Die Neudefinition des Pflegebegriffs

Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt plant eine weitreichende Reform der Pflegeversicherung in der nächsten Legislaturperiode. Grundlage der Reform soll ein neuer Begriff von Pflegebedürftigkeit sein, den der von ihr eingesetzte „Beirat zur Überprüfung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs“ erarbeitet hat. „Eine neue Definition der Pflegebedürftigkeit ist Voraussetzung für eine bessere Versorgung pflegebedürftiger Menschen. Das neue Begutachtungsverfahren und der neue Begriff stellen die Selbstständigkeit des Menschen in den Vordergrund. Das ist ein Paradigmenwechsel, der für die pflegebedürftigen Menschen mehr Würde bedeutet. Wir kommen weg von der zeitlichen Berechnung beim Ausgleich von körperlichen Defiziten“, so die Bundesgesundheitsministerin. Das Anliegen „Teilhabe statt Fürsorge“ finde in dem neuen Begutachtungsverfahren seinen Ausdruck. Schmidt kündigte an, den Vorschlag der Experten noch vor der Wahl im September im Kabinett beraten zu wollen: „Die Umsetzung der vom Beirat gemachten Vorschläge muss in der nächsten Legislaturperiode angegangen werden. Der Prozess soll aber bereits jetzt angestoßen werden.“

Seit Einführung der Pflegeversicherung wird der Begriff der Pflegebedürftigkeit als zu eingeschränkt kritisiert. Besonders der Bedarf an allgemeiner Betreuung, Beaufsichtigung und Anleitung, der etwa bei demenzkranken Menschen und auch bei pflegebedürftigen Kindern häufig auftritt, wurde bisher zu wenig berücksichtigt. Deshalb vereinbarte die Große Koalition Ende 2006, den Pflegebedürftigkeitsbegriff zu überarbeiten. Der „Beirat zur Überprüfung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs“ erhielt den Auftrag, konkrete und wissenschaftlich fundierte Vorschläge für einen neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff und ein darauf aufbauendes neues Begutachtungsverfahren zu erarbeiten. Der Auftrag schloss auch die Frage ein, wie sich die vorgeschlagenen Änderungen finanziell auf die Pflegeversicherung und andere Sozialleistungsbereiche auswirken werden.

Bereits im Januar präsentierte der mit Vertretern aus Sozialversicherungen, Kirchen, Krankenkassen, Arbeitgebern, Gewerkschaften, Betroffenenverbänden und Ministerien besetzte Beirat einen ersten Abschlussbericht, der die Empfehlungen für einen neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff und ein neues Begutachtungsverfahren enthält. Darin wird vor allem der bisherige Pflegebedürftigkeitsbegriff durch eine Definition ersetzt, die neben den körperlichen Störungen auch einen Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf des Pflegebedürftigen mit einbezieht. Der Beiratsvorsitzende Dr. Jürgen Gohde betont, dass im Unterschied zum jetzigen Begutachtungsverfahren der Maßstab zur Einschätzung von Pflegebedürftigkeit nicht die erforderliche Pflegezeit, sondern der Grad der Selbstständigkeit sei: „Dies führt zu mehr Gerechtigkeit in der Berücksichtigung der Beeinträchtigungen von Menschen und hilft zudem Ungleichbehandlungen zwischen Kindern und Erwachsenen sowie körperlich und geistig Behinderten zu vermeiden.“ Die Pflegebedürftigkeit wird nun also definiert als gesundheitlich bedingte Beeinträchtigung der Selbstständigkeit, die personelle Hilfe bei der Mobilität, bei der Bewältigung psychischer Anforderungen sowie bei Alltagsverrichtungen erforderlich macht. Auch die benötigte Hilfe bei der Gestaltung des Alltagslebens und bei der Bewältigung krankheitsbedingter Anforderungen sowie bei der Gestaltung sozialer Kontakte sind Teil des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs. Im Klartext: Vor allem psychisch kranke beziehungsweise demente Patienten sowie behinderte Kinder sollen nicht mehr aus den Leistungen der Pflegeversicherung ausgeschlossen werden.

Der zweite wesentliche Reformvorschlag des Beirats betrifft die Einteilung der Leistungsstufen: Statt bisher drei Pflegestufen schlägt der Beirat vor, künftig in fünf Bedarfsgrade zu unterteilen. Der jeweilige Grad der Pflegebedürftigkeit soll mithilfe von sechs Modulen von den Kassen begutachtet werden (siehe Kasten). Eingeschätzt werden sollen körperliche wie auch kognitive und kommunikative Fähigkeiten. Die Ergebnisse aus den verschiedenen Modulen werden in einem Punktwert zusammengefasst, der je nach Höhe zur Zuordnung in einen der fünf Bedarfsgrade der Pflegebedürftigkeit führt. Diese reichen von „geringer“ über „erhebliche“, „schwere“ und „schwerste Pflegebedürftigkeit“ bis zu „besonderen Bedarfskonstellationen“. Die fünf Bedarfsgrade ermöglichen eine differenziertere Einschätzung als bisher.

Aus den Reformvorschlägen des Beirats ergibt sich unverkennbar ein Problem, das die Politik nun zu lösen hat: Durch den gewollten Einbezug psychosomatischen Hilfebedarfs beispielsweise dementer Personen kommt es zu einer Ausweitung des Kreises der Anspruchsberechtigten. Würde das bisherige Finanzvolumen der Pflegeversicherung beibehalten, müssten künftig die Pflegeleistungen auf mehr pflegebedürftige Personen verteilt werden – es würde also Gewinner, aber eben auch Verlierer einer solchen Reform geben. Die Konsequenz: Die Schere zwischen finanziellem Leistungsumfang der Pflegeversicherung und tatsächlichen Kosten des Pflegebedarfs würde weiter auseinander gehen und die Pflegeversicherung weiter entwertet. Wenn aber niemand weniger Leistungen als bisher erhalten soll und gleichzeitig neue Anspruchsberechtigte hinzu kommen, käme auf die Pflegeversicherung eine nicht unerhebliche Kostenlawine zu.

Mehrkosten oder partielle Leistungskürzungen: Als Grundlage für diese noch zu treffende Entscheidung hat der Beirat nun auch seinen Umsetzungsbericht an Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt übergeben. Der Beirat nimmt in dem Bericht Stellung zu Umsetzungsperspektiven des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und des Begutachtungsverfahrens.

Im Fokus des Berichts stehen vier verschiedene Szenarien, die je nach konkreter finanzieller Ausgestaltung der fünf Bedarfsgrade von einer weitgehend kostenneutralen Lösung über geringe Mehrkosten bis hin zu deutlichen Mehrausgaben der Pflegeversicherung reichen. Darüber hinaus beschäftigt sich der Bericht auch mit Fragen des Bestandschutzes derjenigen Patienten, die heute bereits in eine Pflegestufe eingeordnet sind. sowie mit den Anforderungen an die administrativen Voraussetzungen.

Das für die Belange der Pflegebedürftigen ausgewogenste Szenario 1 etwa sieht vor, dass Leistungen für den Bedarfsgrad 2 wie Leistungen für die Pflegestufe I ausfallen. Der Bedarfsgrad 3 entspräche dann in der Leistungshöhe der Pflegestufe II und der Bedarfsgrad 4 der Pflegestufe III. Der Bedarfsgrad 5 würde die heutigen Leistungsbeträge in Härtefällen ansetzen. Für den Bedarfsgrad 1 kämen verschiedene Leistungsbeträge zwischen 0 und 100 Euro in Frage. Insgesamt weist das Szenario 1 gegenüber dem bisherigen System eine Ausgabensteigerung von 16,3 Prozent im ambulanten Bereich und 8,6 Prozent im stationären Bereich aus (gesamt 12,3 Prozent). Im ambulanten Bereich erhalten 48,2 Prozent unveränderte Leistungen, 32,9 Prozent höhere Leistungen und 19 Prozent geringere Leistungen (Daten der Instrumentenerprobung). Die Veränderung für den stationären Bereich stellen sich wie folgt dar: unveränderte Leistungen erhalten 52,7 Prozent, höhere Leistungen 43,6 Prozent, geringere Leistungen 3,7 Prozent.

Damit belaufen sich die Mehrausgaben, je nach finanzieller Ausgestaltung der Bedarfsstufe 1, zwischen 2,5 Milliarden Euro (bei Verzicht auf einen Geldbetrag in Stufe 1) und 3,124 Milliarden Euro (100 Euro in Bedarfsstufe 1). Es handelt sich also beim Szenario 1 um eine, im Hinblick auf die Balance zwischen körperlich und kognitiv Beeinträchtigten, relativ ausgewogene, allerdings teure Lösung, die wegen der erheblichen Steigerungen der Gesamtkosten das Problem einer nachhaltigen Finanzierung verschärfen würde.

Der Beirat empfiehlt, die Umsetzung des Abschlussberichts und die Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs mit der Diskussion um neue Strukturen der Leistungserbringung zu verbinden. Eine veränderte Infrastruktur der Leistungserbringung sei für alle Szenarien erforderlich. Sie sei nicht nur im kostenneutralen Szenario unbedingte Voraussetzung, sondern auch bei einem Entwurf mit mehr finanziellen Ressourcen. Veränderungen der individuellen Leistungsansprüche nach oben wie nach unten, die sich aufgrund der veränderten Bedürftigkeitsfeststellung bei den beobachtbaren Struktur- und Mengeneffekten ergäben, ließen sich nur durch Interventionen bei den Strukturen erträglich gestalten, wenn sie personenbezogen zielgenauere Hilfen ermöglichten.

Bei der Übergabe des Umsetzungsberichts Ende Mai betonte Beiratsvorsitzender Dr. Jürgen Gohde, dass der Beirat mit seinem Umsetzungsbericht auch die öffentliche Diskussion um den Stellenwert guter Pflege anregen wolle. Außerdem solle die Akzeptanz, mehr finanzielle Mittel zur Verfügung zu stellen, gestärkt werden: „Für den Beirat besteht ein Zusammenhang zwischen dem neuen Begutachtungsverfahren und der zukünftigen Sicherung der pflegerischen Infrastruktur, wenn es gelingt, Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder hinauszuzögern sowie Menschen beizustehen, damit sie in Würde gepflegt und alt werden können.“

Otmar MüllerNürburgstraße 650937 Köln