Neue Klassifikation vorgestellt

Klassifikationen in der Medizin und Zahnmedizin sind erforderlich, damit Behandler ihre Patienten richtig diagnostizieren und anschließend adäquat behandeln können. Sie sind aber auch für Wissenschaftler wichtig, um die Prävalenz und die Ätiopathogenese von Erkrankungen sowie deren Prognose, Verlauf und Therapie studieren zu können. 

In dieser kurzen Übersicht – dieser Bericht basiert auf den vier Konsensusberichten [Chapple et al., 2018; Papapanou et al., 2018; Jepsen et al., 2018; Berglundh et al., 2018] sowie der Einleitung [Caton et al., 2018] – werden die Ergebnisse des „World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-implant Diseases and Conditions“ vorgestellt. Die Konsensuskonferenz wurde gemeinsam von der American Academy of Periodontology (AAP) und der European Federation of Periodontology (EFP) organisiert und im November 2017 in Chicago durchgeführt. 110 Experten aus aller Welt nahmen daran teil. Die Ergebnisse sind vor Kurzem zeitgleich im Journal of Periodontology und im Journal of Clinical Periodontology publiziert worden.

Die Planungen für die neue Klassifikation hatten bereits 2015 begonnen. Ein Organisationsteam (für die EFP: Prof. Sanz, Prof. Jepsen, für die AAP: Prof. Caton, Prof. Papapanou) sowie Prof. Tonetti (Editor des JCP) und Prof. Kornman (Editor des JoP) beauftragte ausgewiesene Experten aus aller Welt, insgesamt 19 Übersichtsarbeiten zu ausgewählten Themen anzufertigen, die alle relevanten Bereiche der Parodontologie und Implantatzahnmedizin abdecken und den Hintergrund für die eigentlche Konsensusarbeit liefern sollten. Ziel war, die bestehende Klassifikation [Armitage, 1999] zu aktualisieren und erstmals auch eine Klassifikation für peri-implantäre Erkrankungen zu erarbeiten. Großen Wert wurde darauf gelegt, eindeutige Falldefinitionen zu entwickeln und diagnostische Kriterien festzulegen, die dem Kliniker die Anwendung am Patienten erleichtern.

Die 19 Manuskripte wurden einem sehr rigiden, mehrfachen Begutachtungsprozess durch Experten unterzogen, bevor sie dann rechtzeitig vor der eigentlichen Konsensuskonferenz allen Teilnehmern zur Verfügung gestellt werden konnten. In Chicago galt es dann, in vier Arbeitsgruppen die Schlüsselergebnisse im Konsens zu verabschieden (Abbildung 1) und die Konsensusberichte zu verfassen. Ausgewiesene Experten aus aller Welt waren dazu eingeladen, auch um auf diese Weise eine zukünftige globale Akzeptanz und Verbreitung der neuen Klassifikation sicherzustellen. In Tabelle 1 sind Themen und Konsensusberichte in der Übersicht dargestellt.

Aus deutscher Sicht war es sehr erfreulich, dass die deutschsprachigen Teilnehmer sehr zahlreich vertreten waren, was das mittlerweile hohe Ansehen der deutschen Parodontologie in der Welt dokumentiert (Abbildung 2).

Im Workshop wurde erstmals parodontale Gesundheit beschrieben und es wurden Schwellenwerte festgelegt, die einen Fall von Gingivitis im Unterschied zu vereinzelten Messstellen mit gingivaler Entzündung definieren. Dabei wurde die Sondierungsblutung als primäre Messgröße vereinbart [Lang & Barthold, 2018; Trombelli et al., 2018]. Eine besondere Herausforderung bestand darin, parodontale Gesundheit und gingivale Entzündung eines reduzierten Parodonts nach Abschluss einer erfolgreichen PAR-Therapie zu beschreiben. Konkret: Wenn ein solcher Patient erneut Zeichen gingivaler Entzündung zeigt, ist er dann ein Gingivitis-Patient? Dies würde außer Acht lassen, dass ein Patient mit behandelter Parodontitis das Risiko in sich trägt, erneut an Parodontitis zu erkranken. Deshalb wurden konkrete Definitionen auf der Grundlage von Sondierungstiefen und Blutungswerten vereinbart, um zwischen gingivaler Gesundheit und Entzündung nach abgeschlossener Parodontitistherapie unterscheiden zu können. Dies ist wichtig, um die umfassendere Betreuung und Kontolle (UPT) der Patienten zu gewährleisten, deren PAR-Therapie erfolgreich abgeschlossen wurde. Übereinstimmung bestand nämlich darin, dass ein Patient mit Gingivitis in einen Zustand der Gesundheit gebracht werden kann, wohingegen ein Parodontitis-Patient lebenslang ein solcher bleibt, sogar nach erfolgreicher Therapie, und lebenslanger unterstützender Betreuung bedarf, um ein Wiederauftreten der Erkrankung zu verhindern [Chapple et al., 2018].

Die große Gruppe der nicht-plaque-induzierten gingivalen Erkrankungen und Zustände wurde ebenfalls neu beschrieben und untergliedert [Murakami et al., 2018].

In den vergangenen 30 Jahren wurde die Klassifikation der Parodontitis immer wieder modifiziert, um sie mit den jeweils neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen in Einklang zu bringen. Seit der letzten Klassifikation von 1999 gibt es einen großen Wissenszuwachs aus epidemiologischen, klinischen und grundlagenwissenschaftlichen Studien. Die eingehende Sichtung aller vorliegender Evidenz führte dazu, dass auf dem 2017er-Workshop ein neues Rahmenwerk zur Klassifikation der Parodontitis entwickelt wurde [Papapanou al., 2018]. In Übereinstimmung mit dem aktuellen Wissensstand zur Pathophysiologie und dem klinischen Krankheitsbild können drei Formen der Parodontitis unterschieden werden: nekrotisierende Parodontitis [Herrera et al., 2018], Parodontitis als Manifestation systemischer Erkrankungen [Albandar et al., 2018] und diejenigen Formen der Erkrankung, die bisher in „chronisch“ oder „aggressiv“ eingeteilt wurden und jetzt in einer einzigen Kategorie „Parodontitis“ vereint sind [Papapanou et al., 2018; Needleman et al., 2018; Billings et al., 2018; Tonetti et al., 2018].

Darüber hinaus wurde vereinbart, „Parodontitis“ im Rahmen einer multi-dimensionalen „Staging and Grading“-Matrix näher zu charakterisieren. Dabei ist Staging – das Stadium der Erkrankung – abhängig vom Schweregrad der Diagnose und auch von der Komplexität ihrer Behandlung, während das Grading – der Grad der Erkrankung – zusätzliche Informationen hinsichtlich der Krankheitsprogression und Risiken bietet [Papapanou et al., 2018; Tonetti et al., 2018].

Das Stadium der Parodontitis ist in vier Kategorien unterteilt (Stadium I bis IV) und wird durch klinische und röntgenologische Befunde bestimmt wie klinischer Attachmentverlust, röntgenologischer Knochenabbau, Sondierungstiefen, vertikale Defekte und Furkationsbeteiligung, Zahnbeweglichkeit und Zahnverluste aufgrund von Parodontitis (Tabelle 2).

