Lückenschluss interdisziplinär behandelt

„Ein strahlendes Lächeln kann verzaubern. – Ein strahlendes Lächeln zu erschaffen, hat dagegen mit Zauberei nichts zu tun.“ Diese Maxime von Donald F. Cornell gewinnt immer größere Bedeutung in der restaurativen Zahnheilkunde. Der Wunsch des Patienten nach einer perfekten, naturidentischen Anpassung von prothetischen Restaurationen sowie nach langfristiger Stabilität kann durch den Einsatz enossaler Implantate und deren Suprakonstruktion weitgehend verwirklicht werden.

Die 16-jährige Patientin wurde von der Poliklinik für Kieferorthopädie mit der Bitte um ein Konsil an die Universitätszahnklinik Frankfurt am Main überwiesen. Angefragt wurde eine Versorgung des bei der Patientin inserierten Implantats in regio 12 (Astra 3,5 mm x 11 mm; Astra Tech, Elz) und eine Versorgung des Zapfenzahns regio 22 bei Zustand nach kieferorthopädischer Behandlung. Die Patientin trug zu dieser Zeit Brackets in Ober- und Unterkiefer.

Das Gebiss war konservierend, chirurgisch sowie kieferorthopädisch vorbehandelt. Es wies Attritionsspuren auf, die sich auch durch eine verringerte vertikale Kieferrelation bemerkbar machten. Kariöse Läsionen fielen nicht auf. Die Zähne 18, 28 und 48 waren retiniert, der Zahn 12 war nicht angelegt. Die Seitenzähne hatten suffiziente Kunststoffversorgungen. In regio 22 zeigte sich ein Zapfenzahn, in regio 12 war ein Implantat inseriert (Astra 3,5 mm x 11 mm). Indikation für die Implantation war die Nichtanlage des Zahnes 12. Der Periotestwert des Implantats betrug (-3). Die Lücke im Bereich des Zahns 12 war unversorgt. Die marginale Gingiva wies leichte Entzündungszeichen auf. Der Approximal-Plaque-Index (API) lag bei 35 Prozent, der Sulcus-Blutungs-Index (SBI) bei 25 Prozent [Meyle J, 1997]. Die Mundhygiene wurde seitens der Patientin nicht adäquat durchgeführt.

Bei extraoral unauffälligem Befund zeigten sich keine Asymmetrien, Schwellungen oder sonstigen Entzündungszeichen. Es fanden sich keine relevanten Hinweise auf allgemeine Erkrankungen oder für das Gebiet der Mund-, Zahn- und Kieferheilkunde und auf keine anderen (abgelaufenen oder stattgefundenen) pathologischen Prozesse.

Die Palpation der Kiefergelenke ergab keine Hinweise auf pathologische Veränderungen, die Nervenaustrittpunkte sowie die Lymphknoten waren unauffällig.

Die Nichtanlage von Zähnen ist eine häufig auftretende Anomalie in der dentalen Entwicklung und kann unterschiedlich stark ausgeprägt sein. Die angeborene Nichtanlage eines oder mehrerer Zähne wird als Hypodontie und das vollständige Fehlen einer Dentition als Anodontie bezeichnet [The Glossary of Prosthodontic Terms, 2005]. Das Fehlen von weniger als sechs Zähnen (ohne die Weisheitszähne) wird als Hypodontie, das von sechs oder mehr Zähnen als Oligodontie definiert [Nunn JH et al., 2003; Schalk-van der Weide Y et al., 1994]. Beide Formen der Anomalie sind im Milchgebiss selten und treten meist erst im bleibenden Gebiss auf [Hobkirk JA und Brook AH, 1980].

Bei einem Zapfenzahn (Dens emboliformis) handelt es sich um eine Missbildung der Zahnform, ein gentechnischer Defekt. Er wird auch als Griffelzahn oder Kegelzahn bezeichnet. Der Zapfenzahn ist die beeinträchtigte Ausformung eines Zahnes und kommt vorwiegend an den oberen Schneidezähnen vor.

In der Literatur sind Fallberichte verschiedener Behandlungsmethoden mit dieser Symptomatik zu finden. Herausnehmbare Teilprothesen wurden von Heymer, Renner und Kleinerman, Miethke und Halbe, Bergendal et al., Smith et al., Itthagarun et al., Tsai et al. sowie Kocabalkan und Ozyemisci beschrieben [Bergendal T et al., 1991; Heymer ME, 1969; Hobkirk JA und Brook AH, 1980; Itthagarun A et al., 1997; Kocabalkan E und Ozyemisci N, 2005; Miethke RR und Halber H, 1980; Renner RP und Kleinerman V, 1980; Smith RA et al., 1993; Tsai PF et al., 1998]. Beispiele für festsitzenden Zahnersatz finden sich bei Itthagarun et al., bei Bergendal und bei Giray et al. [Bergendal B, 2001; Giray B et al., 2003; Itthagarun A et al., 1997]. Bergendal et al., Smith et al. und Giray et al. stellten implantatgetragenen Zahnersatz her [Bergendal T et al., 1991; Giray B et al., 2003; Smith RA et al., 1993]. Zu Beginn der Behandlung sollte die Mundhygiene mit Mundhygieneunterweisungen, professioneller Zahnreinigung und anschließender Remotivation verbessert werden. Für die definitive Versorgung der Schaltlücke in regio 12 und des Zapfenzahns regio 22 kam die Möglichkeit der definitiven Versorgung des Implantats regio 12 und des Zapfenzahns regio 22 mittels Kronen in Betracht, die mit der Patientin und ihrer Mutter ausführlich diskutiert wurde. Aufgrund der großen Unterschiede zwischen den beidseitigen Schaltlücken regio 12 (4,5 mm) und regio 22 (7 mm) konnte dafür aber keine Erfolgsgarantie gegeben werden. Weiterhin wurde die Patientin über die schwierige ästhetische Situation wegen des fehlenden Raumes (Zähne sehr klein, klinische Krone sehr „kurz“) und über das geringe Gingivaattachment aufgeklärt.

Geplant wurde eine zunächst provisorische Versorgung des Implantats mit einem individualisierten Kronenaufbau und dann daran anschließend eine provisorische Versorgung des Zapfenzahns. Beide Maßnahmen wurden direkt nach der Entfernung der Brackets durchgeführt. Dies wurde als notwendig erachtet, um das ästhetische Erscheinungsbild der implantatgetragenen Einzelzahnkrone im Vorfeld abschätzen zu können. Eine Relaxierungsschiene wurde beim Hauszahnarzt angefertigt.

Besonderes Augenmerk gilt sowohl der weißen als auch der oftmals schwierig zu erreichenden roten Ästhetik. Voraussetzung für die Ausformung eines ästhetischen Emergenzprofils (sogenanntes Gingivamanagement) ist die adäquate Insertion des Implantats und eine ausreichende Dicke des periimplantären Weichgewebes. Individuell hergestellte Abutments bieten den Vorteil, das Emergenzprofil im Sinne eines natürlichen Zahnes wiederherzustellen. Die Ausformung des periimplantären Weichgewebes wird durch die Anwendung von Ovate-Pontic-Provisorien maßgeblich beeinflusst. Ein weiteres Kriterium zur Erzielung einer natürlichen Rot-Weiß-Ästhetik ist das Vorhandensein der Interdentalpapille. Entscheidenden Einfluss auf die Wiederherstellung einer Papille hat der Abstand des Approximalkontakts zum krestalen Bereich des Alveolarknochens. Diese Distanz sollte nicht mehr als fünf Millimeter betragen [Tarnow DP et al., 1992].

Ziel dieser Behandlung war die Versorgung der Nichtanlage des Zahnes 12 und des Zapfenzahns 22 (Zustand nach kieferorthopädischer Behandlung und Insertion des Implantats regio 12 (Astra 3,5 mm x 11 mm; Astra Tech, Elz)).

Der Fall stellte die Behandler vor folgende Herausforderungen:

• Die Krone des Zapfenzahns 22 war sehr kurz, die Relation Krone/Wurzel 1:1, zusätzlich wies der Zahn Lockerungsgrad II auf.

• Die Dimension der Lückenbreiten wies asymmetrische Verhältnisse auf, die Lücke für den Zahn 22 betrug 7,5 mm und war somit um 2,5 mm breiter als die für den Zahn 12. Es bestand daher die Notwendigkeit, die Lückenbreite durch Kompositrestaurationen an den der Lücke benachbarten Zähnen zu verringern.

• sehr geringes Gingivaattachment beim Implantat regio 12

Der vorliegende Fall vereinte einige schwierige Aufgaben. Zum einen handelte es sich um eine junge Patientin, die für diese Einzelzahnversorgung sicherlich ein ästhetisch akzeptables Ergebnis erwartet. Im weiteren Verlauf konnte der positive Ausgang der provisorischen Versorgung als richtungsweisend für die langfristige Prognose angesehen werden. Problematisch war auch der Befund des Zapfenzahns mit Lockerungsgrad II und einer Wurzellänge adäquat zur Kronenlänge. Der Periotestwert des Implantats betrug vor der prothetischen Versorgung -3. Das objektive, reproduzierbare und einfache Messen mit dem Periotestgerät erlaubt eine fortlaufende Erfolgskontrolle nach parodontalen, implantologischen, kieferorthopädischen und traumatologischen Therapiemaßnahmen [Andresen M et al., 2003a und 2003b; Nagako T et al., 1994; Winkler S et al., 2001].

