Häufige kardiovaskuläre Zwischenfälle in der Praxis

Bei jeder zahnärztlichen Behandlung muss mit Zwischenfällen gerechnet werden. Nach einer japanischen Studie aus den Jahren 1980 bis 1984 [Matsuura, 1989] blieben mit einem Anteil von 90 Prozent die meisten davon harmlos, lediglich acht Prozent waren ernsthafter Natur. Eine kardiale Vorerkrankung konnte bei 33 Prozent der Fälle nachgewiesen werden. Ein plötzliches Unwohlsein oder ein Bewusstseinsverlust (Synkope) kann die Folge einer kurzzeitigen Unterbrechung des Blutflusses zum Gehirn oder Ausdruck einer schweren Herzerkrankung (kardiale Synkope) sein. Für einen Zahnarzt ist es oft schwierig, harmlose Zwischenfälle von kritischen Situationen zu unterscheiden und umgehend die erforderlichen Maßnahmen einzuleiten. Im Folgenden werden die hauptsächlichen Herz-Kreislauf-bedingten Ereignisse, die während einer zahnärztlichen Behandlung auftreten können, beschrieben (Tabelle).

Als eine Synkope wird eine vorübergehende Ohnmacht mit Tonusverlust der Muskulatur beschrieben. Ursache für eine Synkope ist immer eine temporäre zerebrale Minderperfusion. Diese wiederum kann durch eine Vielzahl verschiedenartiger Störungen ausgelöst werden, so dass Synkopen in drei Klassen differenziert werden [Diehl et al., 2020]:

• Vasovagale Synkope / Reflexsynkopen

• Orthostatische Synkope

• Rhythmogene Synkope

Die vasovagale Synkope ist eine häufige Synkopenform, die unabhängig vom Vorhandensein einer Herzerkrankung auftritt. Sie kann ausgelöst werden durch spezielle Situationen – beispielsweise Angst/Schmerz durch die zahnärztliche Behandlungssituation oder vagale Reizungen (urologische Eingriffe, gastroenterologische Untersuchungen, Reizung des Rachenraums im Rahmen zahnärztlicher Eingriffe). Infolge einer physiologischen Stressreaktion kommt es nach einer anfänglichen Sympathikusaktivierung zur überkompensatorischen Aktivierung des Parasympathikus (N. vagus) mit einer Vasodilatation und entsprechender klinischer Symptomatik bestehend aus vegetativen Allgemeinsymptomen (Übelkeit, Schweißausbruch, Brechreiz) und Kreislaufdepression (Bradykardien / verlangsamter Herzschlag bis zur Asystolie/Herzstillstand und/oder Hypotonie). Zumeist ist betroffenen Patienten die Neigung zu Synkopen in bestimmten Situationen bereits bekannt. Eine gezielte Anamnese-Erhebung ist hier oft zielführend. Diese Formen der Synkope sind durchweg harmlos, wenngleich auch verzögert Bradykardien, Asystolien und Hypotensionen auftreten können, die sich jedoch unter einer unterstützenden symptomatischen Therapie in der Regel gut beherrschen lassen.

Tritt eine Bewusstseinsstörung auf, wird der Patient zunächst – zur Steigerung des venösen Rückflusses und damit zur Erhöhung des kardialen Pumpvolumens – auf dem Behandlungsstuhl oder auf dem Boden in eine liegende Position gebracht, wobei die Beine hochgelegt werden sollten. In diesem Stadium ist – unabhängig von der Ursache – eine ständige Kontrolle der Atmung, des Blutdrucks, der Herzfrequenz und der Sauerstoffsättigung (gegebenenfalls mithilfe eines Pulsoxymeters) unerlässlich (Abbildung 1).

Die orthostatische Synkope wird ausgelöst durch eine unzureichende Kreislaufadaptation bei raschem Lagewechsel von liegend/sitzend zu stehend. Diese Form der Dysregulation kann verschiedene Ursachen haben:

• idiopathisch, funktionell und somit ohne erkennbare organische Ursache oder Grunderkrankung

• sekundär im Rahmen bestimmter Grunderkrankungen wie beispielsweise Diabetes mellitus (verursacht durch eine periphere Neuropathie) oder aller zentralen neurodegenerativen Erkrankungen (zum Beispiel M. Parkinson oder verschiedene Demenz-Erkrankungen)

• medikamentös bedingt: Hier begünstigen alle (!) peripher angreifenden, den Blutdruck senkenden sowie das Blutvolumen reduzierenden Medikamente (Kalziumantagonisten, Nitrate, ACE-, AT1- und 2-Hemmer sowie Diuretika) das Auftreten einer orthostatischen Intoleranz.

Betroffen sind somit insbesondere Hypertoniker und/oder Patienten mit Herzinsuffizienz. Die meisten von ihnen sind bereits über die Erhebung der allgemeinmedizinischen Anamnese inklusive der Medikamenten-anamnese als potenziell Betroffene identifizierbar. Die beste „Therapie“ ist hier die Prophylaxe: Sie besteht nach einer längeren Behandlungsdauer in der Vermeidung eines abrupten Lagewechsels aus einer horizontalen Lage in eine aufrechte Körperposition. Ansonsten drohen nach dem raschen Aufrichten Blutdruckabfall und Kollaps, gegebenenfalls mit relevanten Verletzungsfolgen (Abbildung 2).

Hierzu werden alle Synkopen gezählt, die durch primäre Herzrhythmusstörungen ausgelöst werden. Bradykarde Synkopen entstehen immer dann, wenn eine bradykarde Kammerfrequenz das Herzminutenvolumen so kritisch erniedrigt, dass die zerebrale Autoregulation eine ausreichende Hirnperfusion nicht mehr ermöglicht. Die kritische Herzfrequenz, bei der diese Situation eintritt, ist dabei von der Kompensationsfähigkeit des Herzens abhängig: So können gut trainierte Sportlerherzen Kammerfrequenzen unter 35 pro Minute durch ein hohes Schlagvolumen durch lange diastolische Füllungszeiten kompensieren, während vorgeschädigte Herzkammern diese Kompensation so nicht leisten können. Der dann eintretende kritische Abfall des Herzminutenvolumens markiert den Beginn der Synkope.

Bei älteren Patienten mit kardialen Vorerkrankungen und unter Umständen bestehender bradykardisierender Medikation (ß-Rezeptorenblocker, Kalziumantagonisten vom Verapamil-Typ, Digitalis) ist bei plötzlichem Auftreten einer Synkope ohne vegetative Aura (Unruhe, Schwindelgefühl) in Verbindung mit einem bradykarden Rhythmus (Pulskontrolle!) vornehmlich an eine rhythmogene Synkope zu denken. Hier liegt dann ein internistischer Notfall vor, der sofortiges Handeln erzwingt: Überwachung des Patienten bis zum Eintreffen des Notarztes, stabile Seitenlage zur Vermeidung einer Aspiration, sofern noch bei Bewusstsein und gegebenenfalls Herzdruckmassage bei Herzstillstand und Bewusstseinsverlust.

Synkopen durch tachykarde Rhythmusstörungen entstehen durch hohe Kammerfrequenzen, die eine ausreichende diastolische Füllung der Herzkammern nicht mehr zulassen, so dass hierdurch das Herzminutenvolumen kritisch abfällt.

Bei älteren Patienten mit kardialen Vorerkrankungen (insbesondere Myokardinfarkte, Herzinsuffizienz) sollte beim Auftreten von Tachykardien mit Kreislaufwirksamkeit primär vom Vorliegen einer potenziell bedrohlichen ventrikulären Tachykardie (mit Ursprung im Kammermyokard) ausgegangen werden. Da diese im weiteren Verlauf zu Kammerflattern/Kammerflimmern degenerieren kann, sollte frühzeitig die Rettungskette alarmiert werden, insbesondere wenn die Tachykardie kreislaufwirksam ist. Der Patient ist engmaschig bis zum Eintreffen zu überwachen. Beim Eintreten von Bewusstlosigkeit ist die kardiopulmonale Reanimation unverzüglich zu beginnen.

Beim hypersensitiven Karotissinus liegt eine „Überempfindlichkeit“ der Barorezeptoren im Bereich des Karotissinus vor. Durch mechanische Irritationen in diesem Bereich wird ein Reflexbogen aktiviert, der durch Weiterleitung von Erregungen zu einer Bradykardie und/oder einer Hypotonie mit Bewusstseinsverlust führt (Karotis-Sinus-Syndrom). Typische Auslöser sind Kopfwendungen/Reklinationen (zahnärztliche Behandlung!) oder mechanische Reizungen beim Rasieren. Tritt in solchen Situationen eine Kreislaufinstabilität oder Ohnmacht auf, sollte an das Vorliegen eines Karotis-Sinus-Syndroms gedacht werden. Betroffen sind zumeist ältere, männliche Patienten, typischerweise mit einer längeren Hypertonie-Anamnese.

Unter einer hypertensiven Krise versteht man einen krisenhaften Blutdruckanstieg von über 220 mm Hg systolisch und/oder 120 mm Hg diastolisch in Verbindung mit organspezifischen Symptomen. Diese bestehen zumeist aus Kopfschmerzen, Bewusstseinsstörungen oder Übelkeit und Erbrechen. Die hypertensive Krise ist ein internistischer Notfall und bedarf in der Regel einer fachspezifischen Weiterbehandlung. Mögliche organbezogene Folgeereignisse stehen dabei im Vordergrund des Geschehens:

a) Gehirn:

• Veränderung der zerebralen Durchblutung mit Ausbildung eines Hirnödems

• Gefäßruptur mit nachfolgender Hirnblutung

Die klinischen Symptome bestehen aus Kopfschmerzen, Bewusstseinsstörungen unterschiedlicher Schweregrade, umschriebenen neurologischen Ausfällen (unter anderem Sehstörungen, Taubheitsgefühle, Lähmungen).

b) Herz/Lunge:

• Verminderung der koronaren Durchblutung durch hohen Füllungsdruck in der linken Herzkammer

• Entstehung einer akuten Lungenstauung

Leitsymptome sind ein Enge-Gefühl im Brustraum (Angina pectoris) und Atemnot in unterschiedlichen Ausprägungsgraden bis hin zu brodelnden Atemgeräuschen (Lungenödem). Beim Auftreten derartiger Befunde in Verbindung mit den oben genannten Blutdruckwerten ist eine stationäre Behandlung geboten. Die Gabe von ein bis zwei Hüben Nitro-Spray sublingual (entspricht 0,2–0,4 mg Nitroglycerin) unter engmaschiger Blutdruck-Kontrolle ist insbesondere bei Vorliegen der Leitsymptome Luftnot und Angina pectoris sinnvoll.

Cave: bei gleichzeitiger Einnahme von PDE-5-Hemmern – beispielsweise Viagra®, Levitra®, Vivanza® und Cialis®)! Alternativ kann Nifedipin 5 mg als Zerbeißkapsel oder Nitrendipin 5 sublingual gegeben werden. Außerdem: aufrechte Lagerung des Patienten und adjuvante Sauerstoffgabe von 3 Liter/Minute (wenn verfügbar, über eine Nasenbrille).

Das akute Koronarsyndrom (ACS) ist ein Sammelbegriff für Durchblutungsstörungen des Herzens mit folgenden Krankheitsentitäten:

• die akute Obstruktion einer Koronararterie ohne Myokardinfarkt (instabile Angina pectoris) 

• der Myokardinfarkt mit inkomplettem oder komplettem Verschluss der infarktrelevanten Koronararterie

• der nicht ST-Hebungsinfarkt respektive der ST-Hebungsinfarkt

Gemeinsames Leitsymptom ist das Vorliegen eines thorakalen Enge-Gefühls oder Brennens (Angina pectoris), im typischen Fall retrosternal lokalisiert, unter Umständen mit Schmerzausstrahlung in den linken Arm, gelegentlich aber auch als Schmerzen im Rücken, im Abdomen oder im Unterkiefer. Frauen scheinen häufiger als Männer eine atypische Schmerzlokalisation aufzuweisen. Diabetiker weisen aufgrund einer bestehenden Neuropathie gehäuft oligo- bis asymptomatische Verläufe auf. Hintergrund der Angina pectoris ist in der Regel eine myokardiale Ischämie-Reaktion. Ursächlich liegt in den meisten Fällen eine Einengung im Bereich der großen epikardialen Koronargefäße und/oder eine diffuse Erkrankung der kleinsten Koronargefäße vor. Die Veränderungen im Bereich der großen Koronargefäße stellen mehrheitlich arteriosklerotische Plaques mit unterschiