Neue Position für die PKV

Während bisher kurzfristige Kostendämpfungsmaßnahmen – wie Budgetierungen, Vergütungsabsenkungen oder die Einführung eines degressiven Punktwertes im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung – im Vordergrund standen, werden dieses Mal weitergehende, strukturelle Maßnahmen erwogen. Ihr Ziel: die Privatvergütungen.

Der vorliegende Entwurf eines „Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes (VÄndG)“ beinhaltet zwar weitgehende Neuregelungen hinsichtlich des Bedarfsplanungsrechtes und dabei insbesondere erweiterte Möglichkeiten der Bildung von Berufsausübungsgemeinschaften und der Anstellung von Zahnärzten, lässt aber das Vergütungssystem unangetastet.

Dies gilt hinsichtlich der vertragszahnärztlichen Vergütungen grundsätzlich auch für den vorliegenden Entwurf eines „GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz“ (GKV-WSG). Der sieht zwar weitgehende Änderungen des Vergütungssystems vor im Sinne der Einführung einer regionalen Euro-Gebührenordnung und arztbezogener Regelleistungsvolumina, begrenzt diese jedoch ausdrücklich auf den Bereich der vertragsärztlichen Versorgung. Für beide Bereiche soll sich allerdings nichts an der bisherigen regionalen Budgetierung der Gesamtvergütungen ändern, so dass es sich auch im ärztlichen Bereich letztlich lediglich um eine Änderung des Berechnungs- und Verteilungsmodus eines weiterhin gedeckelten Gesamtbetrages handeln würde. Zudem sollen beide Vergütungssysteme zunehmend dadurch zur Disposition gestellt werden, dass die Verträge zur integrierten Versorgung gemäß § 140 a SGB V zukünftig eine „bevölkerungsbezogene Flächendeckung der Versorgung ermöglichen sollen“. Danach soll

• entweder die Behandlung des Krankheitsgeschehens der Versicherten zukünftig ganz oder großteils in dieser Versorgung ermöglicht werden

• oder zumindest in einer größeren Region eine „versorgungsrelevante Volkskrankheit“ umfassend in der integrierten Versorgung behandelt werden.

Bereits jetzt ist hierzu in § 140 b Abs. 4 SGB V vorgesehen, dass in solchen Verträgen Abweichendes von den übrigen Vorschriften zum Vertragszahnarztrecht, also auch zu den Vergütungen, vereinbart werden kann. Ob und inwieweit diese Bestimmung auch für die zahnärztliche Behandlung Bedeutung gewinnen wird, muss sich allerdings noch erweisen.

Während der Gesetzgeber sich in der Vergangenheit regelmäßig um Kostenbegrenzung der GKV bemüht und die privatzahnärztlichen Vergütungen seit dem Inkrafttreten der GOZ zum 1. Januar 1988 weitgehend unberührt gelassen hat, plant er hierzu nunmehr weitgehende Änderungen.

Nach den vorgesehenen Inhalten eines GKV-WSG soll zunächst der Zugang zur privaten Krankenversicherung (PKV) erheblich erschwert und diese in Struktur und Funktionalität weitgehend der GKV angeglichen werden: Die PKV-Unternehmen sollen einen Basistarif mit den wesentlichen Leistungen der GKV anbieten und einen PKV-internen Risikostrukturausgleich für die Aufnahme einkommensschwacher Versicherter in diesen Tarif vorsehen. Der soll anders als der augenblickliche „Standardtarif“ der PKV grundsätzlich für jedermann gelten und insbesondere ehemaligen PKV-Versicherten ein Rückkehrrecht ermöglichen.

Bereits diese mehr versicherungstechnischen Bestimmungen verdeutlichen die Intention des Gesetzgebers, eine möglichst weitgehende Konvergenz der Systeme der GKV und der PKV zu erreichen. Er verfolgt dieses Ziel hinsichtlich der (zahn-)ärztlichen Leistungsbeschreibungen und Vergütungen auch dadurch, dass zukünftig in GKV und PKV für vergleichbare Leistungen im ambulanten Bereich eine vergleichbare Vergütung gezahlt werden soll.

