Von der Restauration zur Regeneration

Jan H. Koch

Das Schicksal vieler Zähne ist – trotz aller Fortschritte der modernen Zahnmedizin – bis heute eher traurig. Unabhängig vom Verlust parodontaler Strukturen ist die restaurative „Re-dentistry“, also das wiederholte Austauschen von Füllungen und später Kronen ein Teufelkreis, der in vielen Fällen im Zahnverlust endet [Mjör, 1997].

Weitgehend verhindern lässt sich dieser Weg nur mit individuell abgestimmter, konsequent umgesetzter Prophylaxe. Aus unterschiedlichen Gründen erreicht diese jedoch nur einen Bruchteil aller Patienten. Ist die Zahnoberfläche nicht mehr intakt, bleibt nur die Repa- ratur mithilfe direkter oder indirekter Restaurationen.

Neben der klassischen, möglichst defekt-orientierten Füllung steht heute mit prä-ventiven und erweiterten Versiegelungen eine Palette abgestufter Methoden zur Verfügung, meist auf der Basis der Adhäsivtechnik. Auf diesem Prinzip basiert auch die Infiltration initialkariöser Läsionen mithilfe von niedrigviskösem Kunststoff (DMG). Für die Methode liegen in der Zwischenzeit randomisierte Dreijahres-Ergebnisse vor, die für approximale Läsionen einen signifikanten präventiven Effekt zeigen [Meyer-Lückel, 2012]. Dieser konnte jedoch in einer anderen Studie auch für die Versiegelung mit einem Schmelz-Dentin-Adhäsiv nachgewiesen werden [Martignon, 2012]. Der Anbieter hat eine laufende Feldstudie vor Kurzem auf ganz Deutschland ausgedehnt. In Zusammenarbeit mit einer großen Betriebskrankenkasse wird seit über zwei Jahren der wirtschaftliche Effekt der Methode im Vergleich zu approximalen Füllungen untersucht. Die Studie ist auf die Zeit von fünf Jahren angelegt.

Ein neuartiger Ansatz, initialkariöse Läsionen mit intakter Oberfläche zu therapieren, ist die Schmelzregeneration mithilfe biomimetischer Peptide (credentis). Hierbei handelt es sich um Eiweiße, die ähnlich wie bei der Zahnentstehung den Aufbau neuer Schmelzkristalle bewirken [Kirkham, 2007]. Im Unterschied zu Fluoriden und anderen kariespräventiven Substanzen dringen die Peptide tief in die Initialläsion ein und bilden dort eine Matrix. Die Kristalle bauen sich dann selbsttätig über Diffusion von Kalzium- und Phosphationen aus dem Speichel auf. Das zugehörige Produkt wird nach der IDS 2013 in Deutschland und weiteren europäischen Ländern eingeführt.

Noch revolutionärer, aber weit von einer Vermarktung entfernt, ist die biotechnologische Erzeugung neuer Zähne mithilfe von Stammzellen. Bei Mäusen ist es bereits gelungen, mithilfe mesenchymaler und epithelialer Stammzellen vollständige Gebilde mit Pulpa, Dentin, Schmelz und Zahnhalte-Apparat zu erzeugen. Diese sind laut Prof. Paul Sharpe, London, einem der Väter der Methode, noch als „Odontome“ zu bewerten. Da sie weder eine Kaufläche noch Approximalkontakte aufweisen, können sie nicht in einer Zahnreihe funktionieren.

Die Methode ist faszinierend: In vitro wird mithilfe der Stammzellen in einem Kollagenmantel eine Zahnknospe erzeugt. Diese wird in die Niere der Maus transplantiert. Dort sorgen im umgebenden Gewebe vorhandene Wachstumsfaktoren dafür, dass ein transplantationsfähiger Zahnkeim entsteht. Dieser wiederum entwickelt nach Transplantation in den Kieferknochen eine Wurzel mit zugehörigem Parodont. Eine Weiter-entwicklung der Methode die irgendwann eines Tages Implantate aus körperfremdem Material ersetzen könnte – auch beim Menschen – scheint denkbar.