Stadium I entspricht einer frühen, beginnenden Parodontitis. Stadium II betrifft die parodontale Destruktion im koronalen Wurzeldrittel, es liegen parodontale Taschen (> 5 mm) vor, aber der Patient hat noch keine Zähne durch Parodontitis verloren. Diese Erkrankungsstadien können in der Regel durch nicht-chirurgische Therapie kontrolliert werden und ihre Langzeitprognose ist sehr gut, insofern der Patient Compliance hinsichtlich Mundhygiene und UPT zeigt. Stadium III steht für eine fortgeschrittene Parodontitis, bei der die Destruktion über die halbe Wurzellänge hinausgeht. Vertikale und/oder Furkationsdefekte liegen vor und eine begrenzte Zahl von Zähnen ist bereits verloren gegangen. All dies macht die Therapie komplex und in der Regel sind chirurgische Maßnahmen erforderlich. Stadium IV ist durch eine noch größere Schwere und Komplexität der Erkrankung und fortgeschrittene Zahnverluste (> 5 Zähne) und eine möglicherweise gestörte Kaufunktion charakterisiert. Dieses Stadium verlangt zumeist eine komplexe interdisziplinäre Therapie, die über eine alleinige PAR-Therapie hinausgeht.

Der Grad der Parodontitis ist in drei Kategorien unterteilt (Grad A – niedriges Risiko, Grad B – mittleres Risiko, Grad C – hohes Risiko für Krankheitsprogression) und beinhaltet auch andere Aspekte, etwa Rauchen oder metabolische Kontrolle eines Diabetes mellitus. Dadurch kann der Behandler individuelle Patientenfaktoren in die Diagnose einbringen, die für eine umfassende Behandlung von großer Bedeutung sind (Tabelle 3). Die Diagnosestellung ist relativ einfach und hier durch zwei klinische Patientenfälle illustriert (Abbildungen 3 und 4).

Insgesamt gesehen bietet diese Staging- und Grading-Matrix große Vorteile hinsichtlich einer individualisierten Diagnose und damit auch Therapie – ganz im Sinne einer personalisierten Medizin (precision medicine). Dieses System hat außerdem den großen Vorteil, dass es erlaubt, in der Zukunft jederzeit Aktualisierungen und Anpassungen vorzunehmen, sobald neue Erkenntnisse – beispielsweise validierte Biomarker – vorliegen sollten.

Die neue Klassifikation parodontaler Erkrankungen beinhaltet auch systemische Erkrankungen und Zustände, die sich auf die parodontalen Stützgewebe auswirken [Albandar et al., 2018]. Seltene systemische Erkrankungen, zum Beispiel das Papillon-Lefevre-Syndrom, führen in der Regel frühzeitig zu einer schweren Parodontitis. Diese Erkrankungen sind in der Gruppe „Parodontitis als Manifestation systemischer Erkrankungen” zusammengefasst (siehe Tabelle 1) und ihre Klassifizierung basiert auf der zugrunde liegenden systemischen Erkrankung.

Andere systemische Zustände hingegen, zum Beispiel neoplastische Erkrankungen, können die parodontalen Stützgewebe unabhängig von einer Plaque-induzierten Parodontitis betreffen [Jepsen et al., 2018]. Auch solche klinischen Zustände werden auf Basis der primären systemischen Erkrankung klassifiziert und unter „Systemische Erkrankungen oder Zustände mit Auswirkung auf parodontale Stützgewebe” gruppiert (siehe Tabelle 1). Es gibt aber auch weitaus häufigere systemische Erkrankungen, wie beispielsweise ein unkontrollierter Diabetes mellitus, mit Auswirkungen auf den Verlauf einer Parodontitis. Auf dem Workshop wurde vereinbart, dass eine Diabetes-assoziierte Parodontitis keine eigenständige Diagnose mit einzigartiger Pathophysiologie ist, obwohl anerkannt wird, dass unkontrollierter Diabetes einen bedeutenden Risikofaktor mit Auswirkung auf Auftreten, Schwere und Therapieantwort der Parodontitis darstellt. Deshalb erscheint Diabetes in der neuen Klassifikation der Parodontitis (siehe oben) als wichtiger Modifikator im Grading-Prozess [Tonetti et al., 2018].

Mukogingivale Zustände

Die neuen Falldefinitionen bezüglich gingivaler Rezessionen basieren auf dem approximalen klinischen Attachmentverlust und beziehen auch eine Beurteilung des Zustands der exponierten Wurzeloberfläche und der Detektion der Schmelz-Zement-Grenze ein [Cortellini & Bissada, 2018]. Der Konsensusbericht stellt eine neue Klassifikation gingivaler Rezessionen vor, die klinische Parameter einschließlich des gingivalen Phänotyps wie auch Charakteristika der Wurzeloberfläche beinhaltet. Der Begriff „parodontaler Biotyp” wurde durch „parodontaler Phänotyp” ersetzt [Jepsen et al., 2018].

Okklusales Trauma und traumatische okklusale Kräfte

Traumatische okklusale Kräfte, bisher als „exzessive okklusale Kräfte“ bezeichnet, sind Kräfte, die die adaptativen Möglichkeiten des Parodontiums und/oder der Zähne überschreiten. Traumatische okklusale Kräfte können zu okklusalem Trauma (die histologische Läsion) und fortgeschrittenem Verlust von Zahnhartsubstanz und Zahnfrakturen führen [Jepsen et al., 2018]. Es gibt keine Evidenz aus humanen Studien, die einen Anteil traumatischer okklusaler Kräfte an der Progression des Attachmentverlusts bei Parodontitis zeigt [Fan & Caton, 2018].

Zahnersatz und zahnbezogene Faktoren

In der neuen Klassifikation wurde der Bereich der Zahnersatz-bezogenen Faktoren ausgeweitet. Auch wurde der Begriff „Biological width“ durch „Supracrestal attached tissues“ ersetzt [Jepsen et al., 2018]. Klinische Maßnahmen im Rahmen der Anfertigung indirekter Restaurationen wurden aufgrund neuerer Daten einbezogen, die zeigen, dass diese Maßnahmen Rezessionen und klinische Attachmentverluste verursachen können [Jepsen et al., 2018].

Auf dem Workshop wurde erstmalig auch eine neue Klassifikation für peri-implantäre Gesundheit [Araujo & Lindhe, 2018], peri-implantäre Mukositis [Heitz-Mayfield & Salvi, 2018] und Peri-implantitis [Schwarz et al., 2018] erarbeitet und verabschiedet. Falldefinitionen sowohl für individuelle Fallsituationen in der Praxis als auch für epidemiologische Studien wurden ebenfalls entwickelt [Berglundh et al., 2018; Renvert et al., 2018].

Peri-implantäre Gesundheit

Peri-implantäre Gesundheit wurde sowohl klinisch als auch histologisch definiert. Klinisch ist sie durch die Abwesenheit sichtbarer Entzündungszeichen und von Sondierungsblutung gekennzeichnet. Sie kann an Implantaten mit normalem, aber auch mit reduziertem Knochenniveau bestehen. Es ist nicht möglich, einen Bereich von Sondierungstiefen zu definieren, der mit peri-implantärer Gesundheit einhergeht [Araujo & Lindhe, 2018].

Peri-implantäre Mukositis

Eine peri-implantäre Mukositis ist durch Sondierungsblutung und sichtbare Entzündungszeichen charakterisiert. Es liegt kein Knochenabbau vor, der über die initiale Remodellierung hinausgeht. Starke Evidenz besteht dafür, dass eine peri-implantäre Mukositis durch einen Plaque-Biofilm verursacht wird, wohingegen nur sehr begrenzte Evidenz für eine nicht-Plaque-Biofilm-induzierte peri-implantäre Mukositis vorliegt. Letztere kann durch Maßnahmen der Plaquebeseitigung rückgängig gemacht werden [Heitz-Mayfield & Salvi, 2018].

Peri-implantitis

Peri-implantitis wurde als ein Plaque-Biofilm-assoziierter pathologischer Zustand definiert, der in den Geweben um dentale Implantate auftreten kann und durch eine Entzündung der peri-implantären Mukosa und anschließenden progressiven Knochenabbau charakterisiert ist. Angenommen wird, dass eine peri-implantäre Mukositis einer Peri-implantitis vorausgeht. Eine Peri-implantitis steht in Zusammenhang mit schlechter Plaquekontrolle und mit einer Vorgeschichte schwerer Parodontitis. Der Beginn der Peri-implantitis kann bereits frühzeitig nach Implantatinsertion eintreten. Ohne Behandlung scheint die Peri-implantitis in einem nicht-linearen und akzelerierenden Muster voranzuschreiten [Schwarz et al., 2018]. Die Falldefinition für eine Peri-implantitis beinhaltet dementsprechend: Blutung und/oder Pusaustritt nach Sondierung, vergrößerte Sondierungstiefen im Vergleich zu vorangehenden Untersuchungen und Knochenabbau, der über die initiale Knochenremodellierung hinausgeht. Wenn keine früheren Befunde vorliegen, kann die Diagnose einer Peri-implantitis aufgrund der Kombination von Blutung und/oder Pusaustritt nach Sondierung, Sondierungstiefen >= 6 mm und einem Knochenniveau >= 3 mm apikal des am meisten koronal befindlichen intraossären Implantatanteils gestellt werden. Dies wird in den Abbildungen 4a bis 4c illustriert.

Hart- und Weichgewebsdefekte am Implantationsort

Der normale Heilungsverlauf nach Zahnverlust führt zu verringerten Dimensionen des Alveolarkamms mit Weich- und Hartgewebsdefekten. Zu größeren Kammdefekten kann es an Stellen mit schweren parodontalen Schäden, Extraktionstrauma, endodontischen Infektionen, Wurzelfrakturen, dünnen bukkalen Knochenwänden, ungünstiger Zahnposition sowie Verletzungen der Kieferhöhle kommen [Hämmerle & Tarnow, 2018].

Die wichtigsten Veränderungen der neuen im Vergleich zur bisherigen Klassifikation sind zusammengefasst:

1. eine erstmalige Falldefinition für parodontale Gesundheit, sowohl für ein normales als auch für ein reduziertes Parodont,

2. eine neue Klassifikation und Falldefinition für Parodontitis anhand einer Staging- und Grading-Matrix, die die bisherige Einteilung in „aggressive“ und „chronische“ Parodontitis ablöst,

3. eine neue Klassifikation mit Falldefinition für mukogingivale Defekte (Rezessionen),

4. eine neue Klassifikation peri-implantärer Gesundheit und Erkrankung mit Falldefinitionen.

Auf der EuroPerio9, dem weltweit größten Kongress zur Parodontologie und Implantatzahnmedizin wurde die neue Klassifikation Ende Juni erstmals der weltweiten Fachöffentlichkeit vorgestellt. Die EFP bereitet zurzeit für ihre nationalen Mitgliedsgesellschaften detailliertes Anschauungsmaterial mit Fallbeispielen für die praktische Anwendung vor, das dann durch die DG PARO auch der deutschen Zahnärzteschaft zugänglich gemacht wird. Dies alles wird Zeit erfordern, so dass sich voraussichtlich erst im nächsten Jahr ein allmählicher Übergang hin zur neuen Klassifikation vollziehen wird. Es besteht die berechtigte Hoffnung, dass die neue Klassifikation parodontaler und peri-implantärer Erkrankungen weltweite Akzeptanz finden und sich im klinischen Alltag als praktisch und hilfreich erweisen wird, so dass wir letztendlich die Betreuung unserer Patienten noch weiter verbessern werden können.

Prof. Dr. Dr. Søren Jepsen, MS Direktor der Poliklinik für Parodontologie, Zahnerhaltung und Präventive Zahnheilkunde, Zentrum für ZMK

Universitätsklinikum Bonn, Welschnonnenstr. 17, 53111 Bonn

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