Destruierende Kiefergelenksankylose – Gelenkersatz mit Oberkieferverlagerung

Im August 2019 stellte sich ein 37-jähriger Patient in der ambulanten Sprechstunde der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universitätsmedizin Mainz nach Überweisung durch seinen Hauszahnarzt und der Bitte um Therapieübernahme bei notwendiger Zahnsanierung vor. Bei der klinischen Untersuchung zeigte sich eine ausgedehnte Sanierungsbedürftigkeit der Zähne bei skelettaler Klasse II mit 7 mm Distalbisslage und einer mit 1 cm maximalen Schneidekantendistanz (SKD-max.) stark eingeschränkten Mundöffnung (Abbildung 1). Nebenbefundlich litt der auf Unterarmgehstützen angewiesene Patient bei einem Körpergewicht von 120 kg und einer Körpergröße von 170 cm an einer Adipositas per magna (BMI > 40), belastungsabhängiger Dyspnoe und einem obstruktiven Schlafapnoesyndrom bei verkleinertem posteriorem „airway space“, was den Patienten zum Schlafen in aufrechter Position zwang.

Aus der Krankengeschichte des Patienten ergab sich eine im Jahr 2009 durchgeführte Operation mit costochondralem Kiefergelenksersatz rechts aufgrund einer fortgeschrittenen Kiefergelenksarthrose infolge eines Sturzereignisses mit beidseitig unbehandelter Collumfraktur im Kindesalter. Eine noch am Tag der Erstvorstellung durchgeführte DVT-Untersuchung zur Beurteilung der Kiefergelenke bei ausgeprägter Unterkieferhypomobilität bestätigte die Verdachtsdiagnose einer Kiefergelenksankylose Typ IV rechts und Typ III links nach Sawhney [Sawhney, 1986] beziehungsweise Wilkes Typ V [Wilkes, 1989] beidseits (Abbildung 2).

Aufgrund der fehlenden Dringlichkeit zur dentalen Sanierung und der Komplexität des Krankheitsbildes erfolgte die Wiedervorstellung des Patienten zur Planung und Erstellung eines interdisziplinären Behandlungskonzepts, das ohne Möglichkeit einer kieferorthopädischen Vor- oder Nachbehandlung aufgrund des geringen Restzahnbestands aus einem kieferchirurgisch-prothetischen Therapieansatz bestand. Grundpfeiler der Therapieplanung und Durchführung bildeten der beidseitige alloplastische Kiefergelenksersatz mittels Patienten-individueller Implantate mit gleichzeitiger Unter- und Oberkiefervorverlagerung sowie die Anfertigung einer Ober- und einer Unterkieferprothese nach Extraktion der nicht erhaltungswürdigen Zähne nach dem Ampelsystem der DGZMK im Sinne des synoptischen Behandlungskonzepts als 3-D-virtuelles „backward planning“. Dabei diente die prothetische Interimsversorgung sowohl der intraoperativen, Splint-gestützten Verschlüsselung der Zielokklusion als auch der postoperativen Okklusionssicherung. Die Planung und laborseitige Herstellung der Zahnprothese erfolgte ausschließlich auf Basis der 3-D-gedruckten Patientenmodelle, da eine suffiziente intraorale Abformung aufgrund der stark eingeschränkten Mundöffnung nicht möglich war (Abbildung 3).

Nach Extraktion der nicht erhaltungswürdigen Zähne 17, 16, 12–27, 36, 46 und 47 und Eingliederung der präformierten Ober- und Unterkiefer-Intermediatprothese folgte die Oberkieferosteotomie in der Le-Fort-I-Ebene mit Neuausrichtung und Osteosynthese unter Verwendung eines CAD/CAM-gefertigten Okklusions-Zwischensplints. Ein zeitgleich gehobener und als Interpositionsosteoplastik eingebrachter kortikospongiöser Knochenspan vom Beckenkamm diente zur Vergrößerung der knöchernen Anlagerungsfläche nach Oberkiefervorverlagerung (Abbildung 4). Die anschließende Darstellung des rechten Kiefergelenks erfolgte über die Extension des präaurikulären Zugangs entlang der vorbestehenden Narbe nach retromandibulär, die Darstellung des linken Kiefergelenks über einen nach parietal extendierten präaurikulären und zusätzlich retromandibulären Zugang.

Danach erfolgte die beidseitige Abtragung der Ankylosemasse und die Resektion der deformierten Kiefergelenke mit modellierender Glättung der Jochbogenunterseite zur Schaffung einer Anlagefläche für die anschließend eingebrachten Fossakomponenten (Zimmer Biomet Holdings, Warsaw, Indiana, USA) (Abbildung 5). Nach Eingliederung der Unterkiefer-Intermediatprothese sowie des Zielokklusionssplints konnten die patientenspezifischen Kiefergelenk-Endoprothesen (Zimmer Biomet Holdings, Warsaw, Indiana, USA) (Abbildung 6) problemlos eingebracht und mit Osteosyntheseschrauben am ortsständigen Unterkiefer fixiert werden.

Der postoperative Verlauf gestaltete sich unauffällig, so dass der Patient nach zehn Tagen in die Häuslichkeit und die ambulante Nachsorge entlassen werden konnte. Nach initialer Beübung der Kieferbewegung ab der dritten postoperativen Woche mittels Spateltechnik wurde ab der sechsten Woche die Mundöffnung forciert unter Einsatz des TheraBite Systems® (Atos Medical GmbH, Troisdorf, Deutschland) trainiert. Angewendet wurde die Mundöffnungsapparatur entsprechend dem vom Hersteller empfohlenen Übungsprogramm „7–7–7“, bestehend aus einer siebenmal täglichen Anwendung mit sieben Dehnungen für jeweils sieben Sekunden. Im Lauf der ersten sechs postoperativen Monate konnte die Mundöffnung auf 4,2 cm SKD-max. gesteigert werden. Des Weiteren ergab sich eine Gewichtsabnahme von 20 kg Körpergewicht und eine deutliche Verbesserung des Allgemeinzustands (Abbildung 7). Auf Nachfrage beschrieb der Patient einen deutlichen Rückgang der Schlafapnoe-bedingten Tagesmüdigkeit – und dass er nun endlich wieder im Liegen schlafen könne.

Bei der Kiefergelenksankylose handelt es sich um eine Pathologie, bei der der Processus articularis knöchern oder fibrotisch mit der Fossa articularis verwachsen ist. Unterschieden wird entsprechend der Ätiologie zwischen einer intraartikulären und einer extraartikulären Form. Während erstere hauptsächlich die Folge von Traumata und Infektionen ist, handelt es sich bei der extraartikulären Ankylose um eine beobachtete Folgeerscheinung eines periartikulären Tumorwachstums [Kermer et al., 1996], eines verlängerten Processus coronoideus [McLoughlin et al., 1995] oder von Prozessen wie der Myositis ossificans, gesteigerter Narbenbildung, Bestrahlung oder Trismus [Rasse, 2010]. Epidemiologisch gilt die traumatisch bedingte Ankylose als die häufigste Form, die pathogenetisch infolge einer fibrösen Hämatomorganisation mit anschließender Ossifikation entsteht. Hierbei kann sich die Ossifikation weit über den eigentlichen Gelenkanteil hinaus erstrecken und periartikuläre Strukturen erfassen [Arakeri et al., 2012].

In Europa ist die Inzidenz der Kiefergelenksankylose rückläufig, wobei betroffene Patienten auf Nachfrage – wie im vorgestellten Fall – häufig von Sturzereignissen mit fazialer Beteiligung in der Kindheit berichten. Bei diesem typischen Unfallhergang werden Frakturen der Condylen oder Gelenkfortsätze immer wieder durch primär offensichtliche Weichgewebsverletzungen der Kinnregion überschattet und dadurch übersehen [Roychoudhury, 2014]. Demzufolge kommt der frühen Diagnose im Kindesalter und der Einleitung einer entsprechenden Therapie (chirurgisch oder konservativ/kieferorthopädisch) eine besondere Bedeutung zu, da insbesondere Kinder unter zehn Jahren eine Prädisposition zur Entwicklung einer post-traumatischen Ankylose aufweisen und sich die Behandlung, bedingt durch das Wachstum und gehäufte Reankyloseraten, als schwierig erweist [Sporniak-Tutak et al., 2011; AWMF, 2016]. Ursache für die späte Diagnose ist eine nur langsam zunehmende Einschränkung der Mundöffnung bei gleichzeitig fehlender Schmerzsymptomatik, so dass sich Ankylosen oft erst in fortgeschrittenen Stadien manifestieren [Shetty et al., 2014].

Als klinisch führende Symptomatik gilt die progressive Hypomobilität des Unterkiefers mit Funktionseinbußen wie der eingeschränkten Mundöffnung und nachfolgend einer reduzierten Nahrungsaufnahme und Malnutrition, erschwerter Kommunikation, Schluckbeschwerden, Okklusionsstörungen, Schmerzen, Gesichtsasymmetrien (zum Beispiel Retrognathie/Mikrognathie bei Kindern), respiratorischen Problemen (Schnarchen, obstruktive Schlafapnoe) sowie der eingeschränkten Möglichkeit zur Mundhygiene und zahnärztlichen Behandlung [Gupta et al., 2012; Clauser et al., 2014; Neelakandan et al., 2014; AWMF, 2016]. Als Therapieziele ergeben sich hieraus und in Übereinstimmung mit der aktuellen S3-Leitlinie „Ankylose und Unterkieferhypomobilität“ die dauerhafte Ankylosebeseitigung, die Verbesserung der Unterkiefermobilität und -funktion, die Beseitigung/Linderung bestehender Schmerzen, die Ermöglichung der Mund- und Zahnhygiene sowie der zahnärztlichen Behandlung, die Beseitigung von Obstruktionen der oberen Atemwege sowie die Verbesserung von Okklusion, Kommunikationsfähigkeit und Ästhetik [AWMF, 2016].

