Diabetische Neuropathie

Mehr als sieben Millionen Menschen leiden in Deutschland an einem Diabetes mellitus, die Zahl steigt seit Jahren stetig. Gefürchtet ist der Diabetes insbesondere wegen des hohen Risikos von Folgeerkrankungen. Diese betreffen vor allem die Gefäße. Den Patienten droht die diabetische Makroangiopathie mit arteriosklerotischen Veränderungen der großen Blutgefäße. Es resultiert ein massiv erhöhtes Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall sowie für eine periphere Verschlusskrankheit mit der Gefahr von Amputationen infolge der Durchblutungsstörungen. Ebenso wie die großen Blutgefäße können aber auch die kleinen Blutgefäße durch die Stoffwechselerkrankung Schaden nehmen. Das kann eine Retinopathie zur Folge haben und ein dadurch bedingt hohes Erblindungsrisiko sowie eine Nephropathie mit der Gefahr des Nierenversagens und der Notwendigkeit einer Dialysebehandlung.

Rund 30 Prozent der Diabetiker entwickeln davon abgesehen Nervenschädigungen infolge des erhöhten Blutzuckers. Die Prävalenzzahlen sind bei den verschiedenen Diabetesformen etwas unterschiedlich und schwanken laut Nationaler Versorgungsleitlinie beim Typ-1-Diabetes zwischen acht und 54 Prozent und beim Typ-2-Diabetes zwischen 13 und 46 Prozent.

Die diabetische Neuropathie beruht wahrscheinlich auf einer Schädigung der kleinen Blutgefäße und wird daher ebenso wie die Retinopathie den Mikroangiopathien zugeordnet. In der Regel sind mehrere Nervenfasern geschädigt, so dass eine Polyneuropathie vorliegt. Es resultiert eine gestörte Reizweiterleitung, was zur Folge haben kann, dass Sinnesreize nicht mehr adäquat ans Gehirn weitergeleitet werden. Die Reizleitung kann verstärkt, ebenso aber auch vermindert erfolgen oder ganz erlöschen. Es kommt somit zu Schmerzsignalen, zu Missempfindungen wie Kribbeln oder Brennen oder auch zu einer verminderten Wahrnehmung von Druck und Schmerz sowie von Kälte- und Wärmereizen, so dass möglicherweise Verletzungen von den Betroffenen nicht bemerkt werden.

Es gibt verschiedene Faktoren, die das Entstehen einer diabetischen Polyneuropathie fördern. Dazu gehören beispielsweise eine lange Diabetesdauer und eine schlechte Diabeteseinstellung mit ausgeprägter Hyperglykämie. Außerdem kann bei Diabetikern eine begleitende Hypertonie, eine Hyperlipidämie sowie eine Adipositas die Wahrscheinlichkeit für eine Schädigung der Nervenbahnen steigern. Das gilt ebenso für einen Alkohol- und/oder Nikotinabusus. Das Risiko, eine diabetische Neuropathie zu entwickeln, ist zudem generell bei Patienten erhöht, die bereits andere diabetische Komplikationen wie eine Retinopathie oder eine Nephropathie aufweisen.

Bei der diabetischen Neuropathie handelt es sich um ein heterogenes Krankheitsbild, das sich auf vielfältige Weise klinisch manifestieren und verschiedene Organsysteme betreffen kann, je nachdem, wo die Schädigung lokalisiert ist. So werden zwei Hauptformen unterschieden, die periphere sowie die autonome Polyneuropathie. Daneben gibt es Sonderformen wie die proximale und die fokale Neuropathie.

Periphere Neuropathie:Der Begriff der peripheren Neuropathie klassifiziert Schädigungen von Nerven des peripheren Nervensystems, also der Nervenbahnen außerhalb des Gehirns und des Rückenmarks. Hierzu gehören die motorischen sowie die sensorischen Nerven, was erklärt, warum sich die periphere Neuropathie ganz unterschiedlich manifestieren kann.

Autonome Polyneuropathie:Bei der autonomen Polyneuropathie betrifft die Schädigung Nervenbahnen des autonomen Nervensystems, das synonym auch als vegetatives Nervensystem bezeichnet wird. Das autonome Nervensystem reguliert die Funktion der inneren Organe, steuert also die Tätigkeit von Herz, Nieren und Magen-Darm-Trakt sowie weiteren Organen und unterliegt nicht der bewussten Kontrolle. Auch Schädigungen im Bereich des autonomen Nervensystems können somit vielfältige Ausprägungen haben.

Welche Beschwerden auftreten, hängt bei der peripheren Neuropathie maßgeblich davon ab, welche Nervenfasern betroffen sind und wie stark die Schädigung ausgeprägt ist. Die Komplikation entwickelt sich meist langsam schleichend und macht sich zunächst mit nur milden Beschwerden bemerkbar. Oft beginnt die Symptomatik mit Dysästhesien, die Patienten haben ein verändertes Erleben von Wärme- und/oder Kältereizen, klagen nicht selten über Taubheitsgefühle oder allgemeine Missempfindungen, wobei zumeist die Extremitäten und insbesondere die Füße und die Beine betroffen sind. Besonders charakteristisch sind Parästhesien. Viele Patienten geben ein unangenehmes Kribbeln auf und unter der Haut an und beschreiben ihre Symptome so, „als würden Ameisen über die Haut laufen“.

Die Symptomatik kann sich bis hin zu starken Schmerzen steigern, viele Patienten geben brennende und einschießende, stechende Schmerzen vor allem in den Füßen sowie Muskelkrämpfe an. In solchen Fällen wird von einer schmerzhaften diabetischen Polyneuropathie gesprochen. Die Schmerzen werden oft vor allem nachts als quälend erlebt und können so stark sein, dass die Betreffenden keine Bettdecke mehr auf ihren Beinen ertragen können.

Auch kann es zu einer zunehmenden Gefühllosigkeit und Schmerzunempfindlichkeit kommen. Dieses ist eine gravierende Komplikation, da die betroffenen Patienten kleinere Verletzungen nicht spüren. Sie realisieren nicht, wenn sie sich an der Herdplatte die Hand verbrennen oder wenn sie in Glassplitter treten und die Wunde sich entzündet. Diese Form der Polyneuropathie bahnt nicht selten der Entwicklung eines diabetischen Fußsyndroms den Weg, da Bagatellverletzungen und nachfolgende Infektionen im Bereich der Füße von den Patienten nicht bemerkt und folglich nicht adäquat behandelt werden. Es wird davon ausgegangen, dass die periphere Neuropathie bei 85 bis 90 Prozent der Patienten mit diabetischem Fußsyndrom maßgeblich an dessen Entstehung beteiligt ist.

Da die Betroffenen die Komplikation oftmals lange Zeit selbst nicht erkennen oder nicht als Erkrankung wahrnehmen, ist ein regelmäßiges Screening auf eine diabetische Neuropathie wichtig. Entsprechend der Angaben in der Nationalen Versorgungsleitlinie gehören hierzu neben der Anamnese und der Erfassung der Risikofaktoren einfache neurologische Untersuchungen, wie etwa die Reflextestung, die Prüfung des Vibrationsempfindens mit einer Stimmgabel sowie das Untersuchen des Druck- und Berührungsempfindens mit einem Monofilament oder auch einfach einem Wattebausch. Routinemäßig sollten zudem Füße und Beine inspiziert werden, wobei auf Farbe, Turgor sowie auf Rhagaden und Blasenbildung, auf Hyperkeratosen, Fußdeformitäten, abgeheilte Läsionen und vor allem auf kleine Wunden sowie Hautveränderungen und/oder allgemein Zeichen einer Infektion zu achten ist.

Zeigen sich bei diesen Untersuchungen Auffälligkeiten, ist eine weiterführende Diagnostik indiziert. Hierzu gehört beispielsweise die Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit (Elektroneurografie, kurz ENG) oder die Bestimmung der Muskelaktivität, also eine Elektromyografie (EMG).

Die autonome Neuropathie kann verschiedene Organe betreffen, so dass ganz unterschiedliche Symptome Folge dieser diabetischen Komplikation sein können. Ist die Erregungsleitung im Herzen betroffen, können Herzrhythmusstörungen auftreten, es kann zu einer Ruhetachykardie kommen, zu einer Pulsstarre mit Ausbleiben der Pulsbeschleunigung bei Belastung und auch zu stummen Myokardischämien oder sogar zu einem unbemerkten Herzinfarkt, wenn die Schmerzbahnen betroffen sind. Ist die nervale Versorgung der Gefäße beeinträchtigt, drohen Herz-Kreislauf-Probleme von der Orthostase bis hin zu Synkopen.

Manifestiert sich die Neuropathie dagegen im Magen-Darm-Trakt, sind oft Verdauungsstörungen die Folge, wobei die Palette von Schluckstörungen über Völlegefühl und Erbrechen bis hin zu Durchfall und Verstopfung reicht. Häufig besteht eine Gastroparese. Die zum Teil um Stunden verzögerte Magenentleerung kann bei den Diabetikern fatale Konsequenzen haben. Denn im Falle einer Insulintherapie drohen Hypoglykämien, wenn der Nahrungsbrei nicht zeitgerecht aus dem Magen freigesetzt wird. Doch die Hypoglykämie wird als solche oft nicht erkannt, weil die charakteristischen Zeichen der Unterzuckerung wie vermehrtes Schwitzen, innere Unruhe sowie Hungergefühle nicht adäquat wahrgenommen werden. Zu denken ist auch an die Möglichkeit einer Neuropathie im Bereich der Gallenwege sowie des Pankreas.

Sind Harn- und Geschlechtsorgane betroffen, kann die Konsequenz in einer Impotenz bestehen sowie in einer Inkontinenz, etwa wenn Diabetiker nicht mehr spüren, wie stark die Harnblase gefüllt ist.

Die autonome Neuropathie kann die Reaktionsfähigkeit der Pupille auf Licht verlangsamen und dadurch Sehstörungen bei Lichtwechsel sowie die Nachtsicht beeinträchtigen. Möglich sind auch Störungen der Vasomotorik sowie des respiratorischen Systems mit zentraler Fehlregulation der Atmung und herabgesetztem Atemantrieb.

Schwieriger als bei der peripheren Neuropathie ist bei der autonomen Krankheitsform das Erfassen der Frühformen, da es entsprechende Screeningverfahren nicht gibt. Daher ist auf typische Veränderungen wie eine Ruhetachykardie zu achten und beispielsweise nach dyspeptischen Syndromen oder Verdauungsstörungen bis hin zur Stuhlinkontinenz zu fragen. Auch Blasenfunktionsstörungen und sexuelle Funktionsstörungen sollten gezielt eruiert werden.

Ergibt sich ein begründeter Verdacht auf eine Polyneuropathie, können abhängig vom betroffenen Organ beispielsweise ein Belastungs-EKG, eine Untersuchung der Herzfrequenzvariabilität, ein Orthostase-Test oder eine Ultraschalluntersuchung des Bauchraums und/oder der Harnblase und gegebenenfalls auch eine weitere Basisdiagnostik in Form endoskopischer Untersuchungen notwendig sein.

Anders als die beschriebenen Neuropathieformen manifestiert sich die proximale Neuropathie, die in aller Regel mit Schmerzen im Oberschenkel beginnt und sich ins Bein und ins Gesäß fortsetzt, einseitig. Betroffen sind meist ältere Patienten. Die Folgen der Komplikation sind oft eine Muskelschwäche sowie die Atrophie, was nicht selten darin mündet, dass die Patienten zunehmend hilfsbedürftig werden.

