Aspekte der Planung und Durchführung einer komplexen Wurzelkanalbehandlung

Neben gründlicher Diagnostik sind eine kritische Fallauswahl, die unter anderem die verbleibende Zahnhartsubstanz und damit die spätere Restaurierbarkeit des Zahnes berücksichtigt, sowie eine prognostische Abschätzung der zu erwartenden Komplikationen und Probleme wichtige Bestandteile der präoperativen Planung endodontischer Behandlungen. Von der Trepanation über die Präparation und Desinfektion bis zur Obturation des Wurzelkanalsystems muss für jeden Therapieschritt abgewogen werden, ob er den spezifischen Bedingungen des jeweiligen Behandlungsfalles angemessen ist. Dies soll anhand des folgenden Fallbeispiels demonstriert werden.

Ein zum damaligen Zeitpunkt 24-jähriger Patient wird von der Abteilung Kieferorthopädie, wo er sich zur Beratung vorgestellt hatte, aufgrund des Röntgenbefundes zur endodontischen Behandlung des Zahnes 33 an die Abteilung Zahnerhaltung überwiesen. Allgemeine und spezielle Anamnese sind unauffällig.

Zahn 33 weist klinisch eine füllungsfreie Krone auf, die deutlich voluminöser erscheint als die vergleichbare Krone des Zahnes 43. Distal ist eine bis in das Dentin reichende aktive Karies erkennbar. Der Perkussionstest ergibt ebenso wenig pathologische Resultate wie die Palpation der Umschlagfalte und der übrigen Stützgewebe. Der Sensibilitätstest mit Kälte ergibt keinerlei Hinweise auf Pulpasensibilität.

Parodontalstatus:Zahn 33 ist nicht gelockert (Grad 0), die Taschentiefen betragen zirkulär durchgängig drei bis vier Millimeter, es zeigt sich keine Blutung auf Sondierung.

Röntgenbefund:Der Röntgenbefund zeigt eine auf die Zahnkrone und das koronale Wurzeldrittel begrenzte Invagination von Schmelz und Dentin in das Pulpakavum (Abb. 1). Der Hauptanteil der Invagination scheint bukkal und mesial lokalisiert zu sein, während sich im distalen Kronenanteil ein reguläres Pulpahorn physiologisch weit bis in die Krone erstreckt. Die Invagination weist röntgenologisch einen Hohlraum auf, der als eigenständiges endodontisches System interpretiert werden kann. Das Wurzelwachstum des Zahnes erscheint nicht abgeschlossen, es zeigt sich ein weit offener Apex. Periradikulär ist eine ausgedehnte, unscharf begrenzte Transluzenz zu erkennen.

Diagnose:Dens invaginatus in Zahn 33 mit Pulpanekrose und asymptomatischer Parodontitis apicalis.

Therapieplanung:Orthograde Wurzelkanalbehandlung und Apexifikation

Differenzialtherapie:Außer einer orthograden Wurzelkanalbehandlung sind theoretisch eine Wurzelspitzenresektion mit retrogradem Verschluss des offenen Apex sowie eine Extraktion mit anschließender Implantatversorgung zu diskutieren. Vor einem apikalchirurgischen Eingriff wäre jedoch ebenfalls eine Desinfektion, Präparation und Obturation des Wurzelkanalsystems indiziert, so dass dieses Vorgehen keine echte Alternative zum zunächst rein orthograden Vorgehen darstellt. Gleiches gilt für eine Extraktion mit anschließender Implantat- oder Brückenversorgung, die beide vom Patienten abgelehnt werden.

Bewertung der Restaurierbarkeit:

Die Präparation einer adäquaten Zugangskavität kann im vorliegenden Fall unter Umständen einen nicht unbeträchtlichen Zahnhartsubstanzabtrag im koronalen Zahnanteil notwendig machen. Die Wurzelkanalwände erscheinen röntgenologisch ausreichend stabil. Menge und Zustand der Zahnhartsubstanz sowie der parodontale Befund sprechen nicht gegen den Versuch einer orthograden Wurzelkanalbehandlung.

Zu erwartende Probleme und Komplikationen:

Aufgrund der komplexen anatomischen Verhältnisse und des Ausmaßes und der Art der pathologischen Veränderungen sind sowohl eher technische Probleme während der Wurzelkanalbehandlung als auch biologische Probleme in die Überlegungen mit einzubeziehen.

Zugangskavität:Um das Wurzelkanalsystem darzustellen und einen adäquaten Zugang bis in die Apikalregion zu erreichen, wird es notwendig sein, zumindest einen Großteil der Invagination mit rotierenden Instrumenten zu entfernen. Die irreguläre Kronenform des Zahnes kann die Orientierung bei der Präparation der Zugangskavität erschweren und erhöht das Risiko einer iatrogenen Perforation. Unter Umständen kann es notwendig werden, die Präparation des Zugangs ohne Kofferdamisolierung weiterzuführen und zu beenden. Durch Abtasten und Sondieren der Wurzelaußenkonturen sowie die Orientierung an den Nachbarzähnen kann hierbei das Risiko einer Perforation und des unnötigen Substanzverlustes minimiert werden.

Wurzelkanalpräparation:Die unregelmäßige Form des Wurzelkanalsystems kann einen gleichmäßigen zirkumferenten Substanzabtrag während der Präparation unter Umständen nicht zulassen. Zwar ist einerseits anzustreben, das zirkumferente infizierte Kanalwanddentin soweit abzutragen, dass ein Großteil der Mikroorganismen entfernt werden kann, andererseits muss berücksichtigt werden, dass übermäßiger Substanzabtrag zu einer nicht akzeptablen Schwächung der Wurzelsubstanz führen kann.

Nicht abgeschlossenes Wurzelwachstum:Das weit offene Foramen apicale bringt Risiken in Bezug auf die Wurzelkanalspülung und die definitive und temporäre Füllung mit sich, da unter diesen Verhältnissen ein Überpressen nicht auszuschließen ist. Unter diesen Umständen ist der Spülung mit einer niedrig konzentrierten NaOCl-Lösung (0,5- bis einprozentig) der Vorzug zu geben, da bei immer noch guter antimikrobieller Wirkung die Gewebefreundlichkeit deutlich günstiger ausfällt als bei höher konzentrierten Lösungen (drei bis fünf Prozent). Während einer Apexifikation ist das Risiko einer Wurzelquerfraktur im Zahnhalsbereich erhöht.

Wurzelkanalfüllung:Aufgrund der komplexen Anatomie des Wurzelkanalsystems wird die Anwendung einer thermoplastischen Fülltechnik notwendig sein.

Patientenaufklärung:Nach gründlicher Aufklärung des Patienten über das geplante Vorgehen, Behandlungsalternativen, Konsequenzen einer Nichtbehandlung, sowie die möglichen Probleme und Erfolgsaussichten stimmt dieser dem Versuch einer orthograden endodontischen Behandlung einschließlich einer Apexifikation zu.

1. Behandlungstermin (17.7.1990):Unter Kofferdamisolierung wird mit der Präparation der Zugangskavität begonnen. Aufgrund der ungewöhnlichen Kronenform des Zahnes 33 wird die Kofferdamklammer auf Zahn 34 platziert. Im distalen Bereich der Krone wird bereits nach kurzer Sitzung das Pulpahorn eröffnet. Im Bereich der Eröffnung findet sich nekrotisches Gewebe. Ein Aufbereitungsinstrument kann ohne Widerstand 25 Millimeter eingeführt werden. Auch im mesial-bukkalen Bereich der Kavität findet sich eine sondierbare Öffnung, die das etwa fünf Millimeter tiefe Eindringen eines feinen Instrumentes erlaubt.

Die elektrische Längenbestimmung ergibt weder distal noch zentral ein konstantes Messergebnis. Zur Orientierung und um Überinstrumentation zu vermeiden wird eine Röntgenaufnahme angefertigt (Abb. 2). Die Aufnahme bestätigt, dass die Invagination im distalen Bereich der Krone umgangen werden kann. Das zweite Instrument scheint bukkal-zentral über eine kurze Distanz an der Invagination vorbei eingebracht zu sein. Es wird deutlich, dass die Invagination noch deutlich reduziert werden muss, um eine ausreichende instrumentelle und chemische Bearbeitung des Endodonts zu gewährleisten.

Die Invagination wird unter Sichtkontrolle mit Diamantschleifern entfernt, so dass ein Instrument der ISO-Größe 25 geradlinig auf die berechnete Arbeitslänge in den Wurzelkanal eingebracht werden kann. Die Inspektion des endodontischen Hohlraumsystems erfolgt mit einer Lupenbrille mit fünffacher Vergrößerung unter gleichzeitiger Anwendung einer Kaltlichtsonde, die sowohl von koronal in die Kavität dirigiert als auch unterhalb des Kofferdams auf den bukkalen Alveolarknochen gehalten wird. Es sind keine Anzeichen für Überhänge der Invagination zu erkennen, was durch vorsichtiges Sondieren mit einem feinen, nur an der Spitze umgebogenen Instrument bestätigt wird. Die Arbeitslänge wird auf 25 Millimeter festgelegt. Das Wurzelkanalsystem wird mit ultraschallgestützter (Piezon Master 400, EMS; München) Spülung mit einprozentiger NaOCl-Lösung gereinigt und die Dentinwände mit Hedstroemfeilen bis zur Größe 80 zirkumferent bearbeitet. Der Wurzelkanal wird abschließend erneut mit einprozentiger NaOCl-Lösung ultraschallgestützt gespült und eine Einlage aus Ca(OH)2 appliziert. Hierfür wird ein Fertigpräparat verwendet, das mit einem Spritzensystem in den Wurzelkanal eingebracht und mit umgekehrt verwendeten Papierspitzen vorsichtig nach apikal kondensiert wird. Der koronale temporäre Verschluss erfolgt mit einem sorgsam eingebrachten Wattepellet in Höhe des Wurzelkanaleingangs, einer etwa fünf Millimeter dicken Schicht Cavit (Espe, Seefeld) und einer okklusalen Kompositfüllung.

2. Behandlungstermin etwa drei Monate später (9.10.90):

Die durchgeführte Röntgenkontrolle zeigt eine teilweise Resorption des offenbar nicht vollständig wandständig eingebrachten Ca(OH)2 sowie noch keine signifikanten Veränderungen in Größe und Röntgenkontrast der periradikulären Läsion (Abb. 3). Der Zahn ist jedoch weiterhin vollständig symptomfrei. Nach intensiver NaOCl-Spülung erfolgt eine Erneuerung der Ca(OH)2-Einlage. Der Wurzelkanal kann zwar auf der definierten Arbeitslänge vollständig getrocknet werden, mit einem Reamer ISO 10 ist apikal aber noch keine Hartsubstanzbarriere tastbar.

3. Behandlungstermin wiederum drei Monate später:

Diesmal ergibt der Tastbefund mit einem Reamer ISO 15 bei einer Eindringtiefe des Instruments von 25 Millimeter eine scheinbar durchgehende apikale Hartsubstanzbarriere. Die Sondierung der Apikalregion provoziert bei dem Patienten keine Beschwerden oder gar Schmerzen, nach der anschließenden Trocknung mit Papierspitzen weisen diese keine Hinweise auf Blutungen auf. Um nochmals die ausreichende Größe des Zugangs und die vollständige Entfernung der Invagination zu kontrollieren und die Arbeitslänge abzusichern, wird eine weitere Längenmessaufnahme angefertigt (Abb. 4). Die Aufnahme zeigt einen geradlinigen, ungehinderten Zugang des Instrumentes zur Apikalregion des Wurzelkanalsystems. Der periradikuläre Raum stellt sich bereits teilweise knöchern reorganisiert dar. Der Wurzelkanal wird mit AH 26 (DeTrey/Dentsply, Konstanz) als Sealer und vertikal kondensierter Guttapercha gefüllt. Die Röntgenkontrolle zeigt eine röntgenologisch homogene, blasenfreie Wurzelkanalfüllung ohne periapikale Sealerextrusion (Abb. 5). Apikal des Wurzelkanalfüllmaterials ist eine Hartsubstanzbarriere mit dentinähnlicher Röntgenopazität zu erkennen. Im Vergleich zur präoperativen Röntgenaufnahme ist die fortschreitende Verkleinerung der periradikulären Läsion gut zu erkennen.

Recall:Aufgrund eines Umzugs des Patienten kommen in den folgenden Jahren keine regulären Recalltermine zustande. Eine Röntgenkontrolle elf Jahre nach der Behandlung zeigt periapikal einen gleichmäßig breiten, durchgehenden Parodontalspalt und keine Hinweise auf pathologische Veränderungen (Abb. 6). Der Zahn ist seit Behandlungsabschluss klinisch vollständig symptomfrei und normal belastbar. Taschentiefen, Lockerungsgrad und Perkussionstest sind unauffällig, die Umschlagfalte ist reizlos. Der Zahn ist mit einer intakten Kompositfüllung versorgt. Die am mesialen Rand der Zugangskavität erkennbare röntgenopake Struktur in der Kontrollaufnahme, vermutlich ein Rest des temporären Verschlussmaterials, ist bei der klinischen Inspektion nicht zu erkennen, so dass es keinen Grund für eine Erneuerung der Restauration gibt.

Ein Dens invaginatus gehört zu den selten auftretenden strukturellen Fehlbildungen der Zähne. Neuere Theorien gehen davon aus, dass durch eine Verdrehung des Schmelzorgans während der Zahnbildung und Defekte im inneren Schmelzepithel ein schmelzbegrenzter Kanal entsteht, der bis tief in den Zahn hineinreichen kann. Auf Grund der Art der Fehlbildung kommt es häufig zu pathologischen Veränderungen des Endodonts und der periradikulären Strukturen. Die endodontische Behandlung selbst weist häufig einige Probleme auf [Hülsmann, 2004].

Im vorliegenden Fall handelte es sich um eine Invagination des Typs II, das heißt die Invagination reicht apikalwärts über die Schmelz-Zement-Grenze hinaus und endet als blinder Sack innerhalb der Wurzel. Typ IInvaginationen erstrecken sich nur bis zur Schmelz-Zement-Grenze, bei Typ III liegt apikal oder lateral eine direkte Verbindung der Invagination zum Parodont, aber keine direkte Verbindung zur Pulpa vor.

Die Tiefe der Invagination stellt eine Plaqueretentionsnische dar, die Mundhygienemaßnahmen nicht oder nur unzureichend zugänglich ist. Die Verbindung zwischen Invagination und Mundhöhle und die Ausdehnung der Invagination bis nahe an die Pulpa sind prädisponierend für eine Pulpanekrose bereits kurze Zeit nach dem Zahndurchbruch. Die vielfältigen morphologischen Variationen des Dens invaginatus machen eine rein orthograde endodontische Behandlung zum Problem. Sowohl die vollständige Reinigung des komplexen Wurzelkanalsystems als auch die definitive Wurzelkanalfüllung können durch die Form, Größe und Lage der Invagination behindert werden, so dass ein zusätzlicher chirurgischer Eingriff nicht zu vermeiden ist. Entscheidend für die einzuschlagende Therapie ist zunächst, ob es möglich ist, neben der Invagination oder durch die Invagination hindurch einen Zugang zum Apex zu erreichen. Gelingt dies, wird das Wurzelkanalsystem aufbereitet und gereinigt. Mit Hilfe eines – seinerzeit noch nicht zugänglichen – Operationsmikroskops lässt sich die komplexe interne Anatomie solcher Zähne leichter erschließen und die Entfernung des nekrotischen Gewebes besser kontrollieren [Velvart, 1997]. Da die Wurzel nicht über eine ausgebildete physiologische Konstriktion verfügt, ist bei der elektrischen Kanallängenbestimmung, seinerzeit noch mit älteren Geräten mit nicht zufrieden stellender Messgenauigkeit, nicht mit korrekten Messergebnissen zu rechnen [DeCleen, 1994;, Hör & Attin, 2001]. Der Einsatz eines endodontischen Ultraschallsystems kann die Reinigung des komplexen Kanalsystems, das Handinstrumenten oft nicht vollständig zugänglich ist, optimieren [Stock, 1992; Tulus & Schulz-Bongert, 2004]. Als Spülflüssigkeit wird Natriumhypochlorit in unterschiedlichen Konzentrationen empfohlen [Dammaschke, 1999; Hülsmann, 1997; Ørstavik, 2003]. Um bei dem weit offenen Apex eine schädliche Wirkung auf das periradikuläre Gewebe zu vermeiden, wurde einer niedrig konzentrierten Lösung der Vorzug gegeben, deren gewebeauflösende Wirkung ebenso niedriger ist wie ihre Zytotoxizität. Auch Chlorhexidinlösungen (zweiprozentig) werden zur Desinfektion vorgeschlagen, sie verfügen aber über keine gewebeauflösende Wirkung [Barthel, 2001].

In Fällen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum kann der Versuch einer Apexifikationstherapie mit Kalziumhydroxideinlagen unternommen werden [DeCleen, 1994]. In jüngster Zeit wird vereinzelt vorgeschlagen, Mineral-Trioxid-Aggregat (MTA; ProRoot, DeTrey/Dentsply, Konstanz) zur orthograden Versorgung von Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum oder weitem apikalem Foramen zu verwenden. MTA ist ein modifizierter Portlandzement, der sich nachgewiesenermaßen sehr gut zum Perforationsverschluss und als retrogrades Füllmaterial eignet [Schwarze, 2004; Bargholz, 2004; Mente, 2004]. Zur Anwendung an Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum liegen bislang jedoch noch keine validen Daten vor [Ebeleseder, 2004].

Zur abschließenden Füllung des endodontischen Systems ist in Wurzelkanälen mit komplexen anatomischen Verhältnissen wie im vorliegenden Fall thermoplastischen Füllverfahren der Vorzug gegenüber der lateralen Kondensation zu geben [Barthel et al., 2004].

Die vollständige klinische und radiologische Symptomfreiheit des Zahnes kann als ein Beleg dafür gewertet werden, dass bei sorgfältigem, auf den Einzelfall individuell abgestimmtem Vorgehen auch in scheinbar extrem problematischen Fällen gute Erfolge mit rein orthograden endodontischen Maßnahmen erzielt werden können.

Prof. Dr. Michael HülsmannAbt. Zahnerhaltung,Präventive Zahnheilkunde und ParodontologieRobert-Koch-Str. 40, 37099 Göttingen