Adhäsive Versorgung der Einzelzahnlücke

Vor allem bei jüngeren Patienten ist die Indikation zur Versorgung einer Einzelzahnlücke durch die Aplasie von permanenten Zähnen oder durch den traumatisch bedingten Verlust von Einzelzähnen gegeben. Um der genannten Forderung der Minimalinvasivität gerecht zu werden, kommen vor allem substanzschonende Behandlungskonzepte wie der kieferorthopädische Lückenschluss, die Rehabilitation mittels Adhäsivbrücken oder die Versorgung durch Einzelzahnimplantate, sofern das Kieferwachstum abgeschlossen ist, zum Einsatz. Welcher Weg eingeschlagen wird, ist bei interdisziplinärer Behandlung zunächst abhängig von den Ergebnissen der kieferorthopädischen Analyse. Fällt die Entscheidung für einen Erhalt der Lücke beziehungsweise für eine Lückenöffnung mit nachfolgender prothetischer Versorgung, muss im nächsten Schritt die individuelle Situation abgewogen werden. Hierbei spielen vor allem Knochenangebot, Breite der Zahnlücke, Wurzelparallelität und Platzangebot im Bereich der Radizes eine entscheidende Rolle.

Ein zentraler Vorteil der Versorgung einer Einzelzahnlücke mittels vollkeramischer Adhäsivbrücke ist die Minimalinvasivität und die Unabhängigkeit vom Abschluss des Kieferwachstums. Es ist kein zirkuläres Umfassen des Pfeilerzahns erforderlich und die Notwendigkeit von retentiven Präparationselementen entfällt.

Vergleicht man die Mengen des durch die Präparation verursachten Substanzabtrags, so ergibt sich für konventionelle Verblendkronen ein Zahnhartsubstanzverlust von bis zu 60 Prozent und für den Pfeilerzahn einer Adhäsivbrücke ein maximaler Verlust von zehn Prozent [Peters, 1986]. Zunehmend hat sich vor allem im Frontzahn- bereich die einflügelige Gestaltung der Adhäsivbrücke bewährt [Kern, 2005] (Abbildung 1), so dass sich die Invasivität mit nur einer Pfeilerzahnpräparation weiter verringert.

Durch den geringen Abtrag von Zahnhartsubstanz, der sich auf den Schmelz beschränkt, treten keine Pulpairritationen auf [Kern, 2005]. Unter anderem ermöglicht dies den Einsatz der einflügeligen Adhäsivbrücke schon bei Jugendlichen vor Abschluss des Kieferwachstums, da keine Wachstumsbeeinträchtigung des Kieferkamms zu erwarten ist und auch keine iatrogen verursachte Zahnfehlstellung durch unphysiologisches Verblocken von Zähnen auftritt [Sasse, 2009].

Weitere Vorzüge wie die bestehende Option auf spätere konventionelle Therapiealternativen, der mögliche Verzicht auf Anästhesie, das Entfallen einer provisorischen Versorgung und die fehlende Notwendigkeit der Parallelisierung von Pfeilerzähnen sind selbsterklärend [Sasse, 2009].

Betrachtet man insbesondere die einflügelige Klebebrücke, so ergeben sich zusätzlich folgende Argumente zugunsten der genannten Versorgung: Nur ein Approximalraum ist in der ästhetischen Erscheinung durch die Ausmaße des Verbinders beeinträchtigt und das gefürchtete Kariesrisiko durch unbemerktes Lösen einer Klebestelle des zweiflügeligen Designs entfällt [Kern, 2005; Sasse, 2009].

###more### ###title### Ein oder zwei Flügel – Vor- und Nachteile ###title### ###more###

Laut aktueller Stellungnahme der DGZMK von 2007 soll der Pfeilerzahn karies- und füllungsfrei sein, wobei kleinere Füllungen, die sich vollständig von dem Gerüst bedecken lassen, akzeptiert werden können [Kern, 2007]. Weiterhin sollte der Pfeilerzahn keine beziehungsweise nur geringe Schmelzabrasionen aufweisen, damit eine möglichst große prospektive Klebefläche zur Befes- tigung nutzbar ist [Kern, 2007]. Findet die Adhäsivbrücke eine Indikation im Bereich der Oberkieferfront, sollte auf eine ausreichende Dimension der horizontalen und der vertikalen Frontzahnstufe geachtet werden, da das Gerüst und die Klebefuge zusammen etwa 0,8 mm in Anspruch nehmen. Abzüglich eines Substanzabtrags von bis zu 0,5 mm müssen somit vor Beginn der Präparation circa 0,3 bis 0,4mm zur Verfügung stehen. Gegebenenfalls muss eine kieferorthopädische Protrusion des Pfeilerzahns oder eventuell der gesamten Oberkieferfrontzähne in Erwägung gezogen werden [Kern, 2007; Sasse, 2009].

Seit der Weiterentwicklung hochfester Keramiken kommen vermehrt vollkeramische Adhäsivbrücken zum Einsatz. Klinisch zeigen sie vergleichbare Ergebnisse zu konventionellen Brücken-Versorgungen.

Im Jahr 2011 wurden die Zehn-Jahres- Ergebnisse einer nicht-randomisierten, aber kontrollierten Studie von ein- und zwei- flügeligen vollkeramischen Adhäsivbrücken veröffentlicht [Kern, 2011]. Wie auch bereits die Fünf-Jahres-Ergebnisse dieser Studie zeigten [Kern, 2005], scheinen sich nach langjähriger Inkorporation einflügelige Klebebrücken besser zu bewähren als Adhäsivbrücken, die über zwei Pfeilerzähne verblockt sind. Die Zehn-Jahres-Überlebensrate nach Kaplan-Meier der einflügeligen Brücken belief sich auf 94,4 Prozent.

Die der zweiflügeligen Restaurationen betrug 73,9 Prozent, wobei hier lediglich der Verlust der Restauration als Misserfolgskriterium gewertet wurde. Die Überlebensrate verschlechtert sich bei den zweiflügeligen Brücken auf 67,3 Prozent, wenn auch die einseitige Fraktur in die Kalkulation mit einbezogen wird [Kern, 2011].

Als möglichen Grund für das schlechtere klinische Bewähren der Frontzahnbrücke mit zwei Klebeflügeln gegenüber dem einflügeligen Design wird in der Literatur auf die unterschiedlichen Beweglichkeiten der Pfeilerzähne hingewiesen, die durch funktionelle Kontakte während der dynamischen Okklusion bei Exkursionsbewegungen entstehen [Kern, 2011]. Im Gegensatz dazu entstehen Spannungen zum Nachbarzahn aufgrund der „Einzelaufhängung“ der einflügeligen Brücke erst gar nicht, da sich diese Brücken immer mit ihrem Pfeilerzahn zusammen bewegen können [Kern, 2005; Kern, 2011].

Wegen des ausgedehnten zeitlichen Studienzeitraums von Kern und Sasse (Zehn-Jahres-Ergebnisse von 2011) und der progredienten Weiterentwicklung der Materialien kamen sowohl Aluminiumoxid- als auch Zirkonoxidkeramiken zur Anwendung. Auch der Eingliederungsmodus veränderte sich. Die ersten Klebebrücken wurden mittels tribochemischer Vorbehandlung (Silikatisierung/Silanisierung) eingeklebt, während die folgenden Brücken eine Vorbehandlung mit Aluminiumoxid (Al

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O

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, 50 µm) erfuhren [Kern, 2005; Kern, 2011].

Da kein klinischer Misserfolg in einem Ver-sagen des Klebeverbunds begründet war, sondern durch eine Fraktur des Verbinders zustande kam, können beide Klebevorgänge als zuverlässig bezeichnet werden [Kern, 2005; Kern, 2011]. Aktuell setzen sich jedoch die einflügeligen Adhäsivbrücken mit Zirkonoxidgerüst und einem Anstrahlen der Klebefläche des Flügels mit Aluminiumoxid (Al

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, 50 µm, 1,5 bis 2,3 bar) durch.