Die Patientin wurde ausführlich sowohl über die Behandlungsmöglichkeiten als auch über die Kosten aufgeklärt, zumal sie das finanzielle Risiko im Falle einer unbefriedigenden Lösung zu tragen hatte. Nach der kieferorthopädisch-chirurgischen Behandlung wurden die Brackets im Ober- und im Unterkiefer entfernt, anschließend wurde ein Retainer im Oberkiefer eingegliedert. Nach Verbesserung der Mundhygiene mittels zahlreicher Prophylaxe-Sitzungen und Mundhygiene-Unterweisungen (API 18 Prozent, SBI 8 Prozent konnten erreicht werden) [Meyle J, 1997] wurde ein Implantat-Abformpfosten der Größe 3,5 eingeschraubt (Abbildung 4) und mit einem individuellen Löffel abgeformt (Impregum, 3M ESPE, Seefeld). Abgeformt wurde auch der Zapfenzahn regio 22 nach einer sehr dezenten Hohlkehlpräparation (Abbildung 4).

Im Labor wurde ein Abutment mit einer Durchtrittshöhe von drei Millimetern ausgewählt. Diese Durchtrittshöhe hatte den Vorteil, dass sie vestibulär stark reduziert werden konnte, ohne dabei allzu viel an Stabilität im palatinalen Bereich zu verlieren. Der Kronenaufbau wurde vestibulär massiv reduziert, um ausreichend Platz für die Schichtstärke der Verblendung zu erhalten. Um dies bereits im Vorfeld zu testen, wurde im Labor ein Kunststoffprovisorium hergestellt (Abbildung 5). Nach Retainerentfernung erfolgte die Eingliederung eines Provisoriums in regio 22 mit provisorischem Zement (Kerr Life; Kerr, Karlsruhe) und das Einschrauben des Provisoriums in regio 12 (Abbildungen 6 und 7).

Als nächstes erfolgte der Kompositaufbau an den Zähnen 21 und 23, um die Lücke zu verkleinern (EsthetX; Detrey, USA) (Abbildung 6).

Nach mehrmonatigem Tragen der Provisorien wurde gemeinsam mit der Patientin beschlossen, definitive Vollkeramikkronen anzufertigen (Lava; 3M Espe, Seefeld). In regio 12 wurde ein Implantat-Abdruckpfosten eingesetzt. Die weiteren Schritte waren: minimale Hohlkehlpräparation zur Aufnahme von vollkeramischen Kronen regio 22, Abformung des Oberkiefers mit individuellem Löffel mit einer Monophasenabformung mit einem Polyethermaterial (Impregum Penta; 3M Espe, Seefeld), Anfertigen eines Registrats für die Kieferrelationsbestimmung aus Protemp Garant 3 (3M Espe, Seefeld), Abformung des Unterkiefers, arbiträre Übertragung des Oberkiefers mittels eines Übertragungsbogens (Anato mischer Transferbogen; SAM, Gauting) und Einbau SAM (SAM 2P; SAM, Gauting), Gerüstanprobe regio 12 und 22 mit Kontrolle durch Innenabformung mit einem dünnfließenden Silikon (Silasoft; Detax, Ettlingen) regio 22, Farbauswahl und Festlegen der Zahnform.

Nach einigen Farbkorrekturen wurden die definitiven Vollkeramikkronen zunächst mit einem provisorischen Zinkoxid-Eugenol Zement (Temp Bond, Kerr, Karlsruhe) regio 12 und definitiv mit Glasionomerzement (Ketac Cem; 3M Espe, Seefeld) regio 22 eingegliedert (Abbildungen 12 bis 14). Der Periotestwert des Implantats lag nach einem Jahr bei einem Wert von -4. Die Patientin wird seitdem halbjährlich zur Kontrolle einbestellt.

Die Prognose für den Behandlungserfolg ist gut. Die klinischen Befunde zeigen mittlerweile eine sehr gute Mundhygiene. Die Patientin ist sich der Wertigkeit der Implantatversorgung bewusst und mit dem ästhetischen Ergebnis sehr zufrieden. Durch die hochpräzise Konusverbindung des Abutments und die fehlende Mikrobewegung kann eine Resorption des krestalen Knochens vermieden werden [Zipprich H WP et al., 2007]. Die Patientin wird im Wechsel halbjährlich zur Kontrolle einbestellt. Bisher ergaben sich keine Lockerung des Abutments und keine verstärkte Lockerung des Zahnes 22, der Periotestwert des Implantats hat sich durch die Versorgung und damit Belastung verbessert (-4). Zum jetzigen Zeitpunkt ist unter den gegebenen Umständen, einer optimalen Motivation der Patientin und regelmäßigen zahnärztlichen Kontrollen von einer guten Prognose für die Zukunft auszugehen.

ZÄ Karina SchickZentrum der Zahn-, Mund-, und Kieferheilkunde (Carolinum) derJohann Wolfgang Goethe Universität Frankfurt am MainTheodor-Stern-Kai 760596 Frankfurt am Mainkarina.schick@googlemail.com