Intensivprophylaxe für Narkosekinder

In der bleibenden Dentition wurden bei Kindern und Jugendlichen in den vergangenen 30 Jahren Kariesreduktionen von über 80 Prozent erreicht [IDZ, 2016; DAJ, 2017], während im Milchgebiss weiterhin höhere Karieswerte vorherrschen. Aufgrund der hohen Karieswerte und der geringen Kooperationsfähigkeit bei Kleinkindern bleibt häufig nur die Behandlung unter Vollnarkose, was erhebliche Kosten verursacht.

Aufgrund des traditionellen Ansatzes im GKV-System werden für diese Kinder zwar die restaurativen und die chirurgischen Leistungen sowie die Narkose übernommen, aber die eigentlichen Ursachen der erhöhten Kariesaktivität werden kaum adressiert. So liegt es nahe, diesen Kindern im Rahmen einer neuen Versorgungsform begleitend spezielle kariespräventive Maßnahmen wie Mundhygiene-Training und Fluoridierungen zukommen zu lassen (Abbildung 1).

Das Ziel des Projekts im Innovationsfond war es daher, mit zwei zusätzlichen Intensivprophylaxesitzungen vor und nach der Narkose die Mundgesundheit der betroffenen Kinder analog zu bestehenden Prophylaxeleistungen nachhaltig zu verbessern und diese gegebenenfalls in die Regelprävention zu überführen.

Dafür wurden 408 Kinder (2 bis 5 Jahre, Mittel: 4,2 Jahre) mit geplanter zahnärztlicher Narkosesanierung zufällig auf eine Interventions- und eine Kontrollgruppe aufgeteilt. Die Kontrollgruppe erhielt die Regelversorgung aus FU, 01 und IP4, die Interventionsgruppe vor und nach der Narkose zusätzlich Mundhygiene-Indizes (IP1), eine Beratung zur Verbesserung der Mundhygiene, der Ernährung und der häuslichen Fluoridnutzung (IP2) inklusive Mundhygiene-Training (FUPr) und Lokalfluoridierungen (IP4/FLA). Neben der Rekrutierung in vier KZV-Bereichen (Mecklenburg-Vorpommern und Berlin: je vier Praxen, Westfalen-Lippe: sechs Praxen, Rheinland-Pfalz: drei Praxen) wurden zur Erhöhung der Fallzahlen noch Fachpraxen für Kinderzahnheilkunde in die Studie aufgenommen (je eine Fachpraxis in Beckum, Hamburg, Hannover, Jena und Wiesbaden).

Die Daten wurden nach international etablierten Indizes bei der Ausgangsuntersuchung sowie bei den Untersuchungen sechs und zwölf Monate nach der Intervention erhoben (dmft/s inklusive kariöser Initialläsionen, API, SBI).

Plaquewerte

Bei den Probanden der Interventions- und der Kontrollgruppe konnte über den gesamten Untersuchungszeitraum eine kontinuierliche Verbesserung der Mundhygiene über den Plaqueindex API festgestellt werden (Abbildung 2). In der Interventionsgruppe konnte dies schon bei den beiden zusätzlichen Präventionsimpulsen um die Narkose herum, die die Kontrollgruppe nicht erhielt, beobachtet werden.

Die anfänglich hohen Plaquewerte (Mittelwert 78 Prozent) halbierten sich annähernd für die Interventionsgruppe innerhalb des Untersuchungsjahres (42 Prozent). Die absolute, statistisch signifikante Reduktion zur Kontrollgruppe betrug – 11 Prozentpunkte des API (241 Patienten mit 207 Beobachtungen nach einem halben Jahr und 236 Beobachtungen nach einem Jahr).

Insgesamt zeigte sich ein hoher, statistisch signifikanter Effekt der Intervention bei der Analyse mit dem Per-Protokoll-Set, also für Probanden mit regelhaften Teilnahmen (Odds Ratio 0,35; 95 Prozent, VB: 0,20 bis 0,61; P < 0,001). Die Maßnahme war damit hochwirksam bezüglich des Endpunkts Plaque.

Gingivitis stellt eigentlich einen deutlich robusteren und damit langfristigeren Parameter bei der Beurteilung der Mundhygiene dar, weil sie im Gegensatz zur Plaque nicht durch einmaliges Zähneputzen vor dem Zahnarztbesuch beseitigt werden kann.

Bei den Probanden der Interventions- und der Kontrollgruppe konnte über den gesamten Untersuchungszeitraum eine kontinuierliche Verbesserung des mit Mundhygienedefiziten assoziierten Zahnfleischblutens (Gingivitis) über den Blutungsindex SBI festgestellt werden (Abbildung 3).

Bei den Kindern der Interventionsgruppe konnte das schon während der beiden zusätzlichen Präventionsimpulse um die Narkose herum beobachtet werden. Ihre initial hohen Gingivitiswerte (Mittelwert 23 Prozent) konnten innerhalb des Untersuchungsjahres auf ein Drittel gesenkt werden (7 Prozent). Die absolute Reduktion war hier klar statistisch signifikant und betrug – 4,1 (95 Prozent, Vertrauensbereich: – 7,3 bis – 0,9, P = 0,011, 241 Patienten mit 440 Beobachtungen nach sechs beziehungsweise zwölf Monaten). Auch hier konnte ein statistisch hochsignifikanter relativer Unterschied, also eine sehr hohe Effektstärke zugunsten der Interventionsgruppe festgestellt werden (Per-Protokoll-Analyse, Odds Ratio 0,35; 95 Prozent; VB: 0,18 bis 0,66; P = 0,001; 241 Patienten mit 440 Beobachtungen nach sechs beziehungsweise zwölf Monaten).

Die extrem hohe Kariesaktivität mit circa zwei neuen kariösen Zähnen pro Jahr wurde im Studienjahr nach der Narkose auf ein Viertel dieses Werts gesenkt (Mittel: 0,5 dt). Nach der zahnärztlichen Narkosesanierung waren von den 20 Milchzähnen im Mittel knapp zehn Zähne durch Extraktionen, Füllungen oder Stahlkronen versorgt (Abbildung 4).

Mehrheitlich wurden sehr stabile und sichere Versorgungen wie Stahlkronen und Extraktionen gewählt. Dies lag im Interesse der Patienten und deren Eltern, da jede Neuerkrankung bei diesen kleinen und gering kooperativen Kindern zu einer erneuten Narkose führen kann. Zusammen mit den deutlichen Mundhygieneverbesserungen gab es dadurch einen wesentlich geringeren Zuwachs an kariösen Initialläsionen oder Defekten bei den Probanden der Interventions- und der Kontrollgruppe. Die minimalen Karieszuwächse von circa einem halben Zahn beziehungsweise einer Fläche mit kariösen Defekt und einem initialkariösen Zahn mit einer beteiligten Fläche bei der Abschlussuntersuchung nach einem Jahr fielen tendenziell günstiger für die Interventionsgruppe aus, verfehlten allerdings die statistische Signifikanz.

Die Hinzunahme von initialkariösen Läsionen (is) zu den kariösen Defekten, Füllungen oder fehlenden Zahnflächen (dmfs) ermöglicht ein differenzierteres Bild (Abbildung 5): Der Unterschied beim idmfs zwischen den Gruppen betrug – 1,0 Flächen zugunsten der Testgruppe (Per-Protokoll-Analyse, 95 Prozent, VB: – 3,3 bis 1,2; P = 0,363), allerdings wird wieder die statistische Signifikanz verfehlt.

Die vorliegende Studie zeigt, dass auch bei der sehr begrenzten Risikogruppe von kleinen Kindern mit sehr hohen Karieswerten, die einer Narkosesanierung bedürfen, deutliche Verbesserungen bei der Mundhygiene durch eine Intensivprophylaxe zu erzielen und mittelfristig zu halten sind. Daraus können sich positive Auswirkungen auf den zukünftigen Karieszuwachs und die Höhe der zahnärztlichen Restaurationskosten ergeben.

Die Intensivprophylaxe für Kinder in dieser Kariesrisikogruppe unterstützt die Wende von der restaurativen zur präventiven kassenzahnärztlichen Versorgung, die schon in der permanenten Dentition bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen in Deutschland erkennbar deutliche Kariesreduktionen bewirkt hat.

Die Eltern der Kinder zeigten großes Interesse an der neuen Versorgungsform. Es gab kaum Nichteinwilligungen für die Studie, allerdings bestand manchmal eine Sprachbarriere bei Eltern ausländischer Herkunft. Die Übersetzungen der Patientenaufklärung und der Einwilligung in Fremdsprachen wie Arabisch, Englisch und Kurdisch haben hier allerdings geholfen und können bei einer Verstetigung der Leistung genutzt werden.

Die teilnehmenden Zahnärzte und Zahnärztinnen in den Praxen empfanden die neue Versorgungsform als gut umsetzbar und von Vorteil für die Kariesrisikokinder. Die Implementation stellt daher kein Problem dar, da alle Leistungsinhalte in bestehenden Kassenleistungen enthalten sind.

Die Zusatzkosten von circa 50 Euro pro Kind (BEMA IP1 Indizes und FUPr praktische Putzinstruktion je 2x) für das GKV-System liegen im Rahmen einer einzigen Füllung inklusive Begleitleistungen (Lokalanästhesie et cetera), so dass selbst bei geringen Wirkstärken zügig eine ausgeglichene Kosten-Nutzen-Relation gegeben sein dürfte. Die Anpassungen in der bestehenden FU-Richtlinie wären marginal, da sie nur einer Ausweitung bestehender Leistungen für eine kleine Hochrisikogruppe bedürfen.

Auf Basis des vorliegenden Projekts zur begleitenden Intensivprophylaxe bei Kindern mit hohem Kariesbefall und einer anstehenden zahnärztlichen Sanierung unter Narkose können folgende Schlussfolgerungen gezogen werden:

• Es bestand eine gute Akzeptanz zur Teilnahme an einer Studie zur Intensivprophylaxe bei Kindern mit hohem Kariesbefall und einer anstehenden zahnärztlichen Sanierung unter Narkose.

• Die Gesamtgruppe der Probanden, die der Studie folgte, zeigte eine Verbesserung der Mundhygiene, weniger Plaque und weniger Gingivitis.

• Mit großer und statistisch klar signifikanter Effektstärke lag eine stärkere Mundhygieneverbesserung in der Interventionsgruppe mit zusätzlicher Intensivprophylaxe im Vergleich zur Kontrollgruppe ohne Intensivprophylaxe vor.

• Die Gruppe der Kinder, die aus der Studie herausfielen und Nachsorgetermine versäumten (Drop-out) zeigten bei der Ausgangsuntersuchung in allen Parametern wie Zahnbelag/Plaque, Zahnfleischbluten/Gingivitis, Karieserfahrung eine höhere orale Morbidität.

• Die Ergebnisse zeigen einen geringeren Karieszuwachs innerhalb eines Jahres mit leichter Tendenz zu weniger Karies(neuerkrankungen) in der Interventionsgruppe, die allerdings statistische Signifikanz verfehlt. Dies ist womöglich auf die robuste Sanierung in Narkose in beiden Gruppen zurückzuführen.

• Das Intensivprophylaxeprogramm in den zahnärztlichen Praxen war einfach umsetzbar und wies eine hohe Akzeptanz auf. Eine Verstetigung in die GKV-Regelversorgung wäre sinnvoll und einfach umzusetzen, insbesondere da ähnliche Leistungsbestandteile in der Basisprophylaxe oder bei älteren Kindern bestehen.

Die Autoren danken den beteiligten Praxen und KZVen in Berlin, Mecklenburg-Vorpommern, Rheinland-Pfalz und Westfalen-Lippe sowie den Fachpraxen in Hamburg, Hannover, Jena und Wiesbaden für die außerordentlich konstruktive Zusammenarbeit. Es freut uns, dass Sie alle zusammen gezeigt haben, dass die Zahnmedizin hochprofessionelle Versorgungsforschung im Netzwerk leisten kann.