Kurswechsel angemahnt

Die hausärztliche Versorgung muss gestärkt werden – darin sind sich viele Akteure im Gesundheitswesen einig. Dahinter steht die Überzeugung, dass der Hausarzt als Lotse die medizinische Versorgung steuern und damit der viel beklagten und teuren Überund Fehlversorgung Einhalt gebieten kann. Zudem sind klare finanzielle Anreize erforderlich, um Allgemeinmediziner zur Niederlassung in ländlichen Regionen zu bewegen und dort die Grundversorgung der Bevölkerung zu sichern. Doch wesentlich weiter reicht der Konsens derzeit nicht: Vor allem am § 73b SGB V, der die gesetzlichen Krankenkassen verpflichtet, ihren Versicherten Hausarztverträge anzubieten, scheiden sich die Geister.

Da sind zum einen die Hausärzte selbst, vertreten durch den Hausärzteverband (HÄV) und seinen Vorsitzenden Ulrich Weigeldt. Anders als für die meisten ärztlichen Fachgruppen, war Ulla Schmidt (SPD) für sie kein Feindbild, sondern eine wichtige Verbündete, wie Weigeldt unlängst betonte: „In den letzten neun Jahren konnten wir Hausärzte uns über mangelnde Unterstützung durch die Gesundheitsministerin Ulla Schmidt nicht beschweren. Unter ihrer Ägide – und mit Unterstützung der CSU – hatte die große Koalition die Voraussetzung für einen Vertragswettbewerb um die beste hausärztliche Versorgung geschaffen.“

Und auch Schmidt wurde nie müde, ihre Sympathie für die Hausärzte zu bekunden: Noch kurz vor der Bundestagswahl beim 32. Deutschen Hausärztetag im September 2009 in Berlin bekräftigte Schmidt ihr Bekenntnis zu einem ihrer zentralen gesundheitspolitischen Ziele, der Stärkung der hausärztlichen Versorgung. Nicht ohne dabei die widerspenstigen Krankenkassen nachdrücklich aufzufordern, endlich das Gesetz umzusetzen und die Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung zu schließen. „Es ist nicht zu tolerieren, dass manche Akteure im Gesundheitswesen glauben, die Bestimmungen des Sozialgesetzbuches würden für sie nicht gelten“, warnte Schmidt und kritisierte, dass – abgesehen von den AOK-Verträgen in Bayern und Baden-Württemberg und einer Reihe von Verträgen mit BKKen – der überwiegende Teil der Kassen seinen Versicherten noch keine hausarztzentrierte Versorgung angeboten habe, sondern es auf Schiedsverfahren ankommen lasse. Dennoch gab sich die Ministerin siegesgewiss, dass sich die hausarztzentrierte Versorgung als Erfolgsmodell durchsetzen wird.

Das sehen die gescholtenen Kassen – insbesondere nach dem zwischenzeitlichen Wechsel im bundespolitischen Machtgefüge – ganz anders. So kritisierte Thomas Ballast, Vorstandsvorsitzender des Ersatzkassenverbandes VdEK, den aktuellen Gesetzesentwurf zur Änderung des § 73 b SGB V: „Die geplante Gesetzesänderung zur hausärztlichen Versorgung widerspricht dem von der Politik immer wieder postulierten Anspruch, für mehr Wettbewerb im Gesundheitswesen zu sorgen.“ Denn danach solle die Ausschreibung solcher Verträge entfallen und das Verhandlungsmandat würde auf die Hausärzteverbände übergehen.

Dieses Verhandlungsmandat ist nach Auffassung von Weigeldt beim HÄV allerdings bestens aufgehoben: „Der Deutsche Hausärzteverband hat diese Herausforderung angenommen und dies mit seinen Beschlüssen durch die Delegiertenversammlung in Berlin und die Landesverbände eindrücklich bestätigt“, erklärte der Hausärzte-Chef. Ziel sei hierbei der ausschließliche Abschluss von Vollversorgungsverträgen mit Bereinigung und einer Fallwerthöhe von 85 Euro: „Wir setzen den § 73b SGB V um, wir realisieren das Recht der Versicherten auf das Angebot einer Hausarztzentrierten Versorgung mit Vollversorgungsverträgen mit Bereinigung der Gesamtvergütungen.“

Die Forderungen des HÄV-Vorsitzenden mündeten in eine unverhohlene Kampfansage an die KBV: „Das Versagen der Zwangskörperschaften bei der Sicherstellung der flächendeckenden hausärztlichen Versorgung der Bevölkerung ist offensichtlich. Eine starke hausärztliche Versorgung ist aber unverzichtbar in Deutschland.“ Gelinge es nicht, den primären Zugang zur Medizin über den Hausarzt sicherzustellen, werde der Finanzbedarf für hoch spezialisierte Medizin und Krankenhäuser unkontrollierbar steigen. Die bisherigen Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung haben nach Auffassung Weigeldts bereits „sehr gute Ergebnisse für über drei Millionen Versicherte in Deutschland“ geliefert. Die flächendeckende Versorgung einer alternden und zunehmend multimorbiden Bevölkerung könne nur gesichert werden, wenn der eingeschlagene Weg der Tarifautonomie für Hausärzte und Fachärzte mit effektivem Bürokratieabbau, einer klaren Honorarordnung und leistungsgerechter Honorierung in Euro und Cent deutschlandweit fortgesetzt werde, forderte Weigelt. Von der künftigen Regierungskoalition erwartet er eine Fortsetzung von Ulla Schmidts Kurs: „Wir gehen von der Nachhaltigkeit und Verlässlichkeit politischer Entscheidungen aus.“ Sein Verband sehe mit der neuen Regierungsmehrheit gute Chancen, den Wettbewerb mit den Körperschaften um die Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung der Bevölkerung zu fördern.

Bestärkt sehen sich Weigeldt und seine politischen Mitstreiter auch durch das jüngste Sondergutachten des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, das am 7. Oktober 2009 in Berlin der Öffentlichkeit präsentiert wurde. Das Gutachten zeige, dass eine gute Primärversorgung gesundheitliche und ökonomische Vorteile für Patienten und das Gesundheitssystem insgesamt bringt, so der einhellige Kommentar des HÄV und der AOK Baden-Württemberg – eine der wenigen Kassen, die bislang einen Hausarztvertrag nach § 73b SGB V anbietet.

Ganz so eindeutig wie HÄV und AOK es glauben machen wollen, fiel das Urteil des Sachverständigenrates aber gar nicht aus. Zwar unterstreichen die Experten darin die Bedeutung der hausärztlichen Versorgung in einer alternden Gesellschaft: Die hausärztliche Versorgung müsse sich grundlegend ändern, wenn sie den Anforderungen einer immer älter werdenden Bevölkerung und den zunehmenden chronischen Krankheiten noch gerecht werden will. Die Schlüsselrolle in diesem Veränderungsprozess habe der Arzt, der sich ganz neu orientieren und zu einem neuen Rollenverständnis kommen müsse, so die Auffassung der Gutachter. Eine gute Primärversorgung habe gesundheitliche und ökonomische Vorteile für Patienten und das Gesundheitssystem insgesamt, insbesondere vor dem Hintergrund der zivilisationsbedingten Volkskrankheiten. Mit einer Stärkung der Primärversorgung könne man die hohe Zahl der Arztkontakte in Deutschland pro Patient und Jahr senken, die derzeit mehr als doppelt so hoch wie im europäischen Durchschnitt liege, glauben die Experten des Sachverständigenrates. In einem System, das ärztliche Behandlung nach einzelnen Leistungen vergüte, würden Diagnosen gesammelt und es werde immer weiter diagnostiziert und therapiert – denn letztlich verdienten sowohl Vertragsärzte als auch Krankenhäuser ausschließlich an kranken Versicherten und nicht an deren Gesunderhaltung.

Die Systemkritik des Sachverständigenrates lässt sich zwar durchaus als Plädoyer für eine pauschalierte Vergütung verstehen, wie der HÄV sie in seinen Hausarztverträgen realisieren möchte. Doch mit den Rahmenbedingungen dieser Verträge ist das Gremium deshalb nicht automatisch einverstanden: So hält der Versorgungsforscher Professor Gerd Glaeske, Mitglied des Sachverständigenrates, den aktuellen Paragraphen für wettbewerbsfeindlich. Die derzeitige Regelung nach § 73b SGB V werde der Bedeutung der hausärztlichen Versorgung nicht gerecht, erklärte Glaeske in einem Interview mit dem KBV-Organ „KBV Klartext“: „Die Monopolstellung von Hausärztegemeinschaften hat mehr standespolitischen als versorgungsorientierten Charakter.“ Das Gesetz zwinge alle Kassen dazu, eine solche Versorgung anzubieten. „Wir haben im Rat immer wieder darauf hingewiesen, dass man keine Vorgaben machen sollte für solche selektiven Verträge, sondern dass diese Teil des Wettbewerbs sind“, so Glaeske. Insofern seien gesetzliche Vorgaben zum obligatorischen Abschluss von Hausarztverträgen kontraproduktiv: „Der Sachverständigenrat hält diese Regelung für nicht sinnvoll. Wir plädieren dafür, dass eine Kasse sich mit oder ohne solche Hausarztverträge im System positionieren kann“, erklärte Glaeske.

Antje SoleimanianEssener Str. 4, 22419 Hamburg