Kooperationsverträge – ein Erfolgsmodell!

Seit der Einführung im Jahr 2014 haben bundesweit durchschnittlich circa 30 Prozent der stationären Pflegeeinrichtungen Kooperationsverträge mit Zahnärzten geschlossen – Tendenz steigend. In vielen weiteren Einrichtungen gehen heute Zahnärzte auch ohne Vertrag schon regelmäßig ein und aus. Oft sind es die Einrichtungen selbst, die bisher zögerten, Verträge abzuschließen, da die hohe Schlagzahl gesetzlicher Änderungen aufwendige Umstrukturierungen in vielen Bereichen gleichzeitig mit sich bringt. Dazu kommt: Die Einrichtungen gehen mit den Kooperationsverträgen administrative und personelle Verpflichtungen ein, für die sie – anders als wir Zahnärzte – bis heute keinen finanziellen Ausgleich bekommen! Qualität zum Nulltarif? So geht es nicht!

Sicher: Mundpflege ist Grundpflege. Aber in den vergangenen 30 Jahren hat sich die Mundgesundheit stetig verbessert, damit sind die Herausforderungen in der Pflege gewachsen. Die Dritten ins Glas – das war gestern. Heute müssen Pflegekräfte mit Zähnen, technisch aufwendigem Zahnersatz und Implantaten sicher umgehen können. Allerdings haben sie das in Ihrer Pflegeausbildung nicht gelernt. Auch im Bereich der Fortbildung für Pflegekräfte spielt das Thema bis heute nahezu keine Rolle. Die Zahnärzteschaft hat sich deshalb in den vergangenen Jahren verstärkt um Wissensvermittlung an Pflegekräfte bemüht. So hat die Zahnärztekammer Baden-Württemberg für die Aus- und Fortbildung ein Konzept zur Zahn-, Mund- und Zahnersatzpflege entwickelt, dieses dann in Pflegeschulen einem Stress-Test unterzogen, seitdem zielgerichtet verbessert und vor dem Hintergrund der aktuellen Neugestaltung der Pflegeausbildung weiter angepasst. Dieses Konzept gilt es nun, flächendeckend in der Pflegeaus- und -fortbildung einzuführen und zu verbreiten. Zudem wird derzeit mit Beteiligung der Zahnärzteschaft vom Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) ein Expertenstandard zur Erhaltung und Förderung der Mundgesundheit erarbeitet. Die Veröffentlichung dieses Expertenstandards ist bereits jetzt für den Januar 2022 terminiert.

In jedem Fall muss aber der Mehraufwand, der heute für Mundhygiene bei Menschen mit Unterstützungsbedarf aufzubringen ist, auch bei der Pflege finanziell berücksichtigt werden – sonst wird aller guter Wille, wie er unter anderem im Kooperationsvertrag formuliert ist, keine nachhaltige Wirkung zeigen können.

Bereits das Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG, seit dem 1.1.2013 in Kraft) hatte die Kooperation zwischen Pflegeeinrichtungen und Zahnärzten auf eine neue gesetzliche Grundlage gestellt (§ 119b, SGB V). In der Folge haben die Parteien des Bundesmantelvertrags, die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband, eine Rahmenvereinbarung getroffen, in der zur Verbesserung der Versorgungsqualität „Anforderungen an eine kooperative und koordinierte zahnärztliche und pflegerische Versorgung von pflegebedürftigen Versicherten in stationären Pflegeeinrichtungen“ formuliert sind. Schließlich wurde auf Bundesebene ein Muster-Kooperationsvertrag entwickelt. Vertragspartner sind stationäre Pflegeeinrichtungen einerseits und Vertragszahnärzte andererseits. Vereinzelt haben die zuständigen Kassenzahnärztlichen Vereinigungen auf Landesebene den Mustervertrag modifiziert. Zahnärzte können den Vertragstext und weitere Informationen bei der für sie zuständigen Kassenzahnärztlichen Vereinigung anfordern.

• Kooperationsverträge strukturieren die Zusammenarbeit durch ...

- einen Erst-Besuch des Zahnarztes innerhalb von drei Monaten nach Aufnahme eines Bewohners,

- regelmäßige Kontrolluntersuchungen – bis zu zweimal jährlich (Bonusheft),

- Mundgesundheitspläne zur Information, Pflegeanleitung sowie Empfehlungen für Versicherte und Pflege- oder     Unterstützungspersonen,

- konkrete Ansprechpartner sowie

- Regelungen zur Rufbereitschaft.