Zurück zum klinischen Alltag: Selbstkonditionierende Bondingsysteme werden als einfache, wirksame und damit optimale Lösung beworben. Die Wirklichkeit sieht nach Expertenmeinung anders aus, da die Haftung am Schmelz bei selbstätzenden Materialien zu gering ausfällt und besser mit Phosphorsäure konditioniert werden sollte. Es ist daher sicher kein Zufall, dass ein DreiSchritt-Adhäsiv bereits seit 14 Jahren am Markt ist und noch immer seine Anwendungsbereiche hat (Dentsply DeTrey). Ein neueres Produkt versucht konsequenter-weise, die unterschiedlichen Indikations- bereiche mit einem System abzudecken (3M ESPE). Es lässt sich sowohl selbstätzend als auch mit Phosphorsäure-Ätzung verwenden. Ein weiteres Adhäsiv soll mithilfe von zugesetztem Chlorhexidin dafür sorgen, dass die Hybridschicht zwischen Dentin und Füllungsmaterial längerfristig stabilisiert wird (Ultradent Products). Dies weist auf das reale Problem einer zeitabhängigen Hydrolyse hin, die bei dieser wichtigen Grenzschicht zu beobachten ist und zum Verlust des adhäsiven Verbunds führen kann [Sauro, 2008].

Wie bei der Adhäsivtechnik gibt es im Bereich der Füllungsmaterialien keine eier-legende Wollmilchsau. Amalgam ist bei großen Defekten und fehlender Zuzahlungs-bereitschaft oder -fähigkeit der Patienten noch immer das einzige ausreichend dokumentierte Material. Es wird konsequenterweise in einer aktuellen FDI-Stellungnahme als unverzichtbar bezeichnet [Fisher, 2012]. Dennoch tauchen in der Diskussion über ein kassenfähiges, langlebiges Füllungsmaterial immer wieder Glasionomermaterialien auf. Deren Kompositverstärkte Variante ist jedoch nach aktuellem Stand, auch mit einem „gefüllten Kompositlack“, allenfalls für permanente Klasse-I- und kleine Klasse-II- Seitenzahnfüllungen geeignet [DGZMK, 1998; Friedl, 2011].

Trotz begrenzter Datenlage werden dagegen im Milchgebiss Kompomere oder Komposit-verstärkte Glasionomere auch im Seitenzahnbereich empfohlen [Krämer, 2012]. Eine gute Alternative in kleineren Defekten sind fließfähige Kompomere, die neuerdings auch mit kindgerechtem Glitzereffekt erhältlich sind (Voco).

Unabhängig von den Debatten um wirtschaftliche Füllungsmaterialien wurde mit Einführung der neuen GOZ die Vergütung für direkte adhäsive Füllungen herabgestuft. Dies könnte nach Einschätzung von Abrechnungsexperten dazu führen, dass künftig im Zweifel häufiger indirekte Restaurationen gelegt werden. Das mag in einem Grenzbereich sogar gerechtfertigt sein. Als Aus-weg wird andererseits versucht, die Arbeitsabläufe in der Füllungstechnik weiter zu vereinfachen. So erfreuen sich die seit 2011 von fast allen großen Anbietern erhältlichen „Bulk Fill“-Komposite offenbar großer Beliebtheit. Die Materialien zeichnen sich durch ein verbessertes Anfließverhalten aus, das sie in die Nähe von Flow-Kompositen rückt. Allerdings führt diese Eigenschaft dazu, dass sie wegen fehlender Standfestigkeit für ausgedehnte Kavitäten oder gar Höckerersatz weniger geeignet sind. Auch Kontaktpunkte lassen sich mit Bulk-Kompositen nur mit optimaler Matrizentechnik wiederherstellen. Sie sind daher ebenfalls nicht der erhoffte schnelle und einfache Amalgamersatz. Andererseits gleichen die neuen Materialien offenbar den polymerisationsbedingten Schrumpfungsstress besser aus als bisherige Komposite. Für ein Produkt liegen bereits vielversprechende klinische Resultate nach drei Jahren vor. Die entsprechenden Daten sind beim Anbieter abrufbar (Dentsply DeTrey).

Wer bei Klasse-II-Kavitäten mit Kompositen eine hohe Qualität erreichen will, muss die Matrizentechnik beachten. Je nach Situation können Teilmatrizensysteme mit ausgeklügelten Spannringen hilfreich sein, von denen eine ganze Reihe weiterentwickelter und neuer Varianten zur Verfügung steht. Die Matrizen sind aber nur indiziert, wenn der approximale Kasten nicht zu weit extendiert ist. Sonst ist keine anatomische Kontur erreichbar und es müssen konventionelle Bandmatrizen verwendet werden. Neben einer großen Auswahl an Matrizenbändern gibt es für Teilmatrizensysteme weiterentwickelte Kunststoffkeile aus leicht nachgebendem Material und mit anatomisch angepasster Form. Die bewährten Holzkeile können sie aber nach Meinung von Praktikern nicht immer ersetzen.

Neue, regenerative Wege werden zurzeit beider Behandlung bleibender Zähne mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum beschritten, deren Pulpa zum Beispiel infolge eines Traumas avital ist. Mithilfe von medikamentösen Einlagen kann es gelingen, auf eine Wurzelkanalfüllung zu verzichten und damit das weitere Wurzelwachstum zu sichern [Petrino, 2010]. Dazu wird das nekrotische Gewebe entfernt, der Kanal gereinigt und ein Gemisch aus Antibiotika und Propylenglykol eingebracht. In einer zweiten Sitzung wird die Einlage entfernt und eine Einblutung in den entstehenden Hohlraum provoziert. Das Koagulum wird mit Zement abgedeckt und der Zahn kann – bei günstigem Verlauf – nach wenigen Wochen definitiv versorgt werden. Es bildet sich eine neue Wurzelpulpa und das Wurzelwachstum wird einschließlich Apexifikation abgeschlossen. Das Verfahren funktioniert, zumindest auf der Basis von Fallberichten, sogar bei gangränösen Zähnen.

Als Basis für die regenerativen Vorgänge wird angenommen, dass sich in pulpalem und in periapikalem Gewebe vorhandene Stammzellen in spezialisierte Zellen differenzieren können, die neues Pulpagewebe und Wurzeldentin bilden. Hier wird mit dem gezielten Einbringen von Stammzellen experimentiert. Im Tierversuch ist es bereits gelungen, zum Beispiel mithilfe von Pulpastammzellen auf Dentinscheiben leere Pulpakammern mit neuem Pulpagewebe zu besiedeln, mit Bildung tubulären Dentins an der Kammerwand. Die Umsetzung ähnlicher Methoden am Menschen ist denkbar, würde aber nach vorsichtigen Schätzungen heute circa 40 000 Euro kosten. Es existiert bereits eine kommerzielle Stammzellbank, die für interessierte Eltern Stammzellen ihrer Kinder kultiviert und im Notfall zur Verfügung stellt (BioEden).

Doch wieder zurück zum weniger visionären Alltag: Die angestrebte minimalinvasive Zahnerhaltung beruht nach Auffassung des Marburger Hochschullehrers Prof. Roland Frankenberger auf vier Säulen: schonende Exkavation, defektbezogene Präparation, qualitätsorientierte Füllungstherapie und Reparierbarkeit. Für eine substanzerhaltende Exkavation gibt es seit einigen Jahren Polymerbohrer, die aufgrund ihrer begrenzten Härte nur kariös erweichtes Dentin entfernen (Komet, SS White Burs). Bei dichtem Verschluss der Kavität werden eventuell noch vorhandene Bakterien vom Biofilm abgeschnitten, so dass die Karies zum Stehen kommt.