Die zur Verfügung stehenden Therapiemaßnahmen unterteilen sich in konservative und chirurgische, wobei erstere hauptsächlich im Anschluss an chirurgische Maßnahmen folgen, da die Beseitigung fibröser oder ossärer Ankylosen in der Regel nur operativ behandelbar ist [Ma et al., 2015; AWMF, 2016]. Hierzu positioniert sich die aktuelle S3-Leitlinie zur Ankylose und Unterkieferhypomobilität relativ eindeutig, indem sie die frühzeitige Operation bei progressiv verlaufenden Ankylosen aufgrund höherer Komplikationsraten in späteren Stadien empfiehlt [AWMF, 2016]. Allgemein zählen zu den operativen Verfahren bei der Behandlung von Kiefergelenksankylosen die Kiefergelenkdehnung in Sedierung oder Vollnarkose, die Arthroplastik, der partiell-autologe oder -alloplastische sowie der totale alloplastische Kiefergelenkersatz. Zur Vermeidung einer Reankylose wird bei allen resezierenden Verfahren besonders Wert auf die vollständige Abtragung der Ankylosemasse sowie die frühe postoperative Gelenkmobilisation gelegt [Karamese et al., 2013; Zhu et al., 2015; AWMF, 2016].

In Fällen fortgeschrittener Ankylosestadien und der Notwendigkeit zur umfangreichen Entnahme von Knochensubstanz im Bereich des Gelenkfortsatzes mit begleitender Höhenminderung werden in der Regel rekonstruktive Maßnahmen erforderlich. Hierbei hat sich heute die computergestützte (CAD/CAM) Planung und Anfertigung patientenspezifischer Implantate für komplexe anatomische Verhältnisse (ausgedehnte Fehlstellungen, multiple Voroperationen) als Standard etabliert, deren Erstbeschreibung auf das Jahr 1974 zurückgeht [Hinds et al., 1974]. Während beim Erwachsenen fast ausschließlich alloplastische Materialien zum Einsatz kommen, wird bei Kindern aufgrund des möglichen Wachstumspotenzials weiterhin, trotz erheblicher unerwünschter Nebenwirkungen, die Verwendung autologer Transplantate, etwa von Rippenknorpel (costochondrales Transplantat), empfohlen [AWMF, 2016].

Im Hinblick auf die aktuellen Entwicklungen mit der Verfügbarkeit verbesserter Prothesensysteme wird jedoch das Thema des alloplastischen Kiefergelenkersatzes bei Patienten vor Wachstumsabschluss mit schwerer Ankylose/Reankylose sowie gescheitertem autologem Ersatz erneut unter Berücksichtigung strenger Indikationskriterien diskutiert [Sidebottom, 2013]. Befürworter des alloplastischen Gelenkersatzes nehmen dabei unter Abwägung potenzieller Vorteile (Reduzierung der Operations- und Hospitalisierungsdauer, keine notwendige Vaskularisierung des Transplantats, Vermeidung von Morbidität im Bereich der Entnahmestelle, Möglichkeit der sofortigen postoperativen Physiotherapie sowie Möglichkeit zur Korrektur stark deformierter Kiefergelenke und angrenzender Knochendefekte) gegebenenfalls erforderliche Prothesenwechsel in Kauf [Sidebottom, 2013; AWMF, 2020]. Obwohl die Indikationsstellung für den totalen alloplastischen Kiefergelenkersatz aktuell zunehmend häufiger gestellt wird [Onoriobe et al., 2016] und die durchschnittliche Lebensdauer der aktuell verwendeten Kiefergelenkprothesentypen auf 15–20 Jahre und länger geschätzt wird [Johnson et al., 2017], bleibt der alloplastische Kiefergelenkersatz mit Ausnahme autoimmun-vermittelter Erkrankungen des Kiefergelenks gemäß allgemeinem Konsens der aktuellen S3-Leitlinie zum alloplastischen Kiefergelenksersatz primär eine Therapieoption im Sinne einer Ultima Ratio bei Patienten mit schwer geschädigtem, nicht mehr konservativ oder durch konventionelle chirurgische Verfahren sinnvoll therapierbaren Kiefergelenken [AWMF, 2020].

Dr. Dr. Daniel G. E. Thiem

Weiterbildungsassistent

Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Plastische Operationen Universitätsmedizin Mainz

Augustusplatz 2, 55131 Mainz

Dr. Elisabeth Goetze

Fachärztin

Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgische Klinik, Universitätsklinikum Erlangen

Glückstr. 11, 91054 Erlangen

Dr. Moinka Bjelopavlovic, M.Sc.

Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde, Universitätsmedizin der Johannes-Gutenberg Universität Mainz

Augustusplatz 2, 55131 Mainz

Univ.-Prof. Dr. Med. Dr. Med. Dent. Bilal Al-Nawas

Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie – plastische Operationen, Universitätsmedizin der Johannes-Gutenberg Universität Mainz

Augustusplatz 2, 55131 Mainz

PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer, Ma, FEBOMFS

Leitender Oberarzt und stellvertretender Klinikdirektor

Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Plastische Operationen, Universitätsmedizin Mainz

Augustusplatz 2, 55131 Mainz

peer.kaemmerer@unimedizin-mainz.de

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