Bedingt durch die Auswahl des Kunststoffklebers benötigen die Gerüste eventuell einen zusätzlichen Vorbehandlungsschritt mit Zirkonoxidprimern (zum Beispiel Monobond plus, Ivoclar Vivadent). Nur bei einer Verklebung mit unter Sauerstoffinhibition härtendem phosphatmonomer-haltigem Kleber (Panavia 21, Kuraray) kann aufgrund der im Kleber vorhanden MDP-Moleküle (10-Methacryloyloxydecyldihydrogenphosphat) auf eine zusätzliche Verwendung von Zirkonoxid-Primern verzichtet werden.

Botelho et al. untersuchten 2006 retrospektiv 269 einflügelige Adhäsivbrücken, die bereits für mindestens zwei Jahre in situ waren. Es zeigte sich über eine mittlere Beobachtungszeit von 51,7 Monaten eine Überlebensrate von 94,8 Prozent [Botelho, Leung et al., 2006].

Auch eine 2008 erschienene Meta-Analyse von Pjetursson zeigt vergleichbare Ergebnisse. Die geschätzte Fünf-Jahres-Überlebensrate beträgt hier 87,7 Prozent, wobei sowohl Adhäsivbrücken im Front- wie auch im Seitenzahngebiet Gegenstand der Literaturrecherche waren. Es wurde eine jährliche Debondingrate von 5,03 Prozent für den Seitenzahnbereich und 3,05 Prozent für Restaurationen in der Front errechnet [Pjetursson, Tan et al., 2008].

###more### ###title### Adhäsivbrücke im Seitenzahnbereich ###title### ###more###

Auch für den Seitenzahnbereich sind adhäsiv befestigte, minimalinvasiv präparierte Brücken zum Ersatz eines Zahnes beschrieben. Dabei zeigten klassische Inlay-Brücken aus Lithiumdisilikat-Glaskeramik keine ausreichend guten Überlebensraten [Harder, Wolfart et al. 2010].

Um die erhöhte Debondingrate und die erhöhte Frakturrate dieser Seitenzahnbrücken zu verbessern und gleichzeitig dem Wunsch nach Minimalinvasivität nachzukommen, wurde 2006 ein neues Präparations- und Restaurationsdesign von adhäsiv befestigten Inlay-Brücken beschrieben [Wolfart und Kern, 2006] (Abbildungen 2a und 2b). Dieses richtet sich nach der Ausdehnung eines möglicherweise vorhandenen kariösen Defekts und vermeidet die in früheren Studien angeführten Schwachstellen von vollkeramischen Inlaybrücken [Wolfart, Bohlsen et al., 2005].

Zur Vermeidung von Gerüstfrakturen wird als Gerüstmaterial die hochfeste Zirkonoxidkeramik vorgeschlagen. Um einem Debonding entgegenzuwirken, wird die retentive Ausdehnung der Präparation im Schmelz durch einen leicht präparierten okklusal liegenden Kasten und einen dünnen oral liegenden Flügel vergrößert [Wolfart und Kern, 2006]. Auch zu dieser Form der adhäsiv befestigten Inlay-Brücke liegen inzwischen vielversprechende 20-Monats-Ergebnisse mit Überlebensraten von 100 Prozent vor [Abou Tara, Eschbach et al., 2011].

Die prothetische Rehabilitation der Einzelzahnlücke per Adhäsivbrücke soll im Folgenden anhand von Fallbeispielen dargestellt werden. Abschließend wird auf etwaige Besonderheiten im Therapieablauf hingewiesen.

Nach eingehender klinischer Untersuchung wird die Indikation zur Rehabilitation mittels Adhäsivbrücke gestellt (Abbildungen 3, 4a und 4b). Es folgt die detaillierte Befundaufnahme mit Erstellung der diagnostischen Unterlagen und anschließender Planung.