Daher sollen die Leistungsbeschreibungen und Vergütungen im Bema-Z einerseits und in der GOZ andererseits angeglichen werden. Abweichungen vom Umfang des Leistungsverzeichnisses und innerhalb eines Gebührenrahmens für die GOZ sollen zwar weiterhin möglich bleiben, die Voraussetzungen dafür aber „präzisiert“ werden.

Schließlich sollen den PKV-Unternehmen ähnliche Beeinflussungs- und Steuerungsmöglichkeiten wie in der GKV eingeräumt werden. Hierzu sieht der Entwurf einer Neufassung des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) unter anderem vor, dass

• eine private Krankenversicherung nicht mehr zur Leistung an ihren Versicherten verpflichtet sein soll, soweit die „Aufwendungen für die Heilbehandlung in einem unangemessenen Verhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen“ (§ 192 Abs. 2 VVG),

• ein Anspruch des Patienten auf Rückzahlung eines ohne rechtlichen Grund gezahlten Honorars auf den Versicherer übergehen soll, soweit dieser aufgrund des Versicherungsvertrages Erstattungsleistungen erbracht hat (§194 Abs. 2 VVG) und

• die Neuregelungen aufgrund einer einseitigen Erklärung der Versicherer ab dem 1. Januar 2008 auch in den Altverträge einbezogen werden können.

Dies würde den Versicherern ermöglichen, Inhalte des Versicherungsvertrages im Einzelfall einseitig zu bestimmen, ohne das eine Abgrenzung der Leistungsansprüche des Versicherungsnehmers im Vertrag selber vorgesehen wäre. Die Versicherer wären ohne nähere gesetzliche Eingrenzung ermächtigt, nach eigenem Gutdünken die ihnen als im Einzelfall für die Heilbehandlung als angemessen erscheinenden Leistungen zu definieren. Dies soll ihnen sogar im nachhinein ermöglicht werden, so dass der Versicherte niemals sicher sein könnte, ob sein Versicherer ihm tatsächlich für eine bereits in Anspruch genommene Heilbehandlung einen Erstattungsanspruch zubilligen wird. Im Ergebnis würde jedenfalls im Bereich der Vergütungshöhe ein gesetzlich nicht näher eingegrenztes und damit vom Versicherer frei zu definierendes Wirtschaftlichkeitsgebot aus dem Bereich der GKV in denjenigen der PKV transferiert und damit einer weitgehenden Angleichung des Leistungsumfanges Vorschub geleistet.

Diese Tendenz wird durch die weiterhin vorgesehenen umfassenden Beratungsund Selbsteintrittsrechte der Versicherer verstärkt. Diesen würden damit unter Aufgabe der bisherigen Trennung der Rechtskreise Patient/(Zahn-)Arzt einerseits und Versicherungsnehmer/Versicherung andererseits ermöglicht, in die Behandlungsverträge einzugreifen und das zugrundeliegende, besondere Vertrauensverhältnis zwischen Patient und (Zahn-)Arzt zu beeinflussen.

Durch die vorgesehenen Änderungen würde die zurzeit noch weitgehend beste- hende Rechtssicherheit hinsichtlich der Vertragsinhalte der PKV beseitigt: Jeder Versicherer könnte ohne nähere gesetzliche oder vertragliche Eingrenzung anhand selbst gefundener „Wirtschaftlichkeitskriterien“ die Erstattungsansprüche der Versicherungsnehmer nahezu beliebig einschränken. Damit würde eine den Versicherungsprämien adäquate Versicherungsleistung relativiert und ohne Not einer Entwicklung Vorschub geleistet, in der ein privater Krankenversicherer im Leistungsumfang noch hinter den Leistungsansprüchen im Rahmen der GKV zurückbleiben könnte. Denn während in der GKV das Wirtschaftlichkeitsgebot in einer Vielzahl von Rechtsnormen des SGB V, des Gemeinsamen Bundesausschusses, der Bewertungsausschüsse und der Gesamt- und Mantelvertragspartner weitgehend definiert ist, fehlt es an entsprechenden Eingrenzungen der Definitionsmacht privater Krankenversicherer.

Die Gesamtheit der gesetzgeberischen Maßnahmen stellt damit die weitere Existenz einer privaten Krankenversicherung zunehmend in Frage. Dieses weil,

• zum einen die Zugangsvoraussetzungen weiter verschärft werden. Wenn einem Arbeitnehmer ein Wechsel in die PKV nur noch dann möglich sein wird, wenn er in drei aufeinander folgenden Kalenderjahren das Jahresarbeitsentgelt der Entgeltgrenze überschritten hat, wird diese Wechselmöglichkeit in ein noch höheres Lebensalter verschoben, dass bereits für sich genommen höhere Versicherungsprämien nach sich ziehen muss.

• zum anderen der Interessent sich eingehend überlegen muss, ob er diesen Schutz überhaupt aufbauen will, der sich auf ein – zumindest vergleichbares – Leistungsvolumen wie in der GKV bezieht und ähnliche Regulierungsmechanismen beinhaltet, ihm aber die Erstattung der Vergütungen im Rahmen seines Versicherungsverhältnisses für eine tatsächlich und rechtmäßig in Anspruch genommene  g überhaupt nicht garantiert. Denn anders als im GKV-System soll ihm genau diese Sicherheit durch ein nachträgliches, gesetzlich nicht näher eingeschränktes Prüfungsrecht des PKV-Unternehmens genommen werden.

Unabhängig von dieser eher langfristigen Entwicklung wäre für den Zahnarzt eine Gleichschaltung der Leistungsbeschreibungen und der Vergütungssysteme in der GKV und der PKV unmittelbar spürbar. Angesichts der aufgezeigten Bemühungen des Gesetzgebers, die PKV mehr und mehr sowohl strukturell als auch leistungsrechtlich an die GKV heranzuführen, liegt die Vermutung nahe, dass auch insofern eine weitgehende Orientierung der GOZ an den Inhalten des Bema-Z vorgesehen ist. Dabei wird der Gesetzgeber aber die – zurzeit noch bestehenden – unterschiedlichen gesetzlichen Anforderungen an die Gebührenverzeichnisse ebenso berücksichtigen müssen wie verfassungsrechtliche Anforderungen an deren eventuelle Neugestaltung.

Insbesondere ist unverändert vorgesehen, dass der Bewertungsmaßstab für die zahnärztlichen Leistungen gemäß § 87 Abs. 2 SGB V den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander bestimmt. Die Leistungsbeschreibungen und ihre Bewertungen müssen sich danach am Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik orientieren, gleichzeitig aber dem Erfordernis der Rationalisierung im Rahmen wirtschaftlicher Leistungserbringung genügen. In der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) ist in diesem Zusammenhang herausgearbeitet worden, dass der Bewertungsausschuss bei der Festsetzung des Bewertungsmaßstabes nicht nur betriebswirtschaftliche Gesichtspunkte zu berücksichtigen hat, sondern auch über die Definition und die Bewertung ärztlicher Verrichtungen eine Steuerung des Leistungsverhaltens bewirken kann. Dadurch soll und kann die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung gefördert und Verteilungseffekte mit dem Ziel einer angemessenen Vergütung der ärztlichen Leistungen angestrebt werden (BSG NZS 87, 40; BSGE 83, 205; BSG, SGb 03, 338; SozR 4-2500 § 87 Nr. 1).

Zudem können in den Bewertungsmaßstab von vornherein nicht alle zahnmedizinisch anerkannten Leistungen aufgenommen werden, sondern nur solche, die zuvor vom Gemeinsamen Bundesausschuss gemäß § 135 SGB V als Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung anerkannt worden sind. Hierfür ist nicht nur eine Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der Methode, sondern darüber hinaus deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit – auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachten Methoden – zu beurteilen. Der allgemeine Grundsatz, nach dem der Versicherte im Rahmen der GKV keinen Anspruch auf jegliche wünschenswerte medizinische Behandlung, sondern gemäß § 72 Abs. 2 SGB V nur auf eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung hat, gilt daher auch insofern.

Demgegenüber hat die GOZ nach Maßgabe der Ermächtigungsgrundlage in § 15 des Zahnheilkundegesetzes (ZHG) die Entgelte für zahnärztliche Leistungen insgesamt zu regeln. Dabei ist den berechtigten Interessen der Zahnärzte und der zur Zahlung der Entgelte Verpflichteten Rechnung zu tragen. Dementsprechend ist der Verordnungsgeber ausweislich der Begründung zur GOZ (BR-Drucks. 276/87 vom 26.06.1987) davon ausgegangen, mit der GOZ eine aktualisierte und vollständige Beschreibung aller zahnmedizinisch anerkannten Leistungen vorzunehmen. Ebenso regelt § 1 Abs. 1 der allgemeinen Bestimmungen der GOZ, dass sich die Vergütungen für die beruflichen Leistungen der Zahnärzte ausschließlich nach dieser Verordnung definieren, soweit nicht durch das Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist.

Sofern nicht im Rahmen einer Einheitsversicherung für die gesamte Bevölkerung eine Reduzierung des Leistungsumfanges, orientiert an einem gesetzlich definierten Wirtschaftlichkeitsgebot erfolgen soll, kann sich die GOZ daher in den Leistungsbeschreibungen nicht an einem Bema-Z orientieren, der nicht alle zahnmedizinisch anerkannten Leistungen umfasst. Dies gilt auch hinsichtlich der Vergütungshöhe, die im Rahmen der GKV ganz unabhängig von der betriebswirtschaftlichen Erbringbarkeit der einzelnen Leistungen allein orientiert am Grundsatz der Beitragssatzstabilität ausgestaltet wird.

Hierzu bestimmt § 72 Abs. 2 SGB V zwar nominell, dass die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet werden müssen. Diese Norm hat das BSG aber in ständiger Rechtsprechung dahin interpretiert, dass diese Bestimmung lediglich im öffentlichen Interesse die vertragszahnärztliche Versorgung sicherstellen solle und damit kein subjektives Recht des einzelnen Zahnarztes auf eine angemessene Vergütung für die einzelnen Leistungen verbunden sei (z.B. BSGE 68, 291; 73, 131; 75, 187; BSG USK 2000-97; Breithaupt 2001, 868).

Demgegenüber muss der Verordnungsgeber im Rahmen der GOZ nicht nur die berechtigten Interessen der Zahnärzte berücksichtigen, sondern darüber hinaus die Tatsache, dass die Gebührenordnung und darin die vorgesehenen Vergütungen grundsätzlich der gesamten Berufausübung des Zahnarztes zugrunde zu legen sind, ohne das dabei besondere Gesichtspunkte einer Absicherung sozial besonders Schutzbedürftiger eine Rolle spielen würden.

Auch ist verfassungsrechtlich zumindest die Kostendeckung als legitimer Gebührenzweck anerkannt, da dadurch spezielle Kosten der individuell zurechenbaren Leistung zu decken sind (zum Beispiel BVerfGE 50, 217; 97, 332; 108, 1).

Unter anderem an diesen Kriterien wird ein noch ausstehender Entwurf einer Neufassung der GOZ zu messen sein. Dies gilt auch hinsichtlich der voraussichtlichen Option, die konkrete Vergütungshöhe im Rahmen näher zu „präzisierender“ Steigerungssätze zu bestimmen sowie hinsichtlich der Möglichkeit, die Bindung an die Gebührenordnung durch eine Abdingungsvereinbarung einzuschränken beziehungsweise aufzuheben.

Der Sozialgesetzgeber wird gut beraten sein, seine ersichtliche Orientierung an den Vorgaben und Instrumentarien der GKV nicht soweit zu treiben, dass er auch im Bereich des privatzahnärztlichen Gebührenrechtes eine leistungs- und vergütungsrechtliche Strangulierung des Berufsstandes ebenso billigend in Kauf nimmt, wie sie ihm in der ständigen Rechtsprechung des BSG im Rahmen der GKV als äußerste, verfassungsrechtliche Grenze mit zurzeit noch theoretischer Natur aufgezeigt worden ist.

Dr. Thomas MuschallikJustiziar der KZBVUniversitätsstraße 7150931 Köln