Die zahnärztliche Heilmittel-Richtlinie kommt

Die ärztliche Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses gilt nicht für Zahnärzte und lässt zahnmedizinische Problemstellungen und Indikationen vollkommen unberücksichtigt. Vertragszahnärzten war es aufgrund der gesetzlichen und bundesmantelvertraglichen Regelungen zwar bereits bisher grundsätzlich möglich, Heilmittel zu verordnen, soweit die Verordnung zur Ausübung der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde gehört. Jedoch tauchten immer wieder Fragen auf, welche Heilmittel   von Vertragszahnärzten im Einzelfall verordnet werden können. Um Inhalt und Umfang der Verordnungsmöglichkeiten einheitlich und rechtssicher auszugestalten, hat der Gemeinsame Bundesauschuss 2014 beschlossen, die vertragszahnärztlichen Besonderheiten für die Verordnung von Heilmitteln in einer eigenen Richtlinie mit einem eigenen Heilmittel-Katalog für den vertragszahnärztlichen Sektor zu  regeln.

Die Richtlinie gliedert sich in zwei Teile. Der erste Teil umfasst den eigentlichen Richtlinientext, der die grundlegenden Voraussetzungen zur Verordnung von Heilmitteln durch Vertragszahnärzte regelt. Der zweite Teil besteht aus dem spezifischen zahnärztlichen Heilmittelkatalog, der einzelnen medizinischen Indikationen das jeweilige verordnungsfähige Heilmittel zuordnet, das Ziel der jeweiligen Therapie beschreibt sowie Verordnungsmengen im Regelfall festlegt. Der Heilmittelkatalog bildet dabei weitgehend diejenigen Heilmittel ab, die bereits vor Erarbeitung der Erstfassung der Richtlinie aufgrund einer Übereinkunft zwischen der KZBV und den damaligen Spitzenverbänden der Krankenkassen aus dem Jahr 2002 von Vertragszahnärzten verordnet werden konnten und somit bereits vor Beschluss über die Erstfassung der Heilmittel-Richtlinie Zahnärzte Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung waren.

Der Heilmittelkatalog führt abschließend die möglichen Indikationen für eine sachgerechte Heilmitteltherapie auf. Hierzu wurden sogenannte „Indikationsgruppen“ gebildet, die in Teilen mit einzelnen Leitsymptomatiken ergänzt werden. Diese Indikationsgruppen bilden abschließend die zahnmedizinisch relevanten Fälle ab, bei denen Heilmittelverordnungen vorgenommen werden können. Bei der Verordnung hat der Vertragszahnarzt im Einzelfall jedoch vorhandene Kontraindikationen zu berücksichtigen. Folgende Heilmittel können bei Vorlage einer entsprechenden Indikation verordnet werden:

Die Verordnung von Maßnahmen zur Physiotherapie und physikalischen Therapie ist bei folgenden Indikationen möglich:

• Craniomandibuläre Störungen (Indikationsgruppen CD1 und CD2)

• Fehlfunktionen bei angeborenen cranio- und orofazialen Fehlbildungen und Fehlfunktionen bei Störungen des zentralen Nervensystems (Indikationsgruppe ZNSZ)

• Chronifiziertes Schmerzsyndrom (Indikationsgruppe CSZ)

• Lymphabflussstörungen (Indikationsgruppen LYZ1 und LYZ2)

Verordnungen zur Sprech- und Sprachtherapie durch den Zahnarzt sind möglich bei:

• Störungen des Sprechens (Indikationsgruppe SPZ)

• Störungen des oralen Schluckaktes (Indikationsgruppe SCZ)

• Orofazialen Funktionsstörungen (Indikationsgruppe OFZ)

Die Heilmittelrichtlinie differenziert nach „Sprechtherapie“ und „Sprachtherapie“. Der Heilmittelkatalog benennt als verordnungsfähiges Heilmittel jedoch „Sprech- und Sprachtherapie“ ohne die in der Richtlinie gemachte Differenzierung zu übernehmen. Der Vertragszahnarzt hat damit allein die Möglichkeit, wie auch auf dem Verordnungsformular vorgesehen, als Heilmittel „Sprech- und Sprachtherapie“ zu verordnen. Die Auswahl der in der Richtlinie vorgesehenen therapeutischen Maßnahmen erfolgt in Abhängigkeit des individuellen Störungsbildes durch den Therapeuten, insoweit keine weiteren Angaben auf dem Verordnungsformular erfolgen.

Welche Heilmittel bei Vorliegen einer entsprechenden Indikation verordnungsfähig sind, ergibt sich unmittelbar aus dem Heilmittelkatalog. Dieser definiert für jede einzelne Indikationsgruppe und gegebenenfalls ausdifferenzierte Leitsymptomatiken ein Therapieziel. Dazu definiert der Katalog, welche Heilmittel als vorrangiges oder ergänzendes Heilmittel verordnet werden dürfen, und bestimmt für die Erst- und Folgeverordnungen die jeweilige Verordnungsmenge.

Der Gesetzgeber hat allgemein definiert, wann Heilmittel zulasten der Krankenkassen verordnet werden. Diese Vorgaben hat die Richtlinie übernommen. Heilmittel dürfen verordnet werden, wenn sie notwendig sind, um

• eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern,

• eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen,

• einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken oder

• Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder zu mindern.

Eine Heilmittelverordnung ist jedoch nur geboten, wenn die jeweilige Funktionsstörung nicht durch zahnmedizinische Maßnahmen selbst beseitigt werden kann. Dieses hat der Zahnarzt zu prüfen. Auch soll überprüft werden, ob das angestrebte Behandlungsziel auch durch andere Therapiemaßnahmen (z. B. Arzneimittel) oder eigenverantwortliche Maßnahmen der Patientin oder des Patienten (z. B. Eigenübungsprogramm oder Vermeiden von krankheitsbildbeeinflussenden Gewohnheiten) unter Abwägung der jeweiligen Risiken qualitativ gleichwertig und kostengünstiger erreicht werden kann.

Heilmittel dienen in der vertragszahnärztlichen Versorgung allein der Behandlung der krankheitsbedingten strukturellen und/oder funktionellen Schädigungen des Mund- und Kieferbereichs und gegebenenfalls der Hilfsmuskulatur des craniomandibulären Systems. Zur Erreichung dieser Ziele können erforderlichenfalls auch die anatomisch direkt angrenzenden oder funktionell unmittelbar mit dem craniomandibulären System in Zusammenhang stehenden Strukturen, z. B. die Hilfsmuskulatur des craniomandibulären Systems oder die absteigenden Lymphbahnen, mitbehandelt werden.

Die Ursache der strukturellen/funktionellen Schädigungen muss jedoch im Mund-, Kiefer- oder Gesichtsbereich liegen.

Verordnungen von Heilmitteln bei Funktionsstörungen, die in anderen anatomischen Regionen außerhalb des Mund- und Kieferbereichs ihre Ursache haben und im Sinne einer „aufsteigenden Läsion“ fernausgelöste Störungen des Kausystems hervorrufen, sind dem Vertragszahnarzt nicht möglich und nicht Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung.

Voraussetzung für jede Heilmittelverordnung ist eine entsprechende an der vorgesehenen Maßnahme orientierte spezifische zahnärztliche Eingangsdiagnostik. Eine Diagnostik ist jeweils vor der Erstverordnung wie auch vor Folgeverordnungen durchzuführen. Bei der Eingangsdiagnostik sind störungsbildabhängig diagnostische Maßnahmen durchzuführen, zu dokumentieren und gegebenenfalls zeitnah erhobene Fremdbefunde heranzuziehen, um einen exakten Befund zu Schädigungen und Funktionsstörungen zu erhalten. In diesem Zusammenhang kann sich der Vertragszahnarzt auch eine Einschätzung darüber verschaffen, ob die Ursache der strukturellen/funktionellen Schädigungen im Mund-, Kiefer- oder Gesichtsbereich liegt und er eine entsprechende Verordnung vornehmen kann. Wird durch eine verordnete Heilmittelbehandlung das angestrebte Therapieziel nicht erreicht, ist eine weiterführende Diagnostik störungsbildabhängig durchzuführen oder zu veranlassen. Vor Folgeverordnungen ist die erneute störungsbildabhängige Erhebung des aktuellen Befunds erforderlich. Auch dabei können Fremdbefunde berücksichtigt werden.