Es empfiehlt sich, die Studienmodelle mittelwertig einzuartikulieren, um die möglichen Flügel- und Brückenglieddimensionen während der statischen und der dynamischen Okklusion zu überprüfen. Bei ungünstigen Platzverhältnissen können kieferorthopädische Maßnahmen zur Proklination der Oberkieferfrontzähne präprothetisch angebracht sein. Auch kleinere chirurgische Maßnahmen können zu diesem Zeitpunkt zur Optimierung der rot-weißen Ästhetik realisiert werden. So wird zum Beispiel mittels grobkörnigem Diamanten oder Elektrotom die Gingiva im Bereich des prospektiven Brückenglieds forciert modelliert (Abbildung 5).

Die weitere Pontic-Ausformung des Zahnfleischs in diesem Bereich erfolgt durch einen an der Basalfläche konvex gestalteten Ersatzzahn, der in eine Interimsversorgung oder kieferorthopädische Retentionsplatte eingegliedert ist. Fehlt im Bereich der roten Ästhetik Volumen, kann dies im Vorfeld durch Mukogingivalchirurgie (Binde-gewebstransplantat, Rolllappen) geschaffen werden (Abbildungen 6a und 6b).

Um die notwendigen Korrekturmaßnahmen im Vorfeld besser erkennen zu können, sollte im Labor zur detaillierten Planung ein diagnostisches Wax-up hergestellt werden. So fallen auch kleine Korrekturen, die an Nachbarzähnen durchgeführt werden könnten, stärker in Augenschein. Die Korrekturen werden am Studienmodell optimal gestaltet und mittels Silikonschlüssel in Komposit am Patienten exakt umgesetzt. Da die Präparation, wenn sie auch sehr substanzschonend ist, als techniksensitiv einzustufen ist, empfiehlt sich für den Ungeübten eine Probepräparation am Gipsmodell.

Präparation für eine einflügelige Adhäsivbrücke im Frontzahnbereich:

Anschließend folgt die reale Präparation. Für eine kontrastreichere Visualisierung der Präparation werden mit einem wasserfesten Filzstift zunächst die orale und die approximale Fläche des Pfeilerzahns markiert (Abbildung 7). Eventuelle Okklusionskontakte werden farbig dargestellt. Der persönliche Charakter der Frontzähne durch inzisale Transluzenz oder Mamelons sollte von der prothetischen Versorgung nicht beeinflusst werden. Daher empfiehlt es sich, die Lage der Charakteristika ebenfalls farbig am Übergang von Inzisalkante zu Palatinalfläche anzuzeichnen und während der Präparation zu berücksichtigen (Abbildungen 7 und 8). Die maximale Ausdehnung nach approximal wird mit einer Sondenspitze in die farbige Markierung angezeichnet. Für die Präparation im Frontzahnbereich folgt die palatinale „Veneer-Präparation“. Da die Versorgung mit Zirkonoxidbrücken dank der hervorragenden adhäsiven Eigenschaften keine retentiven Elemente benötigt, wird lediglich zur Posi-tionsstabilität eine Mulde im Bereich des Tuberculums bei einer Frontzahnversorgung mit einer diamantierten Kugel präpariert. Zervikal wird eine seichte Hohlkehle an- gelegt. Inzisal präpariert der Behandler eine sogenannte Abschlussstufe. Zur Verstärkung und ausreichenden Dimensionierung des approximalen Verbinders wird eine approximale Kastenform (etwa 0,5 mm tief, 2 mm x 2 mm breit) angebracht (Abbildung 8) und für einen verbesserten Klebeverbund zum Schmelz wird der oberste Schmelz- anteil (30 bis 50 µm) abgetragen.

Abschließend folgt die Glättung aller Kanten [Strub, 2011]. Es folgt die Abformung:

Materialtechnisch haben sich Polyether oder A-Silikone bewährt. Bei nicht vollständig von der Papille ausgefülltem Approximalraum von der zum Brückenglied abgewandten Seite empfiehlt sich ein Ausblocken mit hinreichendem Abstand zur Präparationsgrenze. Diese Maßnahme beugt einem Ausreißen der Abformmasse vor. Wegen des geringen Substanzabtrags ist keine Erstellung eines konventionellen Provisoriums notwendig. Allerdings wird zur Positionsstabilität der Pfeilerzähne oder des Pfeilerzahns eine kieferorthopädische Retentionsplatte oder eine Interimsprothese eingegliedert. Auch zu diesem Zeitpunkt kann diese weiterhin zur konkaven Ausformung der Gingiva im Bereich der Brückengliedauflage genutzt werden (Abbildung 9).

###more### ###title### Gerüstanpassung ###title### ###more###

In der nächsten Sitzung wird die Passung des Zirkonoxid-Gerüsts überprüft. Dies erfolgt mithilfe eines farbigen, dünnfließenden Silikons (zum Beispiel Fit Test C B, Voco), das auf die Restauration aufgetragen und intraoral in Position gebracht wird (Abbildung 10). So lässt sich nach dem Aushärten die Schichtstärke der künftigen Klebefuge visualisieren und der einwandfreie Sitz des Gerüsts verifizieren. Es folgt wie bei konventionellen Restaurationen die Farbauswahl.

Anprobe des Rohbrands:

Beim nächsten Termin wird die Adhäsivbrücke im Rohbrand anprobiert. Kleine Korrekturen können gegebenenfalls noch vorgenommen werden. Anschließend erfolgt die definitive Anprobe. Hier werden alle üblichen Para-meter wie Passung, Approximalkontakt und Ästhetik final überprüft.

Im Bereich des Pontics ist darauf zu achten, dass der ausgeübte Druck von der Basalfläche des Brückenglieds nicht zu stark ist und dass sich eine Ischämie der Gingiva nach spätestens sieben Minuten zurückbildet. Für die definitive Eingliederung der Arbeit wird zur absoluten Trockenlegung ein Kofferdam angebracht. Der Sitz der Brücke sollte erneut kontrolliert werden, um eventuelle Hindernisse durch den Kofferdam beseitigen zu können. Zur Verbesserung der retentiven Eigenschaften der Oxidkeramik wird diese an der Klebefläche mit reduziertem Druck (1,5 bis 2,3 bar) korundgestrahlt (Al

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50 µm) [Kern, Barloi et al., 2009] (Abbildung 11). Zuvor empfiehlt es sich, die Verblendkeramik des Brückenglieds mit Kunststoff (Pattern Resin, GC) zu maskieren, um einem ungewollten Anrauen vorzubeugen. Des Weiteren kann der Arbeitsschritt optimiert und kontrolliert werden, indem die Klebefläche mit einem Filzstift geschwärzt wird (Abbildung 11).

Noch vorhandene Farbflächen gelten als Indiz für ungenügendes Anstrahlen [Kern, 2010]. Nach der simultanen Reinigung im Ultraschallbad mit Alkohol (96 Prozent) ist die Restauration bereit für den Klebeprozess. Die Zahnoberfläche hingegen bedarf noch der maschinellen Reinigung mittels Pulver-Wasser-Strahlgerät (zum Beispiel Prophyflex, KaVo) mit Natriumbicarbonat-freiem Pulver (wie Clinpro™ Prophy Powder, 3M Espe) oder mit Nylonbürstchen und Bimssteinpulver (Siladent).

Einzelne Schritte der adhäsiven Befestigung:

Analog des herkömmlichen Protokolls zur adhäsiven Befestigung wird der Pfeilerzahn mit 37 Prozent Orthophosphorsäure konditioniert (Abbildung 12), mit Wasser neutralisiert und abschließend getrocknet. Falls Dentinareale freiliegen, sollte in diesen Bereichen zusätzlich ein Dentinadhäsiv (wie Clearfill Newbond, Kuraray) verwendet werden. Der unter Sauerstoffinhibition härtende, phosphat-monomerhaltige Kleber (Panavia 21, Kuraray) wird auf die Klebefläche der Brücke aufgetragen und diese anschließend intraoral in Position gebracht. Zur optimalen Positionierung der Brücke wird ein Zementierungsschlüssel (zum Beispiel aus Pattern Resin, GC) empfohlen, der im Labor oder intraoral angefertigt wird und einen definitiven Sitz der Restauration bei der Eingliederung gewährleistet (Abbildung 13).

Kunststoffüberschüsse werden direkt von der Assistenz mithilfe eines Schaumstoffpellets entfernt. Zur Sauerstoffinhibition wird ein Sauerstoffschutzgel auf die Klebefuge aufgetragen. Nach der Aushärtung erfolgt das Entfernen von überschüssigem Zement und die Kontrolle von Okklusion und der Artikulationskontakte mit ab- schließender Politur (Abbildungen 14a bis 14c).

###more### ###title### Besonderheiten im Therapieablauf ###title### ###more###

Da Adhäsivbrücken häufig in engem Zusammenhang mit einer parallel durchgeführten kieferorthopädischen Behandlung stehen, sind in diesen Fällen zum einen die Retentionsphase und zum anderen die Farbauswahl zu berücksichtigen. Nach erfolgter kieferorthopädischer Therapie und einer geplanten prothetischen Rehabilitation mit Adhäsivbrücken muss mit einem Rezidiv der KFO-Behandlung gerechnet werden. Deshalb sollte bei Verwendung von einflügeligen Adhäsivbrücken in jedem Fall auf eine suffiziente Retentionsphase mit Retainer oder Schiene geachtet werden, die vom Patienten konsequent getragen wird. Alternativ kann es in diesen Fällen sinnvoller sein, die Variante einer zweiflügeligen Brücke (Abbildung 15) als Therapiekonzept in Erwägung zu ziehen, da diese die Funktion eines Retainers übernehmen kann und unabhängig von der Mitarbeit des Patienten ist.

Im hier aufgeführten Patientenbeispiel trug die Patientin die extra angefertigte Retentionsschiene nicht. Sechs Monate nach Eingliederung stellte sie sich mit dem in den Abbildungen 16a bis 16c dargestellten Rezidiv vor.

Die erfolgreiche prothetische Integration der Arbeit hängt auch von einer optimalen Farbbestimmung ab. Hierbei sollte berücksichtigt werden, dass die Farbbestimmung erst dann stattfindet, wenn temporär farbbeeinflussende Elemente (wie Metall-Brackets) in unmittelbarer Nähe zu den Pfeilerzähnen nicht mehr vorhanden sind. Im hier gezeigten Beispiel fand die Ein- gliederung der zweiflügeligen Brücke mit inserierten Brackets statt.

Wie in Abbildung 17a dargestellt, ist zu diesem Zeitpunkt annähernd kein Farb- unterschied erkennbar. Nach Debonding der Brackets kam es allerdings zu differenten Farbnuancen zwischen den natürlichen Zähnen und den Brückengliedern 12 und 22 (Abbildung 17b). In diesem Fall ließ sich die Farbdifferenz zufriedenstellend durch Abtrag der Glasur und Malfarben korrigieren (Abbildung 17 c).

Auch kann der Klebeflügel selbst zu minimalen Farbveränderungen am Zahn führen. Dieser Einflussfaktor sollte im Rahmen der Glanzbrandanprobe überprüft werden.

ZA Christoph BothungProf. Dr. Stefan WolfartKlinik für Zahnärztliche Prothetik und Biomaterialien, Zentrum für ImplantologieUniversitätsklinikum AachenPauwelsstr. 3052074 Aachen

cbothung@ukaachen.de

Zahntechnik:

ZTM N. MirschelDentallabor Impladent GmbHKullenhofstr. 3052074 Aachen