Nebenwirkungen der Krebstherapie

Ohne Zweifel hat es in den vergangenen Jahren Fortschritte in der Krebstherapie gegeben. Neben den klassischen drei Säulen im Kampf gegen den Krebs – der Operation, der Chemo- und der Strahlenbehandlung – hat sich mit der zielgerichteten Therapie (Targeted Therapy) eine vierte Säule etabliert. Behandelt wird mit Wirkstoffen, die sich gezielt gegen molekulare Defekte in Tumorzellen richten, die in die Signalgebung der Tumorzellen eingreifen, Wachstumssignale hemmen und so das Tumorwachstum unterdrücken. Die neuen Wirkstoffe sind in aller Regel besser verträglich als die klassische Chemotherapie, bedingen zum Teil jedoch eine neue Dimension an Begleitreaktionen.

Die wohl bekannteste Nebenwirkung der Chemotherapie ist der Haarausfall. Er erklärt sich dadurch, dass die verabreichten Zytostatika in den Zellzyklus eingreifen und die Zellteilung blockieren. Sie hemmen damit direkt das Tumorwachstum, schädigen allerdings auch gesunde, sich rasch teilende Zellen, wie die Zellen in den Haarfollikeln.

Das Risiko des Haarausfalls ist abhängig vom jeweiligen Zytostatikum, das verabreicht wird. So gibt es Wirkstoffe, bei denen eine komplette Alopezie droht, und andere, bei denen der Haarausfall weniger ausgeprägt ist.

Der Haarausfall setzt meist zwei bis drei Wochen nach Beginn der Chemotherapie ein, wobei die Haare nicht schlagartig ausfallen, sondern nach und nach büschelweise verloren gehen. Das wird von den betroffenen Patienten meist belastender erlebt als die anschließend resultierende Alopezie. Ratsam ist deshalb, sich bei Behandlungsbeginn die Haare kurz schneiden zu lassen, da der Haarverlust dann oft als weniger gravierend empfunden wird. Davon abgesehen lässt sich die Alopezie durch das Tragen einer Perücke kaschieren. Betroffenen, die dies wünschen, wird schon vor der Chemotherapie eine Perücke angepasst, um die Belastungen und die durch die Therapie bedingte Stigmatisierung möglichst gering zu halten. Der Effekt ist vorübergehend, nach Abschluss der Chemotherapie wachsen die Haare oft dichter als zuvor.

In früheren Jahren gehörten vor allem die mit der Chemotherapie einhergehende Übelkeit und das Erbrechen zu den besonders belastenden Nebenwirkungen der Krebsbehandlung. Diese Zeiten sind inzwischen weitgehend vorbei, Übelkeit und Erbrechen lässt sich mittlerweile mit gut wirksamen Antiemetika entgegenwirken. Die Medikation wird üblicherweise schon vorsorglich verabreicht, wenn klar ist, dass eine Chemotherapie eingeleitet wird, die wahrscheinlich starke Übelkeit und Erbrechen hervorruft.

Bei vielen Chemotherapie-Regimen werden die Schleimhäute im Mundbereich und im Gastrointestinaltrakt in Mitleidenschaft gezogen. Besonders häufig ist das der Fall, wenn eine hoch dosierte Chemotherapie indiziert ist, wie etwa bei der Behandlung von Leukämien und Lymphomen. Es kommt zum Teil zu einer relevanten Mukositis, wobei die Patienten vor allem die resultierende Stomatitis als besonders belastend erleben. Ist eine Stomatitis zu erwarten, so sollte direkt versucht werden, die Entzündungsreaktionen durch adäquate Pflegemaßnahmen zu lindern. Die Schleimhautveränderungen können außerdem eine Diarrhoe nach sich ziehen. Sie können mit erheblichen Flüssigkeits- und Elektrolytverlusten einhergehen und entsprechende Gegenmaßnahmen erforderlich machen.

Im Zuge der Chemotherapie kommt es häufig zu einer Schädigung des Knochenmarks. Die Myelosuppression kann eine verminderte Bildung von Erythrozyten nach sich ziehen und damit zum Abfall des Hämoglobins und zur Anämie führen mit entsprechenden Symptomen wie Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Erschöpfung, nachlassender Muskelkraft und allgemein körperlicher Schwäche. Das kann Bluttransfusionen notwendig machen. Da Zytostatika davon abgesehen auch die Eisenresorption im Darm hemmen können, besteht ferner das Risiko der Entwicklung einer Eisenmangelanämie.

Je nach Wahl der Zytostatika droht auch ein Abfall der Leukozyten und insbesondere der neutrophilen Granulozyten. Die resultierende Neutropenie bedingt ein erhöhtes Infektionsrisiko. Erschwerend kommt hinzu, dass sich zum Teil schwere Infektionen durch die verminderte Immunreaktion erst vergleichsweise spät bemerkbar machen. Deshalb muss ein auch nur geringfügiger Anstieg der Körpertemperatur unter und nach der Chemotherapie sehr ernst genommen werden. Von einer fiebrigen Neutropenie ist bereits ab einer Körpertemperatur von 38 Grad Celsius auszugehen. Sie signalisiert das Vorliegen einer schweren, bei Krebspatienten potenziell lebensbedrohlichen Infektion.

Tritt hingegen ein Abfall der Thrombozyten, also eine Thrombozytopenie auf, resultieren eine Gerinnungsstörung und ein erhöhtes Blutungsrisiko.

Unter der Chemotherapie sind deshalb regelmäßige Blutbildkontrollen erforderlich. Zeigen sich entsprechende Veränderungen, so ist gegebenenfalls eine Reduktion der Zytostatika-Dosierung oder auch eine Unterbrechung oder Umstellung der Chemotherapie notwendig.

Bis vor einigen Jahren wurde die bei vielen Tumorpatienten zu beobachtende körperliche Schwäche, Müdigkeit und Erschöpfung (Fatigue) auf eine begleitende Anämie zurückgeführt. Nicht immer aber zeigt sich bei Patienten mit Tumorerschöpfung ein Abfall des Hämoglobins. Das Problem der Fatigue ist komplexer als lange angenommen, zumal das Erschöpfungssyndrom oft Monate und in Einzelfällen sogar Jahre über den Abschluss der Krebsbehandlung hinaus bestehen bleibt.

Jeder zweite Krebspatient entwickelt im Verlauf der Erkrankung und ihrer Behandlung Symptome der Fatigue. Diese können mehr oder weniger stark ausgeprägt sein, wobei Schlaf die Müdigkeit und das Erschöpfungsgefühl nicht bessert. Die Fatigue besteht meist nur vorübergehend, stellt für viele Krebspatienten aber eine massive Beeinträchtigung ihrer Lebensqualität dar.

Entgegenwirken lässt sich dem Phänomen durch körperliche Aktivität und nicht, wie oft angenommen, durch Ruhe und Schonung. Die betreffenden Patienten müssen vielmehr motiviert werden, trotz der Erschöpfung aktiv zu sein, soweit ihnen dies möglich ist. Begonnen werden kann mit kurzen Spaziergängen, wobei zu versuchen ist, die Aktivitäten peu á peu zu steigern.

Viele Krebspatienten klagen außerdem nach einer Chemotherapie über Konzentrationsprobleme und Gedächtnisschwierigkeiten, ein Phänomen, das als Chemobrain bezeichnet wird. Es bildet sich im Allgemeinen nach Abschluss der Behandlung nach und nach wieder zurück.

Zytostatika können auch die Haut sowie die Nägel angreifen und zu relevanten Veränderungen führen. Es kann unter der Therapie zu Hautrötungen kommen, zu einer trockenen Haut und Juckreiz und zur Bildung von Pusteln und einer manifesten Akne. Möglich sind außerdem Pigmentveränderungen im Bereich der Haut und der Nägel. Die Nägel können brüchig werden und Längs- oder Querrillen entwickeln. Je nachdem, welche Chemotherapeutika verabreicht werden, können in seltenen Fällen schmerzhafte Nagelbettentzündungen oder sogar Nagelablösungen auftreten.

