Dentale Eingriffe begünstigen Osteoradionekrose
Für die aktuelle retrospektive Kohorten-Studie wurden die Daten von insgesamt 7.394 Patienten ausgewertet, die eine Diagnose entsprechend des International Classification of Diseases (ICD-9-CM) von 140 bis 145 aufwiesen. Dazu zählen maligne Neubildungen der Lippen, der Zunge, der großen Speicheldrüsen, des Zahnfleischs, des Mundbodens und weitere nicht näher beschriebene Teile des Mundraums. Als wichtigstes Einschlusskriterium galt der Beginn einer Radiotherapie innerhalb eines Jahres nach Diagnosestellung.
Zu den durchgeführten zahnärztlichen Maßnahmen unterschiedlicher Invasivität zählten Füllungstherapien, endodontische oder parodontale Behandlungsmaßnahmen, Zahnextraktionen sowie diverse dentoalveoläre chirurgische Eingriffe. Als Testgruppe wurden alle Patienten zusammengefasst, die im Zeitraum von drei Monaten vor Beginn bis sechs Monate nach Beendigung der Radiotherapie einer der aufgeführten zahnärztlichen Maßnahmen unterzogen wurden. Dabei erfolgte anhand des Behandlungszeitpunkts in Abhängigkeit von der Bestrahlung eine Unterteilung in insgesamt sieben Untergruppen:
1. weniger als zwei Wochen vor Bestrahlung
2. zwei bis vier Wochen vor Bestrahlung
3. vier bis zwölf Wochen vor Bestrahlung
4. während des Bestrahlungszeitraums
5. einen Monat nach Bestrahlung
6. ein bis drei Monate nach Bestrahlung
7. drei bis sechs Monate nach Bestrahlung
Die zum Vergleich herangezogene Kontrollgruppe erfuhr keine dentale Behandlung.
Ergebnisse
Bei 7.196 Patienten wurde post-Radiatio keine Kiefernekrose festgestellt. Eine ORN trat in insgesamt 198 Fällen auf, was einem Anteil von 2,68 Prozent der Kohorte entspricht. Auffällig war, dass über 90 Prozent der Patienten, die eine ORN entwickelten, männlich waren. Das ORN-Risiko war bei zahnärztlichen Eingriffen grundsätzlich höher als in der Kontrollgruppe. Huang et al. [2019] stellten eine signifikante Korrelation des Auftretens von ORN bei parodontalen Behandlungen, Zahnextraktionen und oralchirurgischen Eingriffen fest. Auffällig war auch der signifikante Zusammenhang zwischen der zusätzlichen Einnahme von Chemotherapeutika oder Steroidpräparaten und der Entstehung einer ORN. Die höchste Prävalenz wurde bei endodontologischen Behandlungen festgestellt. Dabei war das Risiko des Auftretens einer ORN bei endodontalen Eingriffen zwei bis vier Wochen vor Radiatio am höchsten, gefolgt von Eingriffen während der laufenden Radiotherapie sowie Behandlungen nach Abschluss der Bestrahlung. Subgingivales Scaling drei bis sechs Monate nach Radio führte zu einem 1,77-fach erhöhten ORN-Risiko im Vergleich zur Kontrollgruppe. Bei Zahnentfernungen erhöhte sich das ORN-Risiko, wobei die Forscher den Zeitraum zwei Wochen vor Beginn oder drei Monate nach Radiatio als besonders kritisch einstuften. Jegliche weiteren oralchirurgischen Eingriffe führten zu einem 1,85-fach erhöhten Risiko für das Entstehen einer ORN unabhängig vom Behandlungszeitpunkt.
Der Einfluss dentaler Eingriffe wird in dieser Studie besonders deutlich durch den Vergleich mit einer Kontrollgruppe, bei der keine zahnärztlichen Behandlungen durchgeführt wurden. Es kann klar herausgestellt werden, dass endodontale Interventionen ein hohes Risiko für das Auftreten einer ORN darstellen und somit als Risikofaktor einzustufen sind. Dies deckt sich mit anderen, kürzlich veröffentlichten Studienergebnissen. Die Autoren finden es besonders bemerkenswert, dass die höchste Assoziation des Entstehens einer ORN mit subgingivalem Scaling in einem Zeitraum von drei bis sechs Monaten post-Radiatio besteht. Sie erklären diesen Umstand damit, dass die Regenerationskapazitäten des Parodonts durch verringerte Vaskularisation infolge der Bestrahlung so limitiert sind, dass die kleinen Verletzungen, die durch subgingivales Scaling hervorgerufen werden, nicht mehr ausreichend rehabilitiert werden können. Zusammenfassend stellen sowohl eine endodontische Behandlung, insbesondere vor Bestrahlung, als auch die subgingivale Kürettage hohe Risikofaktoren dar, die eine ORN begünstigen.
Die Studienergebnisse zeigen, dass Zahnentfernungen, die in einem Zeitraum von weniger als zwei Wochen vor Radiotherapie stattfinden zu einem deutlich erhöhten ORN-Risiko führen. Auch im Zeitraum von ein bis drei Monaten nach Bestrahlung sei das Risiko im Vergleich zur Kontrollgruppe immerhin noch um mehr als das 2,5-Fache erhöht. Für sämtliche oralchirurgischen Eingriffe ist demzufolge das ORN-Risiko generell und zeitpunktunabhängig hoch, was mit bisherigen Erkenntnissen übereinstimmt. Die zusätzliche Gabe von Chemotherapeutika sowie Steroiden konnte in dieser Studie als zusätzlicher Risikofaktor identifiziert werden, obgleich beides ohne Radiotherapie keine signifikante Risikoerhöhung für eine ORN zeigte und somit von den Autoren lediglich als ein die Wundheilung negativ beeinflussender, verstärkender Faktor bewertet wurde. Gemäß dem allgemeinen Konsens bestätigen die Autoren bei einer multifaktoriellen Entstehung der ORN den Stellenwert einer guten Mundhygiene und entzündungsfreier Verhältnisse als Grundvoraussetzung der Prävention.
Fazit
Es ist bekannt, dass dentoalveoläre Eingriffe Auswirkungen auf bestrahlten Knochen haben. Dennoch wird in der aktuellen S2k-Leitlinie zur Infizierten Osteoradionekrose (IORN) der Kiefer „die Extraktion von avitalen nicht bereits wurzelkanalbehandelten, fortgeschrittenen parodontal-geschädigten und kariös zerstörten Zähnen und Wurzelresten sowie die Entfernung von nicht erhaltenswerten Implantaten“ empfohlen. Auch andere Studien empfehlen, Zähne mit schlechter Prognose nach sorgfältiger, individueller Risiko-Nutzen-Abwägung präventiv vor Bestrahlung zu entfernen [Kojima et al., 2017; Wang et al., 2017]. In vorangegangenen ORN-Studien standen insbesondere Zahnextraktionen im Fokus des Interesses oder die durchgeführten zahnärztlichen Eingriffe blieben weitestgehend undifferenziert [Gallegos-Hernández et al., 2016; Wanifuchi et al., 2016].
Die Stärke der vorgestellten Studie zeigt sich in genauen Zeitangaben der zahnärztlichen Interventionen vor und nach Bestrahlung sowie einer differenzierten Betrachtung der einzelnen durchgeführten Behandlungen. Die Ergebnisse sind nicht gänzlich überraschend, denn die hier beobachteten engen zeitlichen Abstände (einen Monat vor bis drei Monate nach Bestrahlung) lassen ein erhöhtes ORN-Risiko erwarten. Interessant wäre auch ein darüber hinaus gehender Beobachtungszeitraum, um die Auswirkungen zahnärztlicher Interventionen und Zeitfenster mit geringerem Risiko zu ermitteln.
Quelle
Huang YF, Liu SP, Muo CH, Tsai CH, Chang CT (2019): The association between dental therapy timelines and osteoradionecrosis: a nationwide population-based cohort study. Clinical oral investigations, 1–9.
Literaturliste:
Kojima, Yuka, et al. „Relationship between dental status and development of osteoradionecrosis of the jaw: a multicenter retrospective study.“ Oral surgery, oral medicine, oral pathology and oral radiology 124.2 (2017): 139-145.
Wang, Ti‐Hao, et al. „Risk factors for and the role of dental extractions in osteoradionecrosis of the jaws: A national‐based cohort study.“ Head & neck 39.7 (2017): 1313-1321.
Gallegos-Hernández, José Francisco, et al. „Mandibular osteoradionecrosis (ORN) as a side effect of head and neck cancer treatment: Factors that induce it.“ Gaceta medica de Mexico 152.6 (2016): 730-733.
Wanifuchi, Satoshi, et al. „Cause and occurrence timing of osteoradionecrosis of the jaw: a retrospective study focusing on prophylactic tooth extraction.“ Oral and maxillofacial surgery 20.4 (2016): 337-342.
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften. S2k-Leitlinie: Infizierte Osteoradionekrose (IORN) der Kiefer. 16.02.2018 [zitiert am 17.06.19] ULR: www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/007-046l_S2k_Infizierte-Osteoradionekrose-der-Kiefer-IORN_2018-02.pdf