• Kooperationsverträge zielen auf eine „zeitnahe, den Lebensumständen des Pflegebedürftigen Rechnung tragende Behandlung beziehungsweise Hinwirken auf eine solche Behandlung“ durch den Kooperationszahnarzt ab (§ 1 Muster-Kooperationsvertrag). Nach Möglichkeit sollten Behandlungsmaßnahmen zur „Vermeidung von zahnmedizinisch bedingten Krankentransporten und Krankenhausaufenthalten“ vor Ort in der Einrichtung durchgeführt werden.

• Kooperationsverträge schränken die freie Arztwahl des Bewohners nicht ein – in der Präambel des Mustervertrags heißt es: „Die regelmäßige Betreuung und alle in der Vereinbarung vorgesehenen oder empfohlenen zahnärztlichen und pflegerischen Maßnahmen werden nur durchgeführt, wenn der Bewohner oder sein gesetzlicher Vertreter dem zustimmt.“ § 2 bestimmt: „Die Pflegeeinrichtung informiert den Kooperationszahnarzt zeitnah über Bewohner, die eine Betreuung durch den Kooperationszahnarzt wünschen.“

Hierfür hat die Zahnärzteschaft in Baden-Württemberg einen Info-Flyer entwickelt, der auf der Homepage der Landeszahnärztekammer abgerufen werden kann (Abbildung 1). Der Flyer enthält allgemeine Informationen zum Betreuungsangebot, und es kann damit das Einverständnis für die Kontrolluntersuchung gegeben werden – weitere notwendige Behandlungsmaßnahmen sind gesondert zu klären. Der Zahnarzt kann seinen Namen sowie seine Adresse in die PDF-Vorlage eintragen und diese dann der Pflegeeinrichtung zur Verfügung stellen.

Für den Kooperationsvertrag ist weder die Anschaffung einer mobilen Behandlungseinheit noch die Einrichtung eines Behandlungszimmers in der Pflegeeinrichtung zwingend erforderlich. Gebrechlichkeit, Polypharmazie, kognitive Einschränkungen und Schluckstörungen machen alte und vor allem pflegebedürftige Menschen zu Hochrisikopatienten. Im Hochrisikogebiet der Mundhöhle mit gegebenenfalls starker Blutung, Würgereiz, erhöhter Neigung zum Erbrechen, Aspirationsgefahr sowie der Verletzungsgefahr beispielsweise bei schmerzbedingter Selbst- oder Fremdaggression in der für den Zahnarzt wenig vertrauten und kompromittierten Umgebung sind aufwendige Behandlungen und invasive Eingriffe besonders kritisch abzuwägen. Neben der Ausrüstung entscheiden vor allem die Kooperationsfähigkeit sowie die Belastbarkeit der Patienten darüber, was möglich ist.

„Können Sie das nicht hier im Haus machen, Sie haben doch alles vor Ort!“ Eine mobile Behandlungseinheit oder gar ein Behandlungszimmer in der Pflegeeinrichtung erhöht den Erwartungsdruck für zahnärztliche Behandlungen.

Bei belastbaren Patienten macht es durchaus Sinn, aufwendige Behandlungen in der Praxis unter optimalen Bedingungen durchzuführen. Sollte dann ein Notfall eintreten, ist man in der vertrauten Umgebung der eigenen Praxis am ehesten in der Lage, Hilfe anzufordern und notwendige Sofortmaßnahmen (Lagerung, Absaugung, Sauerstoff) durchzuführen. Bei sehr gebrechlichen Menschen ist es gerechtfertigt, sich unter Abwägung der Risiken auf kleine und wenig belastende Maßnahmen in der für den Patienten vertrauten Umgebung zu beschränken. Im Zimmer des Bewohners spart dies sogar innerhalb der Einrichtung den Transfer und bedeutet insgesamt weniger Stress für alle Beteiligten. Ist eine aufwendige Behandlung unvermeidbar, kann auch eine Einweisung ins Krankenhaus sinnvoll sein.

Im Praxisalltag sind Kontrolluntersuchungen in der Pflegeeinrichtung bis zu zweimal jährlich eine besondere organisatorische Herausforderung. Die Planung der Untersuchungstage sollte aufgrund der heute üblichen Recall-Struktur einer Zahnarztpraxis mindestens ein halbes, besser ein ganzes Jahr im Voraus erfolgen. Wir planen die Kontrolluntersuchungen im April beziehungsweise im Oktober, frühestens jeweils ab der zweiten Woche, da in der ersten Quartalswoche die Abrechnung des Vorquartals unsere Praxis bindet. Erfolgen die Untersuchungen in der Anfangszeit des jeweiligen Quartals, können notwendige Behandlungsmaßnahmen noch im laufenden Quartal durchgeführt werden. Die Quartale zwei und vier bieten sich an, da die Monate April und Oktober klimatisch gesehen günstig sind. Im Sommer macht allen Beteiligten die Hitze zu schaffen und im Winter ist das Risiko grippaler Infekte erhöht.

Organisatorisch macht es Sinn, die Untersuchung mit der Erhebung des Mundgesundheitsstatus sowie des individuellen Mundgesundheitsplans einerseits und die Mundgesundheitsaufklärung andererseits in zwei kurz aufeinanderfolgende Termine am Anfang und am Ende der Woche aufzuteilen.

Die Mundgesundheitsaufklärung erfolgt dabei als sogenannte Mentoren- beziehungsweise Praxisanleiter-Einheit. Hier werden die Auszubildenden der Pflege von einrichtungsinternen Mitarbeitern zu ausgewählten Themen geschult. Schließen wir uns an dieser Stelle zusammen, lassen sich die Ausbildungs-Aufgaben der Pflegeeinrichtungen ideal mit unserem Anliegen, die Zahn-, Mund- und Zahnersatzpflege zu verbessern, verbinden. Aufgrund der sehr unterschiedlichen Ausgangssituationen im Mund der Bewohner ist die individuelle Anleitung und praktische Umsetzung der Pflegemaßnahmen besonders wichtig. Mit den Auszubildenden wird die größte Nachhaltigkeit erreicht und zudem haben diese eher die Zeit, die Mundhygiene – dort, wo es nötig ist – zu unterstützen beziehungsweise durchzuführen.

Für die Besuchstage sind vormittags und nachmittags jeweils etwa drei Stunden eingeplant. Bei Bedarf sind so über den Tag verteilt in der Praxis noch Patientenbehandlungen möglich (zum Beispiel Schmerzfälle, Unterfütterungen, Kontrollen) und die Instrumente können in der Zwischenzeit wieder aufbereitet werden. 

Etwa eine Woche vor dem Besuch aktualisieren wir in Abstimmung mit der Pflegedienstleitung unsere praxiseigene Bewohnerliste – wer ist neu dazugekommen, wer ist verstorben, wer ist umgezogen? Am Tag vor dem Besuch werden die notwendigen Materialien nach einer vorgegebenen Checkliste gepackt (Abbildung 2). Unsere Karteikarten für die Patienten aus der Pflegeeinrichtung sind in der Praxis in einem eigenen Karteikasten zusammengefasst. Damit stehen Sie auch für die Kontrolluntersuchung ohne großen Aufwand sofort zur Verfügung (Abbildung 3). Bei geplanter Nutzung digital gespeicherter Daten sollte die Funktionstüchtigkeit der EDV in der Einrichtung vorab geprüft werden.

Am Besuchstag rufen wir zuerst in der Pflegeeinrichtung an, ob beispielsweise eine Magen-Darm-Grippe oder ein sonstiger Zwischenfall dem Besuch in der Pflegeeinrichtung entgegenstehen. Für diesen Fall haben wir eine Liste „normaler“ Patienten mit umfangreicherem Behandlungsbedarf (zum Beispiel mehrere Füllungen, Wurzelkanalbehandlungen oder Präparationen), die eigentlich erst zu einem späteren Zeitpunkt einen Termin haben, aber auch an diesem Tag kurzfristig auf Abruf zur Verfügung stehen – so entsteht kein Praxisausfall.

Für die Arbeit in der Pflegeeinrichtung am Besuchstag 1 hat sich der Einsatz von zwei zahnmedizinischen Mitarbeiterinnen bewährt. Eine Mitarbeiterin bereitet die Trays für die Untersuchungen vor und reicht benötigte Materialien an. Die zweite Mitarbeiterin übernimmt die Dokumentation sowie die Hintergrund-Organisation (Einlesen der Karteikarten, Vorbereitung der Bewohner, ...).

Vor Ort angekommen, werden auf der jeweiligen Pflegestation zunächst die Krankenversichertenkarten mit dem mobilen Lesegerät eingelesen und wir fragen kurz ab, bei welchem Bewohner es etwas Besonderes zu beachten gilt. Für die Untersuchungen selbst beanspruchen wir die Pflegekräfte so wenig wie möglich – das erhöht die Akzeptanz in der Einrichtung. Wir besuchen die Bewohner dort, wo sie gerade sind. Einrichtungen bieten die Woche über eine Vielzahl von Aktivitäten an (Singen, Gedächtnistraining, Gymnastik, Vorlesen, ...). Diese geregelten Tagesabläufe sind für die Bewohner wichtig und wir sollten uns diesen Abläufen anpassen. Die Untersuchung im eigenen Zimmer ist ideal, kann aber auch an einem sonstigen Aufenthaltsort des Bewohners unter Beachtung der Privatsphäre erfolgen. Stress und Aspirationsgefahr werden so reduziert, zugleich wird die Kooperationsbereitschaft der Bewohner erhöht.

Ein Servierwagen der Einrichtung, bestückt mit den notwendigen Materialen erlaubt es, zügig von Bewohner zu Bewohner weiterzuziehen (Abbildung 4). Der Materialeinsatz sollte insgesamt auf das notwendige Minimum beschränkt sein (Abbildung 5). Statt Spülungen mittels Kanülen und Spritzen ist es oft besser, Gele zum Beispiel mit der Zahnbürste des Bewohners einzumassieren oder aufzutragen. Einmal-Untersuchungsbesteck hat Vorteile, verursacht aber viel Plastikabfall am Ende des Tages. Zur Minimierung des Verletzungs- und Infektionsrisikos sollte unser Abfall nicht in den Mülleimer im Bewohnerzimmer geworfen werden.

• Aspiration vermeiden & ergonomisch arbeiten:Die Untersuchung der Mundhöhle bei gebrechlichen Menschen stellt uns Zahnärzte vor Herausforderungen, die in der Praxis nicht alltäglich sind. Kenntnisse über Techniken der Validation sowie der Anbahnung sind sehr hilfreich. Zudem gilt es, bei allen Arbeitsabläufen die Aspirationsgefahr zu minimieren und ergonomisch zu arbeiten.

Zur Vermeidung von Aspiration ist eine aufrechte Kopf-/Körperhaltung der Bewohner bei der Untersuchung anzustreben. Zeitaufwendige Mobilisationen, Transfers oder Lagerungen müssen jedoch in einem sinnvollen Verhältnis von Aufwand und Nutzen stehen. Wir haben bei unseren Methoden und Techniken die Gefahr der Aspiration immer im Blick und streben hinsichtlich der Ergonomie möglichst viele Abstützungspunkte bei bewusst variierenden Körperhaltungen an (Abbildung 6). Der Wechsel von Zimmer zu Zimmer und gerne auch mal Treppensteigen zwischendurch sind ein weiterer guter Ausgleich.

• Fotografierenzu Dokumentationszwecken ist sinnvoll, muss aber vorher mit der Pflegeeinrichtung abgestimmt sein. Fotos von der Mundhöhle oder von herausnehmbarem Zahnersatz können bei Fragen zum Beispiel nach der Zugehörigkeit einer zufällig gefundenen Prothese, zu Befunden allgemein sowie für Abstimmungsgespräche mit dem Umfeld hilfreich sein.

• Zahnreinigung:Wir reinigen die Zähne mit der bewohnereigenen Zahnbürste und Zahnpasta. Alternativ nutzen wir Einmal-Zahnbürsten mit etwas CHX-Gel. Speisereste und Zahnpasta-Schaum werden bei Bedarf, wenn Bewohner nicht ausspülen können, mit einer Kompresse (5–5 cm, achtlagig) ausgewischt. So beurteilen wir nebenbei, ob der Bewohner die Mundhygiene überhaupt zulässt.

• Aktivierung:Was Bewohner selbst können, sollen sie auch selbst tun. Allerdings ist auf die Selbstauskunft nicht immer Verlass. Mitunter bitten wir Bewohner gezielt, ihre Zähne zu putzen beziehungsweise Prothesen ein- und ausgliedern. So identifizieren wir schnell Defizite.

Wir notieren uns, bei welchen Bewohnern die Mundgesundheitsaufklärung mit praktischer Anleitung im zweiten Termin am Ende der Woche erfolgen soll. Dies sind unter anderem neu aufgenommene Bewohner, Bewohner, bei denen sich die Fähigkeit zur Mundhygiene verändert hat oder aber Bewohner, bei denen Mundhygienemaßnahmen besonders gut geübt werden können.

• Zahnsteinentfernung et cetera:Im Anschluss entfernen wir Zahnstein mit Handinstrumenten, erheben den zahnärztlichen Befund sowie den Mundgesundheitsstatus und stellen gegebenenfalls notwendige Behandlungsmaßnahmen fest. Diese werden nach Absprache mit dem Patienten oder dem gesetzlichen Betreuer zeitnah gesondert durchgeführt (Abbildung 7).

• Abschluss:Nach den Kontrolluntersuchungen werden in der Praxis aus der Karteikarten- sowie aus der Fotodokumentation die individuellen Mundgesundheitspläne (Formblatt gemäß Anlage 2 des Kooperationsvertrags) ausgefüllt und vorbereitet.

Am wirkungsvollsten und in Bezug auf die Nachhaltigkeit effektivsten hat sich die Durchführung der Mundgesundheitsaufklärung im Sinne einer Mentoren- beziehungsweise Praxisanleiter-Einheit erwiesen. Bei diesen Praxisanleiter-Einheiten sind nicht nur die Auszubildenden selbst, sondern auch die Praxisanleiter beziehungsweise Mentoren der Pflegeeinrichtung mit dabei. Diese sind als langjährig erfahrene Pflegekräfte mit den Abläufen im Haus und auch mit den Bewohnern oft sehr gut vertraut. Eine ideale Ausgangssituation, um kooperativ und koordiniert effizient zu arbeiten!

Bei einigen Bewohnern beschränkt sich die Mundgesundheitsaufklärung auf die Besprechung des individuellen Mundgesundheitsplans. Bei anderen Bewohnern wird mit den Auszubildenden zusätzlich intensiv die Mundpflege geübt, Mundpflegesituationen im Rollstuhl sowie am Pflegebett werden gezielt durchgeführt. Dazu zählen unter anderem die Pflege der Lippen, das Ein- und Ausgliedern verschiedener Prothesenarten, die Inspektion der Mundhöhle inklusive Besprechung möglicher krankhafter Veränderungen, die Reinigung von Zähnen und Zahnersatz, die Pflege trockener Schleimhäute, die Entfernung von Haftcreme sowie Maßnahmen bei Borken (verkrusteter Schleim). Bei der eigentlichen Durchführung der Mundhygienemaßnahmen in der Pflege kommt es wie bei der Untersuchung entscheidend darauf an, die Aspirationsgefahr zu minimieren und gleichzeitig ergonomisch zu arbeiten – hier sollte allerdings in Abstimmung mit den Mentoren mehr Wert auf die Lagerung im Sinne einer aufrechten Kopf-/Körperhaltung gelegt werden (Abbildung 8). Zudem gilt es, weitere Fragen zu klären: Wer macht was, warum, wann, wo, wie oft und womit? Für diese Fragen hat die Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg einen Mundpflegestandard entwickelt (Abbildung 9). Dieser ist aber unbedingt im Vorfeld mit der Pflegedienstleitung abzustimmen. Für die Zukunft wird der eingangs erwähnte Expertenstandard zur Förderung und Erhaltung der Mundgesundheit in der Pflege die Grundlage für die Mundhygiene in der Pflege werden.

• Mundgesundheitsplan & Pflegeampel

Nicht selten erlaubt die Praxisverwaltungssoftware bereits heute schon, die Mundgesundheitspläne größtenteils im Computer auszufüllen. Daneben dokumentieren wir in der sogenannten Pflegeampel die aus unserer Sicht wichtigsten Informationen zur Zahn-, Mund- und Zahnersatzpflege und hängen diese bereits im Rahmen der Mundgesundheitsaufklärung in die Schränke der Bewohner. Hier ist zum Beispiel vermerkt, ob Prothesen nachts im Mund getragen werden – für Krankheits- beziehungsweise Urlaubsvertretungen in der Pflege ein hilfreicher Hinweis (Abbildung 10).

Zum Abschluss übergeben wir die individuellen Mundgesundheitspläne ausgefüllt und unterschrieben an die Pflegeeinrichtung – eine Kopie behalten wir für uns selbst.

Das hier vorgestellte Modell ist das Ergebnis langer und intensiver Entwicklungsarbeit, in die neben den zahnärztlichen Körperschaften in Baden-Württemberg insbesondere erfahrene Praktiker ihre Expertise eingebracht haben. Im Vordergrund stand und steht dabei die Intention, unter Berücksichtigung der Ressourcen aller Beteiligten eine bedarfsgerechte zahnmedizinische Betreuung für die vielfach äußerst vulnerablen Bewohner stationärer Pflegeeinrichtungen sicherzustellen.

Dr. Elmar Ludwig

Referent für Alterszahnheilkunde der LZK Baden-Württemberg
Zahnärztliche Gemeinschaftspraxis Dr. Markus Dirheimer & Dr. Elmar Ludwig
Neue Str. 115, 89073 Ulm
elmar_ludwig@t-online.de