Besonders hoch ist das Risiko für Hautreaktionen bei der Behandlung mit einigen Vertretern der modernen zielgerichteten Therapie. Das Auftreten von Rötung und Schuppung der Haut bis hin zu akneähnlichen Pusteln und Knötchen signalisiert im Allgemeinen ein gutes Ansprechen auf die Krebstherapie.

Auch eine gelbliche Hautverfärbung ist möglich. Die Veränderungen bilden sich nach Abschluss der Behandlung fast immer zurück.

Unter einigen modernen Wirkstoffen ist außerdem eine Grauverfärbung der Haare beschrieben. Auch kann es zu Veränderungen der Haarstruktur und zum Auftreten eines kleinlockigen Haarwuchses kommen.

Einige Zytostatika können zudem zur Entwicklung von Erythemen sowie von schmerzhaften Schwellungen der Handinnenflächen und der Fußsohlen führen, dem sogenannten Hand-Fuß-Syndrom.

Die Beschwerden können unterschiedlich stark ausgeprägt sein – vom leichten Kribbeln über Parästhesien bis hin zu starken Schmerzen, die möglicherweise die üblichen Alltagsaktivitäten unmöglich machen. Ohne Gegenmaßnahmen können sich in schweren Fällen Hautdefekte ent- wickeln, die ein Absetzen oder eine Unterbrechung der Therapie erfordern.

Bestimmte Chemotherapeutika sind mit dem Risiko für Nervenschädigungen, der sogenannten Neuropathie, behaftet. Die Symptome sind vielfältig und reichen von Kribbeln und Parästhesien über Schmerzen und Störungen der Feinmotorik bis hin zu Gangunsicherheiten und einer erhöhten Empfindlichkeit gegen Wärme, Kälte und gegen Berührungen. Die Neurotoxizität der jeweiligen Zytostatika ist von Wirkstoff zu Wirkstoff unterschiedlich.

Tritt eine Neuropathie auf, kann möglicherweise das Regime der Chemotherapie geändert werden, so dass weniger neurotoxische Substanzen zum Einsatz kommen. Eventuell reicht auch eine Dosisreduktion bestimmter Zytostatika, um die Reaktionen abklingen zu lassen. In schweren Fällen ist jedoch eine Therapiepause oder sogar ein -abbruch unvermeidbar.

Geschmacksveränderungen sind eine häufige Begleiterscheinung der Krebstherapie. Bei vielen Patienten kommt es ferner zur Abnahme von Hunger und Appetit. Auch kann es sein, dass infolge der Effekte auf die Schleimhaut einige Lebensmittel schlechter vertragen werden oder im Fall einer Stomatitis nicht mehr verzehrt werden können.

Solche Phänomene gepaart mit potenziellen Resorptionsstörungen und der Tatsache, dass es sich bei der Tumorerkrankung per se um eine konsumierende Krankheit handelt, können ungewollte Gewichtsabnahmen bis hin zur Anorexie und Kachexie zur Folge haben. Für Krebspatienten ist es deshalb wichtig, gut auf die Ernährung zu achten und sich gegebenenfalls durchaus hoch- kalorisch zu ernähren, um die Entwicklung einer Tumorkachexie abzuwenden.

Vor allem unter den neuen zielgerichteten Therapeutika, die bei der modernen Krebstherapie eingesetzt werden, ist die Entwicklung einer Hypertonie eine häufige Nebenwirkung. Regelmäßige Blutdruckkontrollen sind daher notwendig.

Kommt es zum Steigen der Druckwerte, ist eine antihypertensive Therapie einzuleiten. Die therapieinduzierte Hypertonie lässt sich bei Krebspatienten meist gut in den Griff bekommen.

Nicht nur die Chemotherapie mit Zytostatika bedingt ein erhebliches Nebenwirkungsrisiko, auch die antihormonelle Therapie, wie sie beim Mammakarzinom und beim Prostatakarzinom weit verbreitet ist, hat oft belastende Begleitsymptome. Diese hängen direkt davon ab, welches Hormon in seiner Aktivität blockiert wird.

Bei Frauen resultieren durch den Östrogenentzug oft Beschwerden wie Hitzewallungen und Schweißausbrüche, wie sie auch von den Wechseljahren bekannt sind. Bei Männern kann es durch die Blockade des Hormons Testosteron ebenfalls zu Hitzewallungen kommen, ferner zum Nachlassen der Libido und zu Erektionsstörungen.

Zunehmend werden verschiedene Tumorerkrankungen mit neuen Wirkstoffen nach dem Konzept der Targeted Therapie behandelt. Die Substanzen greifen in verschiedene Signalwege ein. Sie gelten als vergleichs-weise gut verträglich, können jedoch im Einzelfall erhebliche Nebenwirkungen induzieren. Es handelt sich zum Teil um Nebenwirkungen, wie sie von den Zytostatika bekannt sind wie Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle und Hautreaktionen.

Häufig kommt es aber zu Nebenwirkungen, die so unter der Chemotherapie nicht beobachtet werden wie beispielsweise einer Hypertonie, einer Verfärbung der Haare oder Veränderungen der Haarstruktur sowie Hautausschläge. Es können weitere Reaktionen auftreten, je nachdem welche Substanz angewandt wird. Beschrieben sind beispielsweise eine Hypothyreose, eine Pneumonitis und zum Teil potenziell lebensbedrohliche Blutungen.

So wie die medikamentöse Krebstherapie Nebenwirkungen hervorruft, können diese auch nach einer Strahlenbehandlung auf-treten. Häufig sind vor allem Reaktionen im direkten Bestrahlungsfeld wie ein örtlich begrenzter Haarausfall oder akute Hautrötungen und Hautentzündungen ähnlich einem Sonnenbrand. Es kann ferner zu Schleimhautentzündungen in der Mund- und Rachenregion sowie in der Speiseröhre kommen, zum Beispiel bei der Bestrahlung von Kopf-Hals-Tumoren. Im Fall der Bestrahlung von Hirntumoren können zudem Konzentrationsschwierigkeiten oder Gedächtnisprobleme auftreten.

Auch die Radiotherapie kann wie die Chemo- therapie zu Übelkeit und Erbrechen führen. Als Spätreaktion kann es ferner zu Hautverfärbungen sowie zu Verhärtungen im Bereich des Unterhautfettgewebes oder zu kosmetisch belastenden und funktionseinschränkenden Vernarbungen kommen.

Weit weniger thematisiert als die potenziellen Nebenwirkungen einer Chemo- oder Strahlentherapie werden die möglichen Begleitreaktionen von Krebsoperationen. Welche Konsequenzen den betroffenen Patienten drohen, hängt direkt vom Eingriff und damit von der Lokalisation und Ausdehnung des Tumors ab. Häufige Risiken sind zum Beispiel Lymphödeme bei Frauen mit Mammakarzinom nach Entfernung der axillären Lymphknoten oder beispielsweise Probleme bei der Nahrungsaufnahme nach der Operation von Kopf-Hals-Tumoren oder Kontinenzprobleme nach der Operation von Blasen- oder Prostatakarzinomen.

Zu bedenken ist zudem stets das Risiko von ausgeprägten Wundheilungsstörungen nach der Operation sowie von kosmetisch belastenden oder auch funktionseinschränkenden Vernarbungen.

Die Belastungen der Krebstherapie haben ebenso wie die Krebserkrankung selbst oft auch Folgen auf die Psyche. Etwa ein Drittel der Patienten reagiert mit ausgeprägten, therapiebedürftigen Depressionen und Ängsten. In solchen Fällen kann eine psychoonkologische Betreuung helfen, die Belastungen im Erleben der Erkrankung und ihrer Therapie abzubauen. Das steigert die Lebensqualität und erlaubt es den Patienten, die Krebstherapie besser durchzustehen.

Die Krebsbehandlung führt nicht nur zu akut auftretenden Nebenwirkungen, sondern bedingt nicht selten langfristige Komplikationen. Die möglichen Spätfolgen hängen davon ab, welche Behandlung durchgeführt wurde. Dabei können sowohl die Chemo- wie auch die Strahlentherapie relevante Spätfolgen verursachen wie beispielsweise ein erheblich erhöhtes Risiko für Herzerkrankungen oder auch für Nieren- und Lebererkrankungen.

Auf entsprechende Veränderungen ist bei den Nachsorgeuntersuchungen zu achten, ebenso wie auf das möglichst frühe Erkennen eines Tumorrezidivs. Auch die Entwicklung eines Zweittumors – möglicherweise begünstigt durch die Chemo- und/oder Radiotherapie – ist genau zu beobachten.

Alle Therapieformen einer Tumorbehandlung, ob rein chirurgisch oder kombiniert mit Chemo- und/oder Strahlentherapie können zu direkten und indirekten sowie zu systemischen Beeinträchtigungen der Zähne sowie des sie umgebenden Hart- und Weichgewebes führen. Die Problematik einer Karies-Entstehung beziehungsweise deren Vermeidung, Xerostomie post Radiatio oder pathologische Veränderungen am Parodont waren bereits Themen eines Repetitoriums; sie sollen hier nicht weiter erwähnt werden.

Neben der ablativen Chirurgie sind Chemotherapie und Bestrahlung wichtige Behandlungsmodalitäten bei Krebserkrankungen im Kieferbereich. Die Strahlentherapie führt häufig zu unerwünschten Nebeneffekten. Frühe Strahlenwirkungen treten während und kurz nach der Irradiation auf und klingen nach dem Abschluss der Therapie wieder ab. Hier ist vor allem die orale Mukositis relevant, die klinisch als Entzündung, Atrophie der Mukosa und Ulzeration erscheint. Später kommt es, bedingt durch eine verminderte Mikrozirkulation, zur Entstehung eines hypoxischen, hypovaskulären und hypozellulären Knochens, der somit anfällig für die Manifestation einer Osteoradionekrose – als schwerstmögliche orale Komplikation – wird. Üblicherweise zeigt sich hier der nekrotische Knochen unter einer Weichgewebsdehiszenz. Besonders lokale Traumata, beispielsweise bedingt durch schlecht sitzende Prothesen, Zahnextraktionen und andere chirurgische Eingriffe werden mit dem konsekutiven Entstehen der Osteoradionekrose in Verbindung gebracht, weshalb bei bestrahlten Patienten besonders die prophylaktische Vermeidung von Knochenschädigungen eine wesentliche Rolle spielt. Eine Radiotherapie im Kieferbereich wurde daher lange Zeit als Kontraindikation für die Indikation enossaler Implantate betrachtet.

Mit der Fortentwicklung der dentalen Implantologie wurde dies allerdings revidiert. Inzwischen spielen Implantate bei bestrahlten Patienten eine wichtige Rolle, da sie oft die einzige Möglichkeit sind, herausnehmbare Prothesen mit ausreichendem Halt einzugliedern und eine übermäßige Belastung der vulnerablen oralen Mukosa zu verhindern. Analog zu dieser Entwicklung und der zunehmenden Erkenntnis der Bedeutung eines besonders schonenden Vorgehens unter Anwendung der verfügbaren Vorsichtsmaßnahmen ist in der aktuelleren Literatur ein Trend zu ähnlichen Überlebensraten zahnärztlicher Implantate im bestrahlten versus unbestrahlten Kieferknochen zu beobachten.

Zusammenfassung für die Praxis

Die implantologische Behandlung von Patienten nach Radiotherapie stellt noch immer ein gewisses Risiko und somit eine Herausforderung für den Chirurgen dar. Beginnend mit der Wahl des richtigen Zeitpunkts einer Implantation post-radiationem bis hin zu der adäquaten Nachsorge sollte dies im Rahmen eines integrierten onkologischen Rehabilitationskonzepts erfolgen.

Univ.-Prof. Dr. Dr. Monika Daubländer

Leitende Oberärztin der Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie

Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz

Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie

Augustusplatz 2

55131 Mainz

Dr. Dr. Peer W. Kämmerer

Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

Augustusplatz 2

55131 Mainz

• Deutsches Krebsforschungszentrum (DKFZ),

www.dkfz.de

• Krebsinformationsdienst,

www.krebsinformationsdienst.de

• Deutsche Krebshilfe,

www.krebshilfe.de

• Deutsche Krebsgesellschaft,

www.krebsgesellschaft.de