Internationales Abkommen zu Amalgam

Bei den Verhandlungen über dieses Abkommen wurden zwei Szenarien diskutiert: ein „Phase-out“, das heißt eine vollständige Beendigung der Einleitung von Quecksilber in die Umwelt aus bestimmten Quellen (mit einem vorgegebenen Enddatum wie zum Beispiel 2020), oder ein „Phase down“, das heißt eine Reduktion der Quecksilbereinleitung ohne ein bestimmtes Datum.

Schließlich hat man sich einvernehmlich auf eine „Phase down“-Strategie geeinigt. Im Folgenden sollen die Hintergründe dieses weltweit verbindlichen Vertrags erläutert und mögliche Konsequenzen für die zahnärztliche Praxis, insbesondere in Deutschland, diskutiert werden. Der Text des Vertrags liegt bislang offiziell nicht in deutscher Sprache vor. Die hier vom Autor vorgenommen Übersetzungen des englischen Textes [1] sind daher nicht verbindlich. Eine Reihe von Angaben basieren auf den Erfahrungen des Autors bei der Vorbereitung der Konvention und bei den Diskussionen dazu im Rahmen des Council of European Dentists.

Mitte der 1950er-Jahre wurden in der japanischen Hafenstadt Minamata vermehrt Patienten mit Schädigungen des Zentralnervensystems diagnostiziert. Als Ursache wurde die Ausleitung von toxischen Quecksilberverbindungen (Methylquecksilber), die in der chemischen Industrie verwendet wurden, ins Meerwasser gefunden. Fische haben die Methylquecksilber-Verbindungen aufgenommen, und damit gelangte Methylquecksilber in die menschliche (und in die tierische) Nahrungskette. Im Jahr 2000 wurde von bislang über 2 000 betroffenen Patienten berichtet, andere Zahlen liegen noch weit höher [Ekino S. et al., 2007]. Im Angedenken an die Opfer dieser Umweltkatastrophe wurde nun ein weltweit geltendes Abkommen zur Reduktion der Quecksilberemission nach dieser Stadt benannt.

###more### ###title### Der Weg zum Minamata-Papier ###title### ###more###

Ausgehend von der UN-Umweltkonferenz in Stockholm in 1972, weitergeführt auf dem Umweltgipfel in Rio in 1992 und auf dem Weltgipfel für nachhaltige Entwicklung in Johannesburg in 2002, hat die Internationale Gemeinschaft ein Regelwerk entwickelt mit dem Ziel, Risiken für die menschliche Gesundheit und für die Umwelt durch die Exposition mit potenziell gefährlichen chemischen Substanzen zu minimieren. Dies alles ist Teil des „Strategic Approach to International Chemicals Management (SAICM)”. Eine Reihe internationaler Abkommen, zum Beispiel über Abfall- Management (Basel-Konvention über die grenzüberschreitende Kontrolle von gefährlichen Abfallstoffen und ihre Entsorgung), wurde seither verabschiedet und in vielen Ländern gesetzlich übernommen [Bayne S. et al., 2013]. Dem „United Nations Environmental Program“ (UNEP) ist bei diesen und den folgenden Verhandlungen dann die federführende Rolle übertragen worden.

Quecksilber wurde von der UNEP seit 2001 regelmäßig diskutiert. Dabei wurde auf die Notwendigkeit hingewiesen, die menschliche Gesundheit direkt und die Umwelt (und damit die menschliche Gesundheit auch indirekt) vor der Emission von Quecksilber und seinen Verbindungen zu schützen [Anonymous, 2013]. Im Jahr 2009 hat dann die UNEP beschlossen, dass ein legal bindender Vertrag zur globalen Reduktion der Quecksilberemission erarbeitet werden soll. Ein Vertragsentwurf sollte in einem „Intergovernmental Negotiating Committee (INC)“ bis 2013 fertiggestellt werden.

Dieses INC hat sich fünfmal getroffen. An diesen Zusammenkünften nahmen die Vertreter der UN-Nationen und supranationaler Vereinigungen (wie EU) teil. Außerdem hatten NGOs das Recht, Personen zu nominieren, die an diesen Konferenzen teilnehmen konnten und Rederecht im Plenum (aber nicht in den Arbeitsgruppen) hatten. Vonseiten der Zahnärzteschaft waren FDI (Fédération Dentaire Internationale), IADR (International Association for Dental Research) und ADA (American Dental Association) mit akkreditierten Vertretern präsent. Die Anti-Amalgam-Lobby war ebenfalls zahlreich vertreten, so zum Beispiel Zero Mercury, IAOT und mehr.

Die Zusammenkünfte fanden in Stockholm (2010), Chiba (2011), Nairobi (2011), Punta

del Este (2012) und in Genf (2013) statt. Nach der Unterzeichnung der Minamata-Konvention im Oktober vergangenen Jahres muss diese von den jeweiligen Ländern beziehungsweise von den supranationalen Einheiten ratifiziert werden. Wenn mindestens 50 Länder dies getan haben, tritt dieser Vertrag in Kraft, wahrscheinlich in etwa zwei bis drei Jahren [Bayne S. et al., 2013]. Der Autor nahm als Vertreter der IADR an den Zusammenkünften in Nairobi und Genf teil.

###more### ###title### Quecksilberemission in die Umwelt mit Eckdaten ###title### ###more###

Die globale Emission von anthropogenem Quecksilber in die Luft wird nach Angaben der UNEP auf 1 960 t für das Jahr 2010 geschätzt, ins Wasser auf weitere wenigstens 1 000 t [Bayne S. et al., 2013; UNEP 2013]. Dabei wird die anthropogene Quecksilberemission höher bewertet als die durch natürliche Quellen, wie zum Beispiel aus Vulkanen [Bayne S. et al., 2013; UNEP 2013]. Quellen der anthropogenen Quecksilberemission in die Atmosphäre sind in Abbildung 4 dargestellt. Über 50 Prozent der Quecksilberemission ist durch die Verbrennung fossiler Brennstoffe, durch die Zementherstellung und durch die Verhüttung von Nicht-Eisen-Metallen bedingt.

Außerdem werden erhebliche Mengen von (dampfförmigem) Quecksilber bei handwerklicher und Goldgewinnung im kleinen Maßstab (artisanal and small scale gold mining, ASGM) freigesetzt. Dabei wird Quecksilber verwendet, um Goldpartikel als Gold- amalgam zu gewinnen beziehungsweise zu konzentrieren. Anschließend wird durch Erwärmen das Quecksilber verdampft und das Gold bleibt übrig. Diese Methode der Goldgewinnung ist insbesondere in Entwicklungsländern verbreitet [Bayne S. et al., 2013; UNEP 2013]. Geschätzt wird, dass etwa 640 bis 1 350 Tonnen Quecksilber pro Jahr in diesem Bereich verwendet werden, wobei man davon ausgeht, dass fast alles verwendete Quecksilber in die Umwelt gelangt. Dieser Sektor produziert etwa 12 bis 15 Prozent der weltweiten Goldgewinnung. Schätzungsweise 10 bis 15 Millionen Bergleute, darunter 4,5 Millionen Frauen und Kinder, sind in dieser Branche beteiligt [UNEP, 2013].

Quecksilber ist auch in antiseptischen und antibakteriellen Cremes und solchen zur Hautaufhellung enthalten.

Rund 1 000 bis 1 500 t Quecksilber werden pro Jahr bei der Herstellung bestimmter Produkte verwendet, wie etwa bestimmte Batterien, Leuchtstofflampen wie „Sparlampen“, Schalter und Relais, medizinische Geräte, Labormessgeräte und zahnärztliches Amalgam [Bayne S., 2013; UNEP, 2013]. In der Regel hat die Verwendung von Quecksilber in den vergangenen Jahren abgenommen.

Nach Angaben der UNEP [UNEP, 2013] benötigt man für zahnärztliches Amalgam ungefähr ein Viertel der gesamt verwendeten Menge Quecksilber. Dieses Quecksilber gelangt jedoch nur zu einem Teil in die Umwelt, insbesondere wenn Amalgamabscheider – wie in Deutschland vorgeschrieben – in die zahnärztlichen Einheiten eingebaut sind. Außerdem ist das Quecksilber an andere Metalle gebunden (Amalgam) und die Löslichkeit, und damit die Bioverfügbarkeit, ist vergleichsweise gering.

###more### ###title### Regelungen für Amalgam ###title### ###more###

Die Regelungen zum Amalgam im Minamata-Abkommen sind das Ergebnis umfangreicher Diskussionen mit den reichlich vertretenen Amalgamgegnern und den Vertretern der Umweltministerien der anwesenden Länder. Die Gesundheitsministerien waren im Vorfeld der Beratungen eingebunden. Wie die Erfahrung mit ähnlichen Diskussionen lehrt, werden wissenschaftliche Argumente nur teilweise zur Kenntnis genommen. IADR, FDI und ADA haben in gegenseitiger Konsultation regelmäßig in den Debatten ihre Argumente in Redebeiträgen („Interventionen“) vorgetragen, um die wissenschaftlichen und die gesundheitspolitischen Aspekte in die Beratungen einzubringen. Schließlich war es – nicht zuletzt durch die Unterstützung der Weltgesundheitsorganisation (WHO) – möglich, einen für alle Seiten akzeptablen Kompromiss zu finden.

In Artikel 4 der Minamata-Konvention [1] werden Produkte behandelt, bei denen Quecksilber verwendet wird (Mercury-added products). Neben allgemeinen Bestimmungen wird auf „Annex A“ verwiesen, der in Teil I eine Liste von Materialien/Geräten enthält, bei denen ein „Phase-out“ bis 2020 vorgesehen ist (zeitlich begrenzte Ausnahmeregelungen sind möglich). In Artikel 4 Paragraf 3 wird auf den Annex A Teil II verwiesen, der Amalgam behandelt.

Nicht in Annex A einbezogen (das heißt weiterhin ohne Einschränkung verwendbar) wurden Produkte für militärische Zwecke, für die Forschung, für die Kalibrierung von Instrumenten oder als Referenz-Standards erforderlich, sowie Produkte, die im Rahmen traditioneller oder religiöser Praktiken verwendet werden. Nicht betroffen sind weiterhin Vakzine, die Thiomersal als Präservativ enthalten.

Ebenso werden Produkte, für die keine quecksilberfreien Alternativen verfügbar sind, wie Schalter und Relais, verschiedene Leuchtstofflampen (CCFL und EEFL) für elektronische Displays und Messgeräte nicht mit inkludiert.

Im Annex A Teil II wird für zahnärztliches Amalgam ein Phase-down-Szenario (das bedeutet eine Reduktion der Verwendung von Amalgam ohne eine zeitliche Vorgabe) festgelegt. Dies ist an eine Reihe von Maßnahmen („Provisions“) geknüpft, von denen mindesten zwei zukünftig erfüllt werden müssen. Hierbei sind sowohl die spezifische Situation im jeweiligen Land als auch relevante internationale Richtlinien („International Guidance“) zu berücksichtigen.

###more### ###title### Verbindung von Kariesprävention und Allgemeingesundheit ###title### ###more###

Als erste dieser Maßnahmen sollen nationale Vorgaben zur Kariesprävention und Gesundheitsförderung erstellt werden, um die Zahl von Restaurationen generell zu minimieren. Dem ist aus zahnärztlich-wissenschaftlicher Sicht in vollem Umfang zuzustimmen. Denn das Papier steht im Einklang mit einschlägigen Empfehlungen der Literatur, der zahnärztlichen Berufsverbände und der Fachgesellschaften. Hier ist in Zukunft sogenannten Risikogruppen besondere Beachtung zu schenken, wie zum Beispiel Kindern mit hohen Kariesaufkommen, aber auch älteren oder pflegebedürftigen Patienten. Interessanterweise wird die Kariesprävention in dieser Konvention neben die Gesundheitsförderung gestellt, damit wird die Verbindung von Kariesprävention und Allgemeingesundheit unterstrichen.

Weiterhin sollen Vorgaben für die Reduktion der Amalgamverwendung gemacht werden. Hier ist insbesondere daran zu denken, dass zunächst einmal exakte Zahlen benötigt werden, wie häufig bestimmte Füllungsmaterialien in der Praxis verwendet werden. Es ist bekannt, dass die Zahl der Amalgamfüllungen, insbesondere bei den kleineren Kavitäten abnimmt [Schmalz G, 2009]. Exakte Zahlen, zum Beispiel für Deutschland, fehlen jedoch. Hier sollten die zahnärztlichen Standesorganisationen entsprechende Instrumente entwickeln, um belastbare Zahlen generieren zu können.

Als Nächstes wird in Annex A/II darauf hingewiesen, dass die Verwendung kosteneffektiver, aber auch klinisch nachweislich wirksamer quecksilberfreier Materialien gefördert werden soll. Bei den Beratungen zu der Minamata-Konvention wurde jedoch auch deutlich gemacht, dass es einen solchen Werkstoff für alle restaurativen Indikationen augenblicklich noch nicht gibt. Deshalb wurden als weitere Maßnahmen für das Phase-down festgelegt, dass Forschung und Entwicklung von quecksilberfreien, qualitativ hochwertigen Materialien und ihre (auch klinische) Prüfung besonders gefördert werden müssen. Gerade dieser Punkt ist von erheblicher Bedeutung. Hier wird zum ersten Mal in einem weltweit umspannenden Abkommen auf die Notwendigkeit hingewiesen, dass die Forschung mit dem Ziel der Entwicklung besserer zahnärztlicher Werkstoffe und einer verbesserten Mundgesundheit intensiviert werden muss. Die Politik ist aufgerufen, dieses auch durch die nötige finanzielle Unterstützung zu begleiten.

Weitere Maßnahmen für das Phase-down des Amalgams beziehen sich darauf, bei der Ausbildung der Studierenden die Verwendung quecksilberfreier Materialien ausreichend zu berücksichtigen. Dieses ist in Deutschland bereits gewährleistet: An allen Universitäts-ZMK-Kliniken wird die Verwendung zum Beispiel von Komposit-Kunststoffen auch im Seitenzahngebiet theoretisch und praktisch gelehrt. Zudem gibt es in Deutschland ein dichtes Netz von Fortbildungsinstitutionen, durch die Informationen über neue Werkstoffe in kürzester Zeit an die Zahnärzteschaft vermittelt werden können.

Weiterhin sollten Versicherungsträger durch entsprechende Regelungen die Verwendung von quecksilberfreien Alternativen (wenn vorhanden) unterstützen. Auch dieses greift, sobald entsprechende kosteneffektive und klinisch effektive Werkstoffe verfügbar sind.

Schließlich soll auch nur verkapseltes Amalgam verwendet werden, und es sollen alle Maßnahmen gefördert werden, um die Einleitung von Quecksilber oder Quecksilberverbindungen in die Umwelt zu reduzieren (wie zum Beispiel durch Amalgamabscheider). Auch dies stellt für Deutschland kein Problem dar, da hier flächen- deckend Amalgamseparatoren eingesetzt werden. Das Arbeiten mit verkapseltem Amalgam ist ebenfalls eine Forderung der Fachgesellschaften.

###more### ###title### Konsequenzen für die zahnärztliche Praxis ###title### ###more###

Mindestens vier der in diesem Minamata-Abkommen für das Phase-down des Amalgams festgelegten künftigen neun Maßnahmen sind in Deutschland bereits heute erfüllt, wie

• die flächendeckende Kariesprävention,

• die Ausbildung der Studierenden und die Weiterbildung der Zahnärzte in der Verwendung von quecksilberfreien alternativen Werkstoffen,

• die Verwendung von verkapseltem Amalgam und

• die Installation von Amalgamabscheidern.

Weitere Verbesserungen sind sicherlich sinnvoll hinsichtlich einer mehr auf Risikogruppen ausgerichteten (Karies-)Prävention.

Bei der oben erwähnten Notwendigkeit, belastbare Zahlen zur Verwendung einzelner Werkstoffe in der zahnärztlichen Praxis zu generieren, kann es zu einem weiterhin erhöhten Verwaltungsaufwand kommen. Deshalb sollte ein Verfahren entwickelt werden, bei dem dieser Aufwand so gering wie möglich ist.

Eine fünfte Rahmenbedingung, nämlich die Förderung der Forschung, wird einhellig von allen Beteiligten unterstützt. Universitäten, Industrie und Politik sind aufgerufen, vermehrt Anstrengungen zur Entwicklung kostengünstiger neuer und quecksilberfreier Restorationswerkstoffe zu unternehmen. Dabei sind schon in einem frühen Entwicklungsstadium mögliche Gesundheitsschäden durch die verwendeten chemischen Substanzen, aber auch mögliche Auswirkungen auf die Umwelt zu beachten. Daneben müssen neue Methoden für eine klinisch prädiktive, aber auch in einem vertretbaren Zeitrahmen durchführbare Prüfung entwickelt werden. Alternativen zum Amalgam sind für bestimmte Indikationen heute durchaus verfügbar. In weiteren Studien ist abzuklären, unter welchen Bedingungen diese Werkstoffe bei welchen und gegebenenfalls mit welchen neuen Indikationen sie zu verwenden sind. Die heute platzgreifende Idee eines minimalinvasiven Vorgehens muss dabei berücksichtigt werden.

Insgesamt bleibt nach dem Minamata-Abkommen Amalgam auch für die Zahnheilkunde weiterhin verfügbar. Das gibt uns Zeit, und wir sollten diese nutzen, um Prävention und Forschung weiter voranzutreiben, mit dem Ziel einer insgesamt verbesserten Mundgesundheit der Patienten.

Das ändert nichts an der in den vergangenen Jahren bewährten Strategie, wonach der Zahnarzt im Einzelfall zusammen mit dem Patienten den jeweiligen Restorationswerkstoff nach den Vorgaben der wissenschaftlichen Fachgesellschaften und der Kostenträger bespricht und auswählt.

Prof. Dr. Gottfried SchmalzPoliklinik für Zahnerhaltung undParodontologie 93042 RegensburgGottfried.Schmalz@klinik.uni-regensburg.de

Quellen: AMAP/UNEP. 2008. Technical Background  Report to the Global Atmospheric Mercury  Assessment.  AMAP/United Nations Environment Programme (UNEP) Chemicals Branch.

AMAP/UNEP. 2012. Technical Report, Global Emissions of Mercury to the Atmosphere (Draft). AMAP/UNEP Chemicals Branch.