Über Grenzen hinweg

Die Regelungen zu Qualitätssicherung und -management trifft der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen. Durch Festlegungen im Sozialgesetzbuch V (SGB V) hat die Qualitätssicherung in den 1990er Jahren einen hohen Stellenwert erhalten. Nach Vorgaben des G-BA werden vergleichbare Daten in allen Krankenhäusern für ausgewählte Operationen und Diagnosen gesammelt und ausgewertet. Auch die niedergelassenen Ärzte sind an der Qualitätssicherung beteiligt. Dadurch sollen vergleichbar und objektiv Defizite aufgespürt und Veränderungen bewirkt werden. Die wichtigsten Erkenntnisse werden alljährlich auf der Qualitätssicherungskonferenz des Ausschusses vorgestellt.

Bei der diesjährigen Konferenz Ende September in Berlin forderte Dr. Regina Klakow-Franck, unparteiisches Mitglied im G-BA, eine konsequente Weiterentwicklung der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung.

Viele medizinische Leistungen werden inzwischen sowohl ambulant als auch stationär erbracht, Patienten werden häufig in mehreren Sektoren behandelt. Als Beispiel nennt die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) die Diagnostik in einer Arztpraxis, auf die eine Therapie im Krankenhaus folgt und an die sich eine Rehabilitation anschließt. Das kann zu Schnittstellenproblemen beim Übergang zwischen den einzelnen Sektoren führen. Deshalb werden in der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung die Behandlungspfade in Gänze betrachtet, um eventuell auftretende Probleme genau verorten zu können.

„Immer mehr Leistungen werden künftig in gleicher Weise von Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten erbracht“, sagte Klakow-Franck. Ohne eine längsschnittliche Betrachtung des gesamten Versorgungs- pfades lasse sich die für Patienten relevante Ergebnisqualität nur unzureichend beurteilen.

Nach Ansicht von Annette Widmann-Mauz (CDU), Staatssekretärin im Bundesgesundheitsministerium, muss bei einer Weiterentwicklung im Vordergrund stehen, dass die Maßnahmen nachweisbar zur Verbesserung der Versorgungsqualität beitragen. „Dafür müssen sie insbesondere die für Patienten wichtigen Qualitätsaspekte aufgreifen“, sagte Widmann-Mauz bei der Eröffnung der Konferenz. „Gleichzeitig ist der Effizienz- gedanke im Auge zu behalten und unnötiger Dokumentationsaufwand zu vermeiden.“ Der G-BA solle sich auf die Suche nach praktikablen Lösungen konzentrieren. Zudem erinnerte die Staatssekretärin daran, dass zu einer guten Qualitätssicherung auch gehört, mehr Transparenz für die Patienten zu schaffen.

Übereinstimmend stellten Klakow-Franck und Widmann-Mauz fest, dass die Erfahrungen der letzten Jahre auch zeigen, dass die Umsetzung der Qualitätssicherung unter sektorenübergreifenden Strukturen noch diverse ungelöste Probleme aufgeworfen habe. Auch sei neben sektorenübergreifenden Ansätzen die sektorspezifische Qualitätssicherung weiterhin in bestimmten medizinischen Themenbereichen sinnvoll. Daher sollten bei einer Weiterentwicklung der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung diese Probleme berücksichtigt werden.

Auch die Leistungserbringer sehen bei der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung noch Verbesserungsmöglichkeiten. „Der Prozess kontinuierlicher Qualitätsverbesserung zum Nutzen der Patienten muss unter Einbindung aller Sektoren weiter vorangetrieben werden“, sagte der Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Georg Baum. Im Sinne eines reduzierten Bürokratieaufwands plädierte Baum aber für eine Beschränkung der sinnvollen Dokumentation. „Wo Stichproben ausreichen, sind Vollerhebungen nicht erforderlich.“ KBV-Chef Dr. Andreas Köhler sprach sich ebenfalls für einen geringen Dokumentationsaufwand der Ärzte aus. Qualitätssicherung sei eine wichtige Maßnahme, „solange sie in den Praxen nicht zu einem Übermaß an Bürokratie führt.“

Für einen intensiveren Dialog über Sektorengrenzen hinweg warb Prof. Andreas Büscher, Experte für Pflegewissenschaft an der Hochschule Osnabrück, auf der Konferenz. Angesichts der zunehmenden Alterung der Gesellschaft sei so ein Dialog notwendig, sagte Büscher. Durch die Zunahme von chronischen Krankheiten und Komorbidität sei eine sektorenübergreifende Qualitätssicherung zwingend notwendig.

Im zahnärztlichen Bereich gibt es mehrere Maßnahmen zur Qualitätssicherung. Die Vertragszahnärzte sind zusammen mit den KZVen für die Qualitätssicherung verantwortlich. „Nach der Strukturreform des G-BA bringt die Vertragszahnärzteschaft ihre Anstrengungen zur Förderung und Sicherung der Qualität verstärkt in den Regelungskreis des G-BA ein, wobei vertragszahnärztliche Besonderheiten Berücksichtigung finden müssen“, erklärte der KZBV-Vorsitzende Dr. Jürgen Fedderwitz.

Konzepte aus dem ambulanten beziehungsweise stationären Sektor einfach zu übernehmen, ist problematisch. Insbesondere kann nicht die Struktur einer sektorenübergreifenden Qualitätssicherung auf die zahnärztliche Versorgung übertragen werden, da dort die Leistungen fast ausschließlich innerhalb des Sektors erbracht werden, ohne dass sie mit der ambulant-ärztlichen oder stationären Versorgung in Berührung kommen. Deshalb sind die bestehenden Qualitätssicherungsverfahren in der Zahnheilkunde anders ausgestaltet als in den anderen Sektoren – allen voran die Allgemeinen Behandlungsrichtlinien für die vertragszahnärztliche Versorgung und die Zahnersatzrichtlinien. Zudem gibt es Regelungen im kieferorthopädischen Bereich (KFO-Richtlinien), die Röntgenverordnung, die Hygienevorschriften, die Qualitätszirkel und das Gutachterverfahren. Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung existieren bei der Zahnärzteschaft schon länger in gewachsenen Regelwerken, betonen KZBV und BZÄK gleichermaßen – und verweisen als Beispiel auf den großen Erfolg derzahnmedizinischen Prävention.

Der Schutz von Patientendaten bei der Behandlungsdokumentation wird von KZBV hoch angesiedelt. Die Verbindung von Qualitätssicherung und Datenschutz sei „ein entscheidender Punkt“, sagte Fedderwitz. „Wer Qualität sichern und verbessern will, muss Daten aus dem Versorgungsgeschehen erheben. Wer aber die Persönlichkeitsrechte der Patienten respektieren will, muss zugleich ihre sensiblen Gesundheitsdaten schützen. Deswegen setzen wir uns für Konzepte ein, bei denen Patientendaten in pseudonymisierter Form einfließen.“

Die Pseudonymisierung von zur Qualitätssicherung übermittelten Daten ist wichtig für den Patientenschutz. Dem liegt das im Grundgesetz festgeschriebene Recht auf informationelle Selbstbestimmung zugrunde. Daran ist laut KZBV jede Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung auszurichten. Sie plädiert deshalb dafür, nur Patientendaten weiterzugeben, die zur Qualitätssicherung unbedingt erforderlich sind.eb