Nach der Konzeption des Heilmittelkatalogs liegt einer Verordnung ein jeweiliger indikationsbezogener Regelfall mit einer zugeordneten Gesamtverordnungsmenge und einer maximalen Verordnungsmenge je Erst- und Folgeverordnung zugrunde. Welche Verordnungsmenge bei der jeweiligen Verordnung festgelegt wird, unterliegt der jeweiligen zahnmedizinischen Einschätzung. Der verordnende Zahnarzt hat die jeweiligen individuellen medizinischen Erfordernisse zu berücksichtigen, die sich aus dem Behandlungsfall ergeben, und daraus die notwendige Verordnungsmenge abzuleiten. Zu berücksichtigen ist, dass nicht jede Schädigung/Funktionsstörung einer Behandlung mit der jeweils möglichen Höchstverordnungsmenge je Verordnung oder der Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls bedarf. Eine neue Regelfallverordnung bei Rezidiven oder neuen Erkrankungsphasen setzt voraus, dass ein zwölfwöchiges behandlungsfreies Intervall eingehalten wurde. Ausnahmen hiervon sind im Rahmen einer Verordnung außerhalb des Regelfalls möglich.

Ist das Therapieziel trotz Ausschöpfens der Gesamtverordnungsmenge im Regelfall nicht erreicht worden, kann der Vertragszahnarzt eine Heilmittelverordnung außerhalb des Regelfalls vornehmen. Dazu ist die zahnmedizinische Notwendigkeit – mit einer prognostischen Abschätzung versehen – gesondert zu begründen. Auch ist erneut eine störungsbildabhängige geeignete Diagnostik durchzuführen, um auf der Basis des festgestellten Therapiebedarfs, der Therapiefähigkeit, der Therapieprognose und des Therapieziels die Heilmitteltherapie fortzuführen oder andere Maßnahmen einzuleiten.

Liegen solche anderen Maßnahmen außerhalb der von der zahnärztlichen Approbation umfassten Möglichkeiten, ist der Versicherte auf weitergehende Maßnahmen im Rahmen einer vertragsärztlichen Behandlung zu verweisen. Die Verordnung außerhalb des Regelfalls bedarf einer gesonderten Genehmigung durch die Krankenkasse. Die Krankenkasse hat jedoch die Möglichkeit, auf dieses Genehmigungsverfahren grundsätzlich zu verzichten. Sie informiert hierüber die Kassenzahnärztliche Vereinigung.

Grundsätzlich sind Heilmittel in der Praxis des Therapeuten zu erbringen. Wenn der Patient jedoch aus medizinischen Gründen den Therapeuten nicht aufsuchen kann oder wenn medizinische Gründe dies zwingend erforderlich machen, kann der Vertragszahnarzt auch einen Hausbesuch verordnen. Hierfür kann er eine gesonderte Angabe auf dem Verordnungsformular machen. Unter den Begriff des Hausbesuchs fallen sowohl die Wohnung der Patienten als auch Senioren- oder Pflegeheime, sofern die Patienten dort im Sinne einer Wohnung leben und dort ihren Lebensmittelpunkt haben. Medizinische Gründe einer Heilmitteltherapie in der häuslichen Umgebung liegen insbesondere bei einer (auch vorübergehenden) Immobilität des Patienten vor, wenn er etwa (noch) nicht in der Lage ist, die Praxis des Therapeuten aufzusuchen. Die Feststellung der Immobilität trifft der Vertragszahnarzt in eigenem Ermessen. Zur Orientierung der Feststellung einer vorübergehenden oder dauerhaften Immobilität können hier die Regelungen zur Verordnung von Krankenbeförderungsleistungen (Krankentransport-Richtlinie) herangezogen werden. Die Unterbringung eines Patienten in einer Einrichtung (z. B. tagesstrukturierende Fördereinrichtung) ist für sich genommen nicht bereits eine ausreichende medizinische Begründung für die Verordnung eines Hausbesuchs.

Bei Kindern und Jugendlichen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr oder darüber hinaus bis zum Abschluss der bereits begonnenen schulischen Ausbildung ist als Ausnahme auch ohne die Verordnung eines Hausbesuchs die Behandlung außerhalb der Praxis des Therapeuten möglich, wenn diese ganztägig in einer auf deren Förderung ausgerichteten Tageseinrichtung (tagesstrukturierte Fördereinrichtung) untergebracht sind, soweit die Heilmittel nicht im Zuge der Frühförderung erbracht werden. Weitere Voraussetzung ist, dass sich aus der zahnärztlichen Begründung eine besondere Schwere und Langfristigkeit der strukturellen/funktionellen  Schädigungen sowie der Beeinträchtigungen der Aktivitäten ergibt und die Tageseinrichtung auf die Förderung dieses Personenkreises ausgerichtet ist und die Behandlung in diesen Einrichtungen durchgeführt wird.

Die Heilmittelerbringung soll grundsätzlich innerhalb von 14 Kalendertagen nach der Verordnung beginnen. Der Vertragszahnarzt hat jedoch die Möglichkeit, in Abhängigkeit der medizinischen Notwendigkeit einen abweichenden früheren oder späteren spätesten Behandlungsbeginn auf der Verordnung zu vermerken. Wird mit der Behandlung nicht spätestens nach 14 Kalendertagen oder bei Angabe eines abweichenden Datums nach Ablauf dieses Zeitpunkts mit der Behandlung begonnen, verliert die Verordnung ihre Gültigkeit. Die Verordnung verliert auch ihre Gültigkeit, wenn die Behandlung länger als 14 Kalendertage ohne angemessene Begründung des Therapeuten unterbrochen wird.

Für die vertragszahnärztliche Heilmittelverordnung haben die KZBV und der GKV-Spitzenverband ein eigenes Verordnungsformular vereinbart. In der Heilmittelverordnung sind nach Maßgabe des vereinbarten Vordrucks alle für die individuelle Therapie erforderlichen Einzelangaben zu machen. Insbesondere sind anzugeben:

• Angaben zur Krankenkasse, zur oder zum Versicherten und zu der Vertragszahnärztin oder zu dem Vertragszahnarzt nach Maßgabe des Verordnungsvordrucks,

• die Art der Verordnung (Erstverordnung, Folgeverordnung oder Verordnung außerhalb des Regelfalls),

• Hausbesuch (ja oder nein),

• Therapiebericht (ja oder nein),

• gegebenenfalls der späteste Zeitpunkt des Behandlungsbeginns, soweit abweichend von der 14-Tage-Regel notwendig,

• die Verordnungsmenge,

• das/die Heilmittel gemäß dem Heilmittelkatalog ZÄ,

• die Frequenzangabe,

• die Therapiedauer (bei Manueller Lymphdrainage 30 oder 45 Minuten und bei Sprech- und Sprachtherapie 30, 45 oder 60 Minuten),

• der vollständige Indikationsschlüssel (Diagnosengruppe und gegebenenfalls Leitsymptomatik, z. B. SPZ oder CD1a),

• die therapierelevante(n) Diagnose(n), ergänzende Hinweise (z. B. Befunde, Vor- und Begleiterkrankungen) sowie gegebenenfalls die Therapieziele, falls sich diese nicht aus der Angabe der Diagnose und Leitsymptomatik ergeben,

• bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls oder langfristiger Heilmittelbedarf die medizinische Begründung.

Auch wenn neue Regelungen nicht automatisch deshalb gut sind, weil sie „neu“ sind, ist die zahnärztliche Heilmittel-Richtlinie doch zu begrüßen. Der Leitgedanke zu Beginn der Beratungen, die im Versorgungsalltag laufenden Verordnungen von Heilmitteln auf eine rechtssichere Basis zu stellen, wurde aufgegriffen und in eine praxistaugliche Form gebracht. Die Richtlinie wird für Zahnärzte, Versicherte, Krankenkassen und Heilmittelerbringer zu einem deutlich höheren Maß an Rechtssicherheit führen. Konkrete Zuordnungen von Indikationen zu einzelnen Heilmitteln erleichtern die Entscheidung, welche Heilmittel in welchem Umfang verordnungsfähig sind.

Gleichwohl: Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses sind ein lernendes System. Daher wird die KZBV die Umsetzung der Richtlinie in der Praxis begleiten, um einen möglichst reibungslosen Start zu gewährleisten.

RA Christian Nobmann

Leiter der Abteilung Koordination
Gemeinsamer Bundesausschuss der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung