Warum ein Zahnarzt hinzugezogen werden sollte
Erwachsene Menschen mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen waren bis vor Kurzem mit Vollendung des 18. Lebensjahres von der gesundheitlichen Versorgung durch spezialisierte Ärzte weitgehend ausgeschlossen. Wurden sie als Kinder und Jugendliche noch in qualifizierter ambulanter Versorgung in Sozialpädiatrischen Zentren (SPZ) behandelt, waren sie danach auf eine medizinische Regelversorgung angewiesen – mit oft deutlicher Verschlechterung ihres Gesundheitszustands. Seit den 90er-Jahren forderten die Fachverbände und Ärzte deshalb – analog zu den SPZ – spezielle Einrichtungen für diese Erwachsenen.
Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz hat der Gesetzgeber 2015 diese Forderung erfüllt. Damit wurde für die MZEB der Weg frei. Die MZEB tragen auch der Forderung der UN-Behindertenrechtskonvention Rechnung, wonach Menschen mit Behinderung – neben dem gleichen Zugang zu allgemeinen Angeboten des Gesundheitssystems – zusätzlich Leistungen erhalten sollen, die sie speziell wegen ihrer Behinderung benötigen.
Die zahnmedizinischen Bedarfe sind hoch
Laut der Bundesarbeitsgemeinschaft der Medizinischen Zentren für Menschen mit mehrfacher und geistiger Behinderung (BAG MZEB) gibt es inzwischen mehr als 50 Zentren bundesweit, eine Flächendeckung ist aber noch nicht gegeben. Die BAG MZEB hat es sich zur Aufgabe gemacht, die neu entstehenden und bestehenden medizinischen Zentren bei ihrer Arbeit zu unterstützen – etwa mit einer Suchmaschine zum Auffinden von MZEB (https://bagmzeb.de/mzebs-finden).
„Vielleicht benötigt man ein Mehr an sozialen Kompetenzen“
Wie sollte ein bedarfsgerechtes medizinisches Angebot in einem MZEB aussehen und welche Rolle spielt dabei die Zahnmedizin?
Dr. Guido Elsäßer:
Es ist richtig, neben dem bestehenden System Hausarzt-Facharzt-Krankenhaus Zentren zu errichten, die besonders auf die medizinischen Bedarfe von Menschen mit schweren/komplexen Behinderungen eingehen können. Die Grundvoraussetzung für eine adäquate ärztliche Betreuung ist der interdisziplinäre Austausch und das Wissen um die Lebenswelt der einzelnen Patientinnen und Patienten.
In der zahnmedizinischen Betreuung von Menschen mit Behinderung begegnen uns die gleichen Probleme, zahnmedizinisch-fachlich, aber auch in Fragen der Diagnostik und Therapie. Wir dürfen niemals eine zahnärztlich angezeigte Therapie vorenthalten, auch wenn die Umsetzung oft mühsam ist, aber auch nicht übertherapieren, wenn dadurch kein Benefit für den Patienten erreicht werden kann. Vielleicht isst ein Patient mit Behinderung, der sich nicht mitteilen kann, nur deshalb so schlecht, weil ihn eine Aphthe plagt oder eine Karies nicht behandelt wurde. Wäre es deshalb nicht sinnvoll, erst einen Zahnarzt hinzuziehen, bevor in Vollnarkose eineMagenspiegelung durchgeführt wird?
Müssen Zahnärzte, die sich im MZEB engagieren wollen, einen Qualifikationsnachweis erbringen?
Nein. Die eigentliche zahnärztliche Tätigkeit unterscheidet sich ja nicht von der Behandlung von Patienten ohne Behinderung. Vielleicht benötigt man ein Mehr an sozialen Kompetenzen als in der Nichtbehindertenbehandlung. Teamfähigkeit, Menschenkenntnis und ein hohes Maß Einfühlungsvermögen sind wichtige Voraussetzungen. Behinderung sollte als eine Facette menschlicher Seinsweise verstanden werden.
Wie können sich Zahnärzte fit für die Arbeit im MZEB machen?
Sie könnten Mitglied in der AG für Menschen mit Behinderung und besonderem medizinischem Betreuungsbedarf (AGZMB) innerhalb der DGZMK werden. Die nächste Jahrestagung findet am 7. November in Karlsruhe statt (www.agzmb.de).
Zahnärzte, die bereits über Erfahrungen in der Behindertenzahnmedizin verfügen, können Mitglied in der Deutschen Gesellschaft für Medizin für Menschen mit geistiger oder mehrfacher Behinderung (DGMGB) werden. In dieser ärztlichen Gesellschaft gibt es eine spezielle Sektion „Zahnmedizin“ (www.dgmgb.de).
Wer einfach mal „schnuppern“ möchte, kann ganz niederschwellig als Helfer die Special-Smiles-Untersuchungen von Special Olympics unterstützen (www.specialolympics.de). Als fundierter Einstieg sind eintägige Intensivkurse Behindertenzahnmedizin des Zahnmedizinischen Fortbildungszentrums in Stuttgart empfehlenswert. Der nächste findet statt am 27. Juni (www.zfz-stuttgart.de).
Außerdem bieten verschiedene Landeszahnärztekammern regelmäßig Fortbildungen zum Thema an, zum Beispiel die Zahnärztekammer Westfalen-Lippe gemeinsam mit der Konrad-Morgenroth-Fördergesellschaft (www.kmfg.de).
Wie könnte eine Zusammenarbeit mit einem MZEB aussehen?
Vier Modelle wären denkbar:
Kooperationsvertrag: Wünschenswert wäre die Möglichkeit, Kooperationsverträge zwischen Zahnärzten und MZEB abzuschließen, wie es sie für Pflegeeinrichtungen gibt. Das wird in naher Zukunft wohl nicht umsetzbar sein, da hierfür die gesetzlichen Grundlagen noch geschaffen werden müssten.
Anstellung: MZEB könnten Zahnärzte einstellen und die Zahnmedizin fest in ihr Diagnose- und Therapiespektrum aufnehmen. Dies erforderte jedoch hohe finanzielle Investitionen für einen zahnärztlichen Behandlungsstuhl und die notwendigen technischen Einrichtungen. In Anbetracht dessen, dass die MZEB meist nur auf zwei Jahre eine Ermächtigung besitzen und die überwiegende Anzahl von MZEB immer noch finanziell an ihrer „Mutterorganisation“ (wie Krankenhaus, Behinderteneinrichtung) hängen, wird man diesen Schritt, wenn überhaupt, nur selten wagen.
Besuche: Realistisch umsetzbar sind zahnärztliche Untersuchungen in Räumen eines MZEB. Der Zahnarzt rechnet über die eGK Besuchsgebühren und die entsprechenden Zuschläge des BEMA ab. So entstehen keine Kosten für das MZEB und gut organisiert kann auch der Zahnarzt wirtschaftlich arbeiten. Die Behandlung müsste allerdings in einer Praxis oder Klinik erfolgen.
Netzwerk: Das MZEB überweist wie an andere Fachärzte auch an eine geeignete Zahnarztpraxis. Die Patienten werden dann nicht im MZEB, sondern in der Zahnarztpraxis untersucht und gegebenenfalls behandelt.
Aus meiner Sicht ist eine Kombination aus regelmäßigen Besuchen im MZEB und der anlassbezogenen Vorstellung in einer geeigneten Zahnarztpraxis zur weiterführenden (Röntgen-)Diagnostik und Behandlung die aktuell beste Variante.
Die Fragen stellte Gabriele Prchala.
DR. GUIDO ELSÄSSE
... ist Stellvertretender Vorsitzender des BZÄK-Ausschusses Zahnärztliche Betreuung von Menschen mit Behinderungen, Referent für Behindertenzahnmedizin der LZK Baden-Württemberg und arbeitet als niedergelassener Zahnarzt eng mit dem Heimärztlichen Dienst einer großen Behindertenwohneinrichtung in Kernen-Stetten zusammen.
„Die Behandlung sollte konsistent und vertraut erfolgen“
Wie sind Sie dazu gekommen, sich als Zahnarzt in einem MZEB zu engagieren?
Dr. Michael Rumpf:
Im Oktober 2016 wurde in der Rheinhessen-Fachklinik in Mainz das erste MZEB in Rheinland-Pfalz eröffnet. Der damalige Leiter der Klinik, Dr. Helmut Peters, den ich seit vielen Jahre kenne, sprach mich an, ob ich eine zahnärztliche konsiliarische Tätigkeit an der Klinik übernehmen könne. Daraus entwickelte sich eine intensive Zusammenarbeit, die darin besteht, dass ich mehrmals jährlich Untersuchungen und Prophylaxeunterweisungen in der Klinik vornehme. Behandlungsbedürftige Patienten werden dann vom Hauszahnarzt oder mir in der Praxis betreut.
Was sind die medizinischen Besonderheiten bei der Behandlung von erwachsenen Menschen mit geistiger und Mehrfachbehinderung?
Bei Menschen mit komplexen Behinderungen kommt es aufgrund schwerwiegender Erkrankungen – wie zum Beispiel Zerebralparesen, angeborene Fehlbildung des ZNS oder chromosamale Störungen – zu Einschränkungen in wesentlichen Bereichen. Wahrnehmung und Verhalten sind verändert, die Kommunikationsfähigkeit, das Kontextverständnis und die Mitarbeitsmöglichkeit sind oft kaum oder gar nicht vorhanden. Die Motorik und die Sensibilität sind meist deutlich eingeschränkt.
Was sollten Zahnärzte bei der Behandlung beachten?
Bei diesen Patienten kommt es häufig zu Wahrnehmungsstörungen, die sich in unterschiedlichen Dimensionen zeigen. Körperlich kommt es zu Irritationen durch leichte Reizungen und zu einer scheinbar reduzierten Schmerzempfindung. Zeitlich sind die Patienten irritiert durch die Frequenz der sensorischen Einflüsse, was häufig zu einer nicht abschätzbaren Impulsivität führt. Sozial wirkt oft der enge Kontakt verstörend, die Patienten zeigen ein autistisches Verhalten, dass sich aber sehr rasch ändern kann. Räumlich fällt es ihnen schwer, sich in die Umgebung zu integrieren.
Zahlreiche Patienten können, besonders bei umfangreichen Sanierungen, nur in ITN behandelt werden. Dennoch gelingt es unter günstigen Voraussetzungen oft, sie ambulant zu versorgen. Dazu gehören ein barrierefreier Zugang zur Praxis, eine geschickte Terminierung und die Behandlungsumgebung reizarm vorzubereiten. Grundvoraussetzung für die Behandlung: Zeit und Ruhe mitbringen. Die Behandlung sollte konsistent und vertraut erfolgen, das heißt gleicher Raum, gleiche Umgebung und die Anwesenheit von vertrauten Personen. Auch ablenkendes Spielzeug oder Kuscheltiere können zu einem Behandlungserfolg beitragen. Die Kommunikation sollte entspannt stattfinden, der Behandler sollte den Patienten ruhig, aber bestimmt in kurzen Sätzen ansprechen.
Die Fragen stellte Gabriele Prchala.
DR. MICHAEL RUMPF
... ist Ehrenpräsident der Landeszahnärztekammer Rheinland-Pfalz und Zahnarzt in Mainz.
Für eine berufsübergreifende Zusammenarbeit bei der Versorgung der beeinträchtigten Patienten setzt sich die Deutsche Gesellschaft für Medizin für Menschen mit geistiger oder mehrfacher Behinderung (DGMGB) ein – ein Zusammenschluss von Ärzten, die schwerpunktmäßig mit diesen Patienten arbeiten. Ein großes Thema dort: die zahnmedizinischen Bedarfe. Die zahnmedizinische Versorgung dieser Patienten ist (immer noch) schlechter als die der Allgemeinbevölkerung. Deshalb hat der Verband eine Sektion Zahnmedizin gegründet.
Aber wie können sich Zahnärzte dort einbringen? Und auf welcher Basis? „Die Bundeszahnärztekammer empfiehlt eine vertragslose Kooperation zwischen Zahnärzten und MZEB“, antwortet Dr. Christian Junge, Vorstandsreferent der Bundeszahnärztekammer (BZÄK) für Behindertenzahnheilkunde und Präsident der Landeszahnärztekammer Thüringen.
Wer kann seine Expertise einbringen?
Er weist darauf hin, dass Zahnärzte auch in den MZEB die Zuschlags- und Besuchsgebühren der aufsuchenden Betreuung abrechnen können. Junge: „Die zahnärztliche Betreuung geht dann auch nicht finanziell zulasten des Zentrums.“ Wichtig sei, dass in den vielerorts entstehenden Zentren von Anfang an zahnmedizinische Aspekte mitberücksichtigt werden. „Das empfehlen auch die verschiedenen Fachverbände in ihrer gemeinsamen Rahmenkonzeption für die Zentren“, betont Junge.
So habe die BZÄK bereits im vergangenen Jahr bei der BAG MZEB für eine Einbindung der Zahnmedizin geworben und zugleich unter den bestehenden MZEB eine Umfrage zum Bedarf an zahnmedizinischer Begleitung gestartet. Ebenso wurden alle Länderkammern gebeten, mit ihren regionalen Zentren eine Zusammenarbeit direkt vor Ort zu entwickeln. Junge: „Sinnvoll wären hier sicherlich Kontaktpersonen, die bereits in der aktuellen Aufbauphase vieler MZEB zahnärztliche Impulse einbringen und den Kontakt zwischen Zahnärzteschaft und Zentren halten.“ Besondere Vereinbarungen ähnlich zu den Kooperationsverträgen mit Pflegeeinrichtungen hält er indes nicht für möglich: „Sie bedürfen einer gesetzlichen Neuregelung, die derzeit kaum realistisch ist. Ebenso scheint eine direkte Anstellung von Zahnärzten in MZEB wirtschaftlich nicht tragbar.“
Hintergrundinfos zu MZEB
Medizinische Zentren für Erwachsene mit geistigen und Mehrfachbehinderungen (MZEB) können auf die Komplexität der Erkrankungen eingehen. Es können Beeinträchtigungen verschiedener Funktionen auftreten (zum Beispiel kognitive Beeinträchtigungen, neuropsychologisch charakterisierbare Störungsbilder, psychische und Verhaltensstörungen, Störungen des autistischen Spektrums, Sinnesbeeinträchtigungen oder Beeinträchtigungen der Motorik). Diese treten oft in verschiedenen Kombinationen auf und beeinflussen einander.
Die Betroffenen leiden häufig unter mangelnden Mitwirkungsmöglichkeiten, oft können sie sich auch nicht sprachlich verständlich machen. Erforderlich sind oft spezielle diagnostische, therapeutische oder rehabilitative Maßnahmen. Das setzt beim Personal besonderen Bedarf an Wissen und Erfahrung voraus.
Neben speziell qualifizierten Ärzten bedarf es einer multi- und interdisziplinären Zusammenarbeit mit verschiedenen ärztlichen Fachrichtungen und anderen Gesundheitsberufen (Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Pflege, Sozialdienst oder Hilfsmittelberatung).
MZEB sollten barrierefrei zugänglich sein – was bei vielen Einrichtungen ein Problem ist. Zu den Anforderungen gehören etwa ausreichend große Räume, ein Zugang, der auch für Liegendtransporte geeignet ist sowie Hilfsmittel wie Lifter.
Wichtig ist auch, ein ausreichendes Zeitbudget für den einzelnen Patienten vorzuhalten, um den oft komplexen Behandlungsmaßnahmen gerecht zu werden.