Die fokale Neuropathie als weitere Sonderform ist durch akut einsetzende Beschwerden charakterisiert. Bei dieser Krankheitsform sind nur wenige Nerven beeinträchtigt, was dennoch heftigste Beschwerden wie beispielsweise lokalisierte Schmerzen bedingen kann. Nicht selten bilden sich diese jedoch anders als bei der peripheren und bei der autonomen Neuropathie nach Wochen bis Monaten spontan zurück.

Sind andere Ursachen der Beschwerden ausgeschlossen und ist eine diabetische Polyneuropathie gesichert, so ist eine entsprechende Aufklärung der Patienten und eine gezielte Beratung bis hin zur Problematik der Fußpflege unerlässlich. Ferner ist eine strikte Glukoseeinstellung für die weitere Prognose entscheidend, wobei jedoch Hypoglykämien unbedingt vermieden werden müssen. Die Patienten sollten über die Chancen von Lebensstilinterventionen wie etwa Alkohol- und Nikotinverzicht informiert und damit zu einer gesunden Lebensführung motiviert werden.

Eine kausale Therapie der diabetischen Neuropathie existiert bislang nicht. Neben den allgemeinen Maßnahmen und der optimierten Blutzuckereinstellung ist meist nur eine symptomatische Behandlung der Polyneuropathie möglich. Diese ist aber bedeutsam aus psychosozialer Sicht und auch hinsichtlich der drohenden Komorbiditäten bis hin zu Herzinfarkt und Schlaganfall.

Im Falle einer schmerzhaften Polyneuropathie ist eine Schmerztherapie indiziert, die im Allgemeinen aber nur eine Schmerzreduktion um 30 bis 50 Prozent auf der visuellen Analogskala bewirkt – so die Angaben der Nationalen Versorgungsleitlinie. Die Schmerzreduktion aber bewirkt in aller Regel, dass die Betroffenen wieder besser schlafen und auch eine verbesserte Lebensqualität angeben.

Behandelt wird üblicherweise mit trizyklischen Antidepressiva und speziell mit dem Wirkstoff Duloxetin. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) sind ebenso wie Antikonvulsiva bei der Neuropathie nicht indiziert, abgesehen von den beiden Wirkstoffen Gabapentin und Pregabalin, die explizit in der Leitlinie als Behandlungsoption aufgeführt werden.

Nicht zur Therapie geeignet sind die traditionellen nicht steroidalen Antiphlogistika wie etwa Ibuprofen, Diclofenac und/oder Acetylsalicylsäure und auch die selektiven COX-2-Hemmer haben keine Indikation. Paracetamol und Metamizol können dagegen laut Nationaler Versorgungsleitlinie „im Rahmen eines zeitlich begrenzten Therapieversuchs eingesetzt werden“. Ferner kann bei starken Schmerzen mit Opioiden behandelt werden. Nicht angezeigt sind laut Leitlinie Alpha-Liponsäure, Cannabinoide, Vitamin B1, Capsaicin-Salbe sowie Lidocain-Pflaster.

Die Therapie der autonomen Neuropathie ist davon abhängig, welches Organ von der Störung betroffen ist. So können bei kardialen Beeinträchtigungen Wirkstoffe angezeigt sein, die die Herzfrequenzvariabilität modulieren wie zum Beispiel ACE-Hemmer, AT-2-Antagonisten, Betablocker sowie Antiarrhythmika.

Bei Veränderungen im Gastrointestinaltrakt ist ebenfalls eine symptomorientierte Therapie wichtig, wie etwa mittels eines Protonenpumpenhemmers bei der Refluxerkrankung. Bei Patienten mit manifester Gastroparese ist meist eine Änderung der Ernährungsgewohnheiten mit Verteilen der Nahrungszufuhr auf viele kleinere Mahlzeiten unerlässlich. Bei Patienten unter einer Insulintherapie muss diese entsprechend angepasst werden. In schweren Fällen ist zudem die Implantation eines Magenschrittmachers zu erwägen. Liegt eine Störung der Blasenfunktion vor, so kann eine „Miktion nach der Uhr“ hilfreich sein.

www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de

www.neurologen-und-psychiater-im-netz.de

www.versorgungsleitlinien.de

Diabetische Neuropathie

Unter diesem Krankheitsbegriff werden sehr unterschiedliche Erscheinungsbilder in verschiedenen Körperregionen zusammengefasst, die sowohl die peripheren als auch die autonomen Nerven betreffen können. Am häufigsten handelt es sich dabei um die sensomotorische diabetische Polyneuropathie bei Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2. Kennzeichnend hierfür sind zum einen sensorische Defizite, zum anderen aber auch Schmerzen und/oder sensible Reizerscheinungen wie Dysästhesie und Hyperästhesie (wie Brennen, Kribbeln). Die Symptome treten überwiegend an den Füßen und an den distalen Unterschenkeln auf und haben ihr Maximum in der Nacht. Im Rahmen der fokalen und multifokalen Verlaufsformen können auch kraniale Neuropathien im Rahmen eines Diabetes mellitus auftreten. Dabei können sowohl einzelne Hirnnerven betroffen sein als auch mehrere. Beschrieben sind Störungen des N. oculomotorius, N. trigeminus, N. facialis und N. opticus. Häufig bestehen nur subklinische Symptome, die bei normalen Routineuntersuchungen nicht detektiert werden können. Spezielle quantitative neurophysiologische Tests sind jedoch in der Lage, diese Störungen der Nozizeption zu erfassen und die Diagnose zu sichern.

Außer der suffizienten Therapie des bestehenden Diabetes mellitus und einem multifaktoriellen Regime zur Reduktion der Risikofaktoren ist aktuell keine kausale Therapie bekannt. Dem regelmäßigen Screening wird daher große Bedeutung beigemessen. Dieses zielt im Wesentlichen auf die Anamnese und auf die klinische Untersuchung ab. Einfache neurologische Untersuchungen zur Überprüfung der Sensibilität (Berührung, Temperatur, Vibration) und der Schmerzempfindung sowie gegebenenfalls der Reflexe sollten einmal jährlich durchgeführt werden. Auch ein regelmäßiges zahnmedizinisches Screening kann helfen, Spätschäden durch den Diabetes mellitus frühzeitig zu erkennen, obwohl dieses primär auf die durch die Mikroangiopathie hervorgerufenen Schäden ausgerichtet ist.

Die therapeutischen Maßnahmen zielen bei der sensomotorischen diabetischen Polyneuropathie im Wesentlichen auf eine Schmerzreduktion, auf die Verbesserung von Schlaf- und Lebensqualität sowie auf den Erhalt von Arbeitsfähigkeit und sozialer Aktivität ab. Entsprechend dem Ausmaß der Beschwerden und dem individuellen Risikoprofil des Patienten kommen sowohl Analgetika (Nichtopioide und Opiode) als auch Koanalgetika (trizyklische Antidepressiva, Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, Antikonvulsiva) idealerweise in Form eines Stufenschemas zum Einsatz.

Zu bedenken ist aber auch, dass nicht alle Diabetiker eine diabetische Neuropathie entwickeln, sondern auch bei diesen Patienten andere Erkrankungen (entzündliche, autoimmunologische oder metabolische) oder Intoxikationen für die neuropathische Symptomatik verantwortlich sein können und eine detaillierte differenzialdiagnostische Abklärung erforderlich machen.

Univ.-Prof. Dr. Dr. Monika DaubländerLeitende Oberärztin der Poliklinik für Zahnärztliche ChirurgieUniversitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität MainzPoliklinik für Zahnärztliche ChirurgieAugustusplatz 255131 MainzDr. Dr. Peer W. KämmererKlinik für Mund-, Kiefer- und GesichtschirurgieAugustusplatz 255131 Mainz