiederherstellung von Suprakonstruktionen ein Festzuschuss an oder auch bei Neuanfertigungen?

Erneuerungsbedürftige Suprakonstruktionen unterfallen der Befundklasse 7 (Nrn. 7.1, 7.2 oder 7.5 ggfs. mit 7.6).

Wie lauten die Ausnahmeindikationen für eine Implantatversorgung?

Hinsichtlich der in den so genannten Behandlungsrichtlinien geregelten Ausnahmeindikationen im Sinne des § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V, bei denen die Kosten sowohl der prothetischen als auch der Implantatversorgung von der Krankenkasse zu tragen sind, ändert sich zum 1. Januar 2005 nichts.

Vom neuen Festzuschusssystem erfasst werden demgegenüber die in den Zahnersatz- Richtlinien beschriebenen Ausnahmefälle für die Versorgung mit Suprakonstruktionen. In diesen beiden Fällen stellen Suprakonstruktionen – nicht hingegen die Implantate selbst – die Regelversorgung dar und sind dementsprechend nach Bema abzurechnen (Abschnitt A Nrn. 6 Satz 1 und Nr. 8 Abs. 3 der Festzuschuss-Richtlinien).

Bleiben für ZE die Bewertungszahlen des Bema erhalten?

Ja, Bema-Teil 5 bleibt bestehen. Ab 1. Januar 2005 ist bei der Abrechnung jedoch der bundeseinheitliche Punktwert anzusetzen (2005: 0,7143 Euro); dieser löst die regionalen Punktwerte ab.

Erhält der Patient bei der Verwendung von Glasfaserstiften unter Nutzung der Mehrkostenvereinbarung einen Festzuschuss in Höhe der Bema-Gebührenpositionen 18a oder 18b?

Ab 1. Januar 2005 gibt es im ZEBereich keine Mehrkostenvereinbarungen mehr. Der Patient bekommt vielmehr den Festzuschuss Nr. 1.4. Die Abrechnung des Glasfaserstiftes erfolgt nach Maßgabe der GOZ, es handelt sich um eine gleichartige Versorgung.

Ist es richtig, dass die zahnärztlichen Leistungen der Regelversorgung insbesondere beim Befund Nr. 7.2 nur Fiktivleistungen sind, da diese ja nach GOZ abgerechnet werden?

Das ist zutreffend. Einer fiktiven Regelleistung bedurfte es ausschließlich zur Berechnung der Höhe des Festzuschusses für diesen Befund.

Bleiben die alten HKPs bestehen?

Im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung wird ein neuer HKP eingeführt. Dieser liegt den KZVen nebst entsprechender Ausfüllhinweise vor. Der HKP ist insofern als vorläufig zu betrachten, als hinsichtlich einzelner Punkte noch eine Entscheidung des Bundesschiedsamtes aussteht. Dieses tritt am 2. März 2005 erneut zusammen. Über das Ergebnis der Verhandlungen werden Sie von der zuständigen KZV informiert.

Müssen ab 2005 alle Reparaturen von der Kasse genehmigt werden oder gelten die alten Regelungen weiter?

Für Wiederherstellungen/Erweiterungen können gesamtvertragliche Vereinfachungen des Bewilligungsverfahrens bestehen. Wir möchten Sie daher bitten, sich an die zuständige KZV zu wenden.

Wenn bei einer prothetischen Versorgung funktions- diagnostische Leistungen (800er Pos. GOZ) anfallen, muss dies auf dem HKP vermerkt werden? Oder wird ein privater HKP ausgestellt?

Es handelt sich um außervertragliche Leistungen, die nicht auf dem HKP zu vermerken sind. Als reine Privatleistung sind sie dem Patienten nach Maßgabe der GOZ gesondert in Rechnung zu stellen.

Wo werden die GOZ-Nummern im HKP eingetragen und wie abgerechnet? Gibt es eine Gegenrechnung?

Das (geschätzte) GOZ-Honorar wird im Feld III.3. bei der Planung und im Feld V.3. bei der Abrechnung eingetragen. Ob und inwieweit im Rahmen der Planung und der Abrechnung gegenüber den Krankenkassen weitere Angaben zu machen sind, ist Gegenstand des laufenden Verfahrens vor dem Bundesschiedsamt, das am 2. März 2005 erneut zusammentritt. Über die Ergebnisse der Verhandlungen werden Sie zu gegebener Zeit über die zuständige KZV informiert.

Eine Gegenrechnung GOZ gegen Bema gibt es nicht mehr, vielmehr ergibt sich der Eigenanteil des Versicherten aus der Differenz der Summe aus Bema + GOZ + Mat./Lab. und dem Festzuschuss (vgl. V.9 HKP).

Uns ist aufgefallen, dass ein Kürzel für die Behandlungsplanung im Falle einer Vollverblendung Kunststoff beziehungsweise Composite in der Therapieplanung fehlt.

Die Art der Verblendung (Kunststoff, Composite oder Keramik) ist nicht im Feld Therapieplanung anzugeben, sondern kann im Feld Bemerkungen eingetragen werden. Im Übrigen verweisen wir auf die Ausfüllhinweise zum neuen HKP, die Sie bei der zuständigen KZV erhalten.

Gibt es ab 2005 Anhänge zum HKP?

Diese Frage ist Gegenstand der Verhandlungen vor dem Bundesschiedsamt, das am 2. März 2005 erneut zusammentritt. Über die Entscheidung werden Sie zu gegebener Zeit durch die zuständige KZV informiert. Bis dahin sind in der Planungsphase keine zusätzlichen Unterlagen und für die Abrechnung der Festzuschüsse über die KZV nur die Laborrechnung und die so genannte Konformitätserklärung beizufügen.

Als was wird eine Cerec- Teilkrone abgerechnet? Gleich- oder andersartig? Und was ist mit den Begleitleistungen? Zurzeit ist die Cerec-Teilkrone eine private Leistung, die wir nach GOZ abrechnen und das Eigenlabor nach BEB.

Bei der Cerec-Teilkrone handelt sich um eine gleichartige Leistung; bei Vorliegen der Befundvoraussetzungen ist ein Festzuschuss nach Nr. 1.2 anzusetzen. Die Abrechnung erfolgt weiterhin nach Maßgabe der GOZ und BEB bzw. „Nicht-BEL“. Begleitleistungen, die bei der Regelversorgung des jeweiligen Befundes erbracht werden, sind auch dann als vertragszahnärztliche Leistungen über die KVK abzurechnen, wenn der Versicherte eine gleich- oder andersartige Versorgung gewählt hat (Abschnitt A Nr. 9 der Festzuschuss-Richtlinien).

Wird eine Regelversorgung bereits bei Verwendung eines Edelmetalls zu einer gleichartigen Versorgung?

Nein. Es bleibt bei der Qualifikation als Regelversorgung; eine andere Legierung ändert nicht den Charakter der Versorgung.

Dürfen nur noch auf den 3ern TK-Kronen gemacht werden, und muss der 4er fehlen?

Ein Festzuschuss nach 3.2 b oder c setzt unter anderem eine „unterbrochene Zahnreihe“ voraus; eine solche liegt nach der gemeinsamen Interpretation der Bundesmantelvertragspartner nur vor, wenn mindestens die Zähne 4 und 5 fehlen. Anderenfalls kommt nur ein Festzuschuss nach Nr. 3.1 in Betracht und gegebenenfalls weitere Festzuschüsse nach 1.1 bei überkronungsbedürftigen Zähnen.

Ist es richtig, dass auch Unterfütterungen einer implantatgetragenen Prothesenkonstruktion nach Festzuschuss 7.7 abgerechnet werden?

Das ist zutreffend. Einer fiktiven Regelleistung bedurfte es ausschließlich zur Berechnung der Höhe des Festzuschusses für diesen Befund.

Bei einem Härtefäll-Patienten wird im OK eine Regelversorgung und im UK eine gleichartige Versorgung geplant. Empfiehlt es sich für den Zahnarzt, zwei HKPs zu verwenden und sich vom Labor getrennte Rechnungen für den OK und den UK ausstellen zu lassen? Im OK könnten die Gesamtkosten niedriger als der Festzuschuss sein. Dann wären wohl nur die Gesamtkosten über die Krankenkasse abrechenbar. Wenn die Gesamtkosten (bei Regelversorgung) im OK höher als der Festzuschuss sind, werden meines Erachtens die Gesamtkosten über die Krankenkasse abgerechnet. Deshalb müssen in solchen Fällen meines Erachtens zwei HKPs verwandt werden.

Es handelt sich um einen einheitlichen Behandlungsfall, der nach dem Gebot der Gesamtplanung auf einem HKP zu planen ist. Wenn – wie hier geschildert – ein Teil der Versorgung gleichartig ist, ist der Anspruch des Härtefalls gegen seine Krankenkasse insgesamt auf den doppelten Festzuschuss beschränkt.

Sind nachträgliche Leistungen, zum Beispiel Position 18 oder 19 weiterhin nicht genehmigungspflichtig?

Das ist zutreffend. Zu beachten sind jedoch nach wie vor die einschlägigen Abrechnungsbestimmungen des Bema.

Wie ist im Notdienst zu verfahren, wenn die 19 oder 24c anfällt? Muss nach Bema abgerechnet werden oder nach GOZ mit niedrigem Steigerungsfaktor?

Da diese Positionen im Festzuschuss enthalten sind, fällt kein Kassen- HKP an. Die Leistungen sind dem Patienten nach Bema in Rechnung zu stellen. Eine Privatvereinbarung ist in diesen Fällen nicht erforderlich. Der Patient sollte darüber aufgeklärt werden, dass hierdurch kein weiterer Festzuschuss auslöst wird, sondern die Beträge bereits in dem von der Krankenkasse bewilligten Festzuschuss enthalten sind.