Im vergangenen Jahr kam eine neue Möglichkeit hinzu, die auf der sogenannten FACE-(Fluorescence Aided Caries Excavation) Technologie beruht (Sirona, WH). Ähnlich wie in der Kariesdiagnostik wird das kariöse Dentin im Defekt mit einer Lichtsonde beleuchtet. Stoffwechselprodukte der Bakterien weisen eine spezifische Fluoreszenz auf, die mithilfe einer speziellen Brille sichtbar wird. Bakteriell infizierte Zahnsubstanz kann so im peripheren Bereich gezielt entfernt werden.

Obwohl keine taktile Rückkopplung besteht, ist das Verfahren weniger invasiv als bei konventioneller Exkavation mit Hartmetall-Rosenbohrern oder bei der Verwendung von Kariesdetektoren. Eine Kombination mit Polymerbohrern erscheint sinnvoll.

Wenn bei Milchzähnen die Pulpa eröffnet, aber noch vital und regenerationsfähig ist, kann eine partielle Pulpotomie versucht werden. Hierfür eignet sich nach Angaben des Anbieters ein sogenannter bioaktiver Zement auf der Basis von Trikalziumsilikat (Septodont). Das Material hat ähnliche Eigenschaften wie das in der Endodontie bewährte „Mineral Trioxide Aggregate“ (MTA) (Dentsply DeTrey), das über Odontoblastenstimulation die Anlagerung reaktiven Dentins anregt. Das Material ist in Kapseln erhältlich und kann gleichzeitig als temporäres Füllungsmaterial verwendet werden. Auch eine Anwendung bei symptomlosen bleibenden Zähnen mit Pulpaeröffnung wurde beschrieben.

Ein neuerdings nicht nur in Spezialistenkreisen diskutiertes Thema ist die Ergonomie. Die Zwölf-Uhr-Position nach Dr. Daryl Beach wird vor allem in Japan praktiziert und seit Kurzem auch in Deutschland in speziellen Fortbildungskursen gelehrt. Sie wird sehr gern von endodontisch ausgerichteten Zahnärzten angewendet. Prinzip ist neben der Sitzposition des Behandlers am Kopfende des Stuhls hinter dem Patienten eine besondere Anordnung der Schrankelemente und die Integration von Übertragungsinstrumenten und Absaug- und Sprayansätzen (Assistenzseite) im Rückenteil des Patientenstuhls. Diese Merkmale bieten die Möglichkeit, in optimaler Weise sechshändig zu arbeiten oder ein mobiles Schrankelement direkt an den Stuhl zu bringen.

Diese Zwölf-Uhr-Position lässt sich mit verschiedenen Behandlungseinheiten eines japanischen Herstellers umsetzen (Morita), bei einem Produkt mit integriertem Dentalmikroskop, Zusatztray und spezieller Ausrüstung für die Endodontie. Diese Spezialvariante ist allerdings nicht mit im Stuhl integrierten Instrumenten nach dem Beach-Konzept lieferbar.

Optimale endodontische Ergonomie, Diagnostik und Therapie sind mithilfe der Kassenmedizin je nach Ausgangsbefund nur schwer oder gar nicht erreichbar. Die entstehenden Kosten müssen daher häufig mithilfe der privaten Gebührenordnung an den Patienten weitergegeben werden. Wie in der adhäsiven Füllungstherapie klagen jedoch endontisch aktive Zahnärzte über mangelhafte Abrechnungsmöglichkeiten in der neuen GOZ. Wie in der restaurativen Zahnheilkunde Entscheidungen künftig häufiger für Teilkronen oder Kronen fallen könnten, gibt es als Alternative zu Wurzelbehandlungen die Implantation. Diese ist freilich das Gegenteil von Zahnerhaltung. Damit sich Patienten vor einer Entscheidung für ein Implantat oder eine Wurzelbehandlung besser informieren können, hat die „Deutsche Gesellschaft für Endodontologie und zahnärztliche Traumatologie in der DGZ“ entsprechende Seiten ins Netz gestellt (www.erhaltedeinenzahn.de).

