Den Deutschen in den Mund geschaut

Die deutsche Zahnärzteschaft hat aus eigener Kraft und mit gänzlich eigenen Finanzmitteln eine objektive Grundlage geschaffen, um der Gesundheitspolitik auf dem Gebiet der zahnmedizinischen Versorgung eine solide Diskussionsbasis zu verschaffen“– so kommentierten die beiden zahnärztlichen Spitzenvertreter, BZÄK-Präsident Dr. Dr. Jürgen Weitkamp und der KZBV-Vorsitzende Dr. Jürgen Fedderwitz, die neue Vierte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS IV).

Die bevölkerungsrepräsentative Querschnittsuntersuchung, die vom gemeinsam von beiden zahnärztlichen Bundesorganisationen getragenen Institut der Deutschen Zahnärzte (IDZ) erarbeitet wurde, stellt der fachlich-wissenschaftlichen und politischen Öffentlichkeit eine aktuelle Bestandsaufnahme über den Mundgesundheitszustand in Deutschland zur Verfügung. So viel in Kürze: Die orale Gesundheit im Land hat sich enorm verbessert. Gerade bei der Gruppe der Kinder und Jugendlichen hat sie international gesehen ein Niveau erreicht, mit dem vor rund 20 Jahren noch niemand gerechnet hatte: Im Kariesranking hat sich Deutschland jetzt einen Spitzenplatz erobert. Bei den Zahnverlustraten bei jüngeren und älteren Erwachsenen konnten erstmals klare Rückgänge verzeichnet werden. Der Anteil an hochwertiger prothetischer Versorgung ist gestiegen.

Einen besonderen Aspekt stellen die Parodontalerkrankungen dar, deren schwere Formen zugenommen haben. Über die Gründe muss noch geforscht werden. Ein weiteres Thema mit Handlungsbedarf stellt die Kariesschieflage dar, deren Ausmaß sich verschärft hat – wenn auch auf Basis einer deutlich kleiner gewordenen Gruppe.

„Besonders was das Kariesranking angeht, sind wir weit an der Spitze angelangt“, fasst BZÄK-Präsident Weitkamp zusammen. „Auch international gesehen gehören wir jetzt mit zu den Besten. Die Präventionsansätze der Zahnärzteschaft sind aufgegangen. Dennoch bedeutet das nicht, dass wir jetzt die Hände in den Schoß legen können. Gerade die Versorgung von älteren und multimorbiden Patienten nimmt zu und verlangt nach spezifischen und disziplinübergreifenden Konzepten. Auch die Risikogruppen stellen uns vor neue Herausforderungen, was die aufsuchende Prophylaxe angeht.“ Dies seien gezielte Aufgabenstellungen, die die Zahnärzteschaft nicht allein lösen könnten, sondern hier sei eine gesamtgesellschafltiche Unterstützung gefordert.

„Dank des erfolgreichen Zusammenspiels zwischen Individual- und Gruppenprophylaxe haben wir die Karies sehr gut in den Griff bekommen“, macht Fedderwitz deutlich. „Ganz anders sieht das bei der Versorgung der Patienten mit Parodontalerkrankungen aus, hier zeigt sich eine Unterversor gung. Paradoxerweise ist diese genau durch die Erfolge in der Kariesbehandlung begründet: Wenn mehr Zähne erhalten werden, stehen auch mehr Zähne parodontal at risk. Sowohl die Zahnärzteschaft wie auch die Gesetzliche Krankenversicherung sind gefragt, dies aufzunehmen und entsprechende Konzepte zu erarbeiten. Klar ist, dass der vermehrte Versorgungsbedarf mit den herkömmlichen Strukturen in der GKV nicht aufgefangen werden kann.“

„Die neue Studie steht in einer längeren Tradition epidemiologischer Bestandsaufnahmen der Zahnärzteschaft zum Mundgesundheitszustand in Deutschland“, erklärt Dr. Wolfgang Micheelis, Leiter des Instituts der Deutschen Zahnärzte, der das Projekt zusammen mit einem zahnmedizinischen Expertenkreis um Prof. Dr. Ulrich Schiffner, Hamburg, geleitet und bearbeitet hat. So hat das IDZ eine erste Untersuchung im Jahre 1989 herausgegeben, in der eine Erhebung über die Mundgesundheit in Westdeutschland erfolgte (DMS I). 1992 folgte eine Nacherhebung in den neuen Bundesländern nach der Wiedervereinigung (DMS II). Eine dritte Großerhebung in Gesamtdeutschland gab es in 1997 (DMS III).

Allen Studien sei gemeinsam, dass sie als umfassende Querschnittserhebungen bei definierten Alterskohorten angelegt seien, betont Micheelis. Grundlage sei eine systematische Zufallsstichprobe, um die Vorkommenshäufigkeiten der wichtigsten zahnmedizinischen Krankheitsbilder, vor allem der Karies- und Parodontalerkrankungen, zu dokumentieren.

Das forschungspolitische Anliegen des IDZ war es, Informationen zu statistischen Zusammenhängen mit den Einstellungen und Verhaltensweisen in der Bevölkerung zusammenzubringen und mit soziodemographischen Daten zu verbinden. So gibt es in den Erhebungen einen klinisch-zahnmedizinischen Befundungsteil und einen sozialwissenschaftlichen Befragungsteil.

Die Großstudie ist methodisch aufwendig konzipiert. Zwischen Februar und September 2005 wurden insgesamt 4 631 Personen aus vier Altersgruppen (12-jährige Kinder, 15-jährige Jugendliche. 35- bis 44-jährige Erwachsene und 65- bis 74-jährige Senioren) befragt und zahnmedizinisch untersucht. Die Teilnehmer wurden mittels Zufallsstichproben über die Einwohnermeldeämter ermittelt und von mobilen Teams in 90 Gemeinden der Bundesrepublik aufgesucht. Die Gruppeneinteilung entspricht den Vorgaben der Weltgesundheitsorganisation (WHO): Die Gruppe der 15-Jährigen wurde erstmalig aufgenommen, um einen tieferen Einblick in die Gebisssituation nach dem Zahnwechsel zu erhalten. Neu aufgenommen ist in der Altersgruppe der Erwachsenen und Senioren der Aspekt der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität. Befragt wurden deutsche Staatsangehörige. Auf die Einbeziehung von Migranten ist aufgrund von Sprachbarrieren im Rahmen der Fragebogenbeantwortung verzichtet worden.

Für die klinische Befundung und die Befragung wurden insgesamt drei Projketteams eingesetzt, die jeweils aus einer kalibrierten Zahnärztin (Dr. Kirsten Hupperich, Dr. Constanze Bösel und Simona Mitter) einer Interviewerin und einem sogenannten Vorbegeher bestanden. Die Kalibierung erfolgte zentral über 1,5 Tage im Kölner Zahnärztehaus und an der Kölner Zahnklinik. Mit dabei waren die IDZ-Projektleitung, ein zahnmedizinischer Expertenkreis (Prof. Dr. Ulrich Schiffner, Hamburg, Prof. Dr. Thomas Hoffmann, Dresden, und Prof. Dr. Thomas Kerschbaum, Köln) und TNS Healthcare Gesundheitsforschung München. Neben der IDZ-Projektleitung und dem Expertenkreis gehörten zum Autorenteam Prof. Dr. Elmar Reich, Biberach, Priv. Doz. Dr. Mike John, Leipzig, und vom TNS-Team Florian Reiter, Ursula Reis, Ernst Schroeder und Dr. Peter Potthoff.

Die DMS IV leistet einen Beitrag der Zahnmedizin zur nationalen wie internationalen Fachwelt, wenn es um gesundheitspolitische Fragestellungen zur Dental Public Health und Versorgungsforschung geht. Denn gerade was die Fokussierung auf den Bevökerungsbezug betrifft, gibt es in Deutschland bisher noch Nachholbedarf. Beide Bereiche haben international gesehen (beispielsweise in Skandinavien, Großbritannien, den Niederlanden oder den USA) im Gesundheitswesen ihren festen Platz. Solche medizinisch ausgerichteten Orientierungsdaten verstehen sich als Gegengewicht zur rein fiskalischen Steuerungsbetrachtung im Gesundheitswesen. Der Blick auf gesellschaftliche Veränderungen, auf Bildungs- und Schichtenzugehörigkeit, auf die Demographie und damit einhergehenden Fragen zu einer angemessenen Präventions- und Gesundheitspolitik spielen auch in Deutschland immer mehr eine Rolle. Handlungsbedarfe werden aufgedeckt, die gezieltere Ansatzpunkte für Interventionsmöglichkeiten bieten.

Dieser Ansatz wurde erst vor kurzem ausführlich in der Öffentlichkeit diskutiert. So stellten das Bundesgesundheitsministerium und das Robert Koch-Institut im September den Bericht „Gesundheit in Deutschland“ vor. Er liefert Daten über die gesundheitliche Situation in der Bevölkerung und das Gesundheitswesen in den letzten zehn Jahren. (Den Erfolgen in der Zahnmedizin ist dort auch ein Kapitel gewidmet). Quintessenz: Die größte Herausforderung besteht in der Alterung der Gesellschaft. Die Menschen werden älter, künftig wird es aber immer mehr Bedarfe bei chronischen Krankheiten und Pflege geben. Auch die Risikobereiche nehmen zu.

Ebenfalls vom Robert Koch-Institut stammt der im September vorgestellte Kinder- und Jugendsurvey (KIGGS). Er bietet einen Überblick über den Gesundheitszustand dieser Altersgruppen und geht unter anderem auf Lebensumstände oder schichtenspezifische Besonderheiten ein. Ergebnis: Die meisten Kinder in Deutschland sind gesund, die geballten Risiken entstehen aber bei benachteiligten sozialen Schichten.

Aufschlussreich ist eine neuere Studie der Universität Heidelberg mit der Fragestellung „Sind Reiche gesünder?“. Dort wurden bundesweit repräsentative Daten zu Prävalenzunterschieden bei 35 einzelnen Erkrankungen zwischen Sozialschichten untersucht. Fazit: Patienten aus unteren Sozialschichten sind von zahlreichen Krankheiten häufiger betroffen, es gibt aber einige Erkrankungen (Asthma oder Allergien), die auffällig häufiger in den oberen Schichten anzutreffen sind. Das Warum ist noch ungeklärt.

In diesem Kontext gesehen ergeben sich in der DMS IV zahlreiche interessante Problem- und Fragestellungen zur zahnmedizinischen Versorgung. Bei der Zahnkaries zeigt sich ein sehr positiver Trend mit erheblichen Rückgängen des Kariesbefalls. Das wird auch bei Bevölkerungsgruppen mit hohen Werten in der Karieserfahrung deutlich. Jedoch hat sich das Ausmaß der Kariespolarisierung verschärft, wenn auch auf Basis einer erheblich kleiner gewordenen Risikogruppe, die verstärkt aus den unteren Sozialschichten stammt. Es handelt sich um einen sozialmedizinischen Befund, der nicht nur auf die Zahnmedizin beschränkt ist, sondern eine Vielzahl von Krankheitsbildern in der Gesellschaft betrifft. Um hier präventiv tätig zu werden, bedarf es künftig eines noch stärkeren Zielgruppenzuschnitts.

Die Personengruppe mit schweren Formen der Parodontalerkrankungen ist größer geworden. Auffällig hierbei ist, dass im Gegensatz zur Karies kein klares soziales Muster festzustellen ist. Auffallend sind aber die statistischen Zusammenhänge zwischen Parodontalerkrankungen und Übergewicht. Hier gibt es Forschungsbedarf. So müssten beispielsweise medizinische Faktoren im Sinne einer Co-Morbidität (zum Beispiel Rauchen, Stoffwechselerkrankungen, Stress) künftig bei epidemiologischen Untersuchungen mehr einbezogen werden.

Zu beachten ist auch, dass Zahnärzte aus dem immer wichtiger werdenden Grundkonzept einer präventionsorientierten minimalinvasiven Zahnheilkunde heraus immer mehr bemüht sind, die Zähne und Zahnsubstanz so lange wie möglich zu erhalten. Im Gegenzug unterliegen naturgemäß entsprechend mehr Zähne einem Parodontitisrisiko.

Bei den Zahnverlusten gibt es erhebliche Rückgänge, was im Hinblick auf die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität des Einzelnen erfreulich ist. Das weist gleichzeitig auf eine hohe Leistungsfähigkeit des zahnmedizinischen Versorgungssystems hin. Feststellbar ist ein zunehmender Wechsel hin zu festsitzendem Zahnersatz. Interessant ist die Korrelation zwischen geringem Zahnverlust und erhöhter regelmäßiger Inanspruchnahme zahnärztlicher Dienstleistungen. Hieraus könnte man schließen, dass das professionelle Behandlungsmanagement des Zahnarztes einen deutlichen Einfluss auf die Absenkung des Zahnverlustrisikos haben dürfte.

Das Mundhygieneverhalten hat sich laut DMS IV in der Bevölkerung deutlich verbessert. Das betrifft das Zahnputzverhalten genauso wie den Gebrauch zusätzlicher Mundpflegemittel. Das Ganze lässt sich in einen größeren Zusammenhang von Körperhygiene und Sauberkeit stellen und hat viel mit der Diskussion um physische und soziale Attraktivität sowie psychisches Wohlbefinden zu tun – lauter Faktoren, die in der Gesellschaft vermehrt eine Rolle spielen.

All diese Ergebnisse zeigen, dass die Probleme und Fragestellungen der Zahnmedizin und zahnärztlichen Versorgung nicht isoliert betrachtet werden dürfen, sondern in den übergeordneten Kontext einer allgemeinen Risikofaktorenmedizin gestellt werden sollten. Deshalb weist DMS IV dezidiert darauf hin, dass zahnmedizinisches und allgemeinmedizinisches Gesundheitsverhalten in einem wechselseitigen Zusammenhang stehen. Folglich machen integrierte Konzepte der Gesundheitsförderung bei Medizin und Zahnmedizin bei vielen wichtigen Risikofaktoren Sinn. So fördert beispielsweise ein extensiver Zuckerkonsum nicht nur die Karieserkrankung, sondern gleichzeitig die Ausbildung von Übergewicht. Intensiver Tabakkonsum verstärkt nicht nur die Gefahr, an Parodontitis zu erkranken, sondern auch das kardiovaskuläre Erkrankungs- oder Krebsrisiko. Exzessiver Alkoholkonsum erhöht das Mundkrebsrisiko, aber auch die Entwicklung einer Leberzirrhose.

Angesichts einer solchen Betrachtungsweise kommt dem Zahnarzt eine neue Rolle zu: Er wird stärker als bisher als „Gesundheitsmanager“ fungieren, der bei individueller Betreuung seiner Patienten einen optimalen Zuschnitt von Primär-, Sekundärund Tertiärprophylaxe finden muss. Davon unberührt bleibt aber die versorgunspolitsch wichtige Frage, wie die gesundheitsbezogene Kluft zwischen den Sozialschichten geschlossen werden kann. Das ist eine Herausforderung, der sich die Gesundheitspolitik verstärkt zu stellen hat.