Ein Lichtblick in Bezug auf Effizienz sind sicher die neu eingeführten maschinellen Feilensysteme. Während früher grundsätzlich eine ganze Reihe von Instrumenten pro Aufbereitung nötig war, werden heute nach Aussage der Hersteller noch höchstens zwei oder drei benötigt. Bei zwei Systemen mit sogenannter reziproker Antriebstechnik ist in der Regel sogar nur ein Instrument notwendig, in der Regel mit der ISO-Größe 25 (Dentsply Maillefer, VDW). Dieser Durchmesser erlaubt meist auch eine ausreichende Spülung. Andere Hersteller bieten sogenannte vollrotierende Systeme an, die ebenfalls mit nur ein oder zwei Feilen arbeiten (Komet, Micro-Mega).

Dazu ist allerdings zu sagen, dass vor der Instrumentierung erst einmal der Wurzel- kanaleingang gängig gemacht werden muss. Dieser Arbeitsschritt kann allein bereits ein bis zwei Instrumente erfordern. Dann wird es nichts mit nur einer Feile für die gesamte Aufbereitung. Dennoch ist mit den neuen Systemen nach Expertenmeinungen in vielen Fällen eine rationellere Behandlung möglich [Roggendorf, 2012]. Eine höhere Evidenz in Bezug auf die erzielbaren Langzeitergebnisse bleibt abzuwarten.

Unabhängig von diesen Fragen können Einmal-Feilen nach der neuen GOZ – analog zu Einmal-Bohrern für die Implantatbett-Aufbereitung – als Materialkosten separat berechnet werden. Eine Einmal-Anwendung steril gelieferter Feilen scheint aus hygienischen und ergonomischen Gründen durchaus angezeigt. Zur Effizienzsteigerung könnte auch ein neu entwickeltes thermisches Obturationssystem beitragen (Dentsply Maillefer). Im Unterschied zu bisherigen Produkten besteht der Kern des Obturators anstelle von Kunststoff aus vernetzter Guttapercha. Auf diese Weise soll eine leichtere Anpassung an den Wurzelkanal erreicht werden und der koronale Überstand lässt sich nach Anbieterinformationen einfach entfernen.

Bei der neuen Version eines schon länger eingeführten Kalt-Füllsystems auf Silikon-basis ist die Anbindung zum Guttaperchastift laut Anbieter mithilfe eines Primers verbessert. Das Material zeigt wie sein Vorgänger eine günstige Radioopazität, eine gute Adhäsion am Dentin und muss wegen materialbedingter Expansion nicht kondensiert werden [Roggendorf, 2012]. Auch hier sind wegen der veränderten Formulierung noch klinische Studienergebnisse abzuwarten.

Neue Entwicklungen bei regenerativen Methoden könnten die Zahnerhaltung mittel- oder langfristig revolutionieren. Die meisten sind noch relativ weit von einer Markt- einführung entfernt. Dennoch gilt es, die Augen offen zu halten, um seinen Patienten die bestmögliche Therapie zu ermöglichen. Hierzu gehört in jedem Fall eine professionelle präventive Betreuung und Diagnostik, bei Bedarf gefolgt von einer gewebe- schonenden Therapie. Wie und mit welchen Hilfsmitteln diese Leistungen wirtschaftlich zu realisieren sind, müssen jede Praxisinhaberin und jeder Praxisinhaber selbst entscheiden. Die Internationale Dentalschau IDS 2013 bietet hierfür wie immer einen unerschöpflichen Fundus an Informationen, mit viel Raum für Neuentdeckungen.

Dr. Jan H. KochParkstr. 1485356 Freisingjanh.koch@dental-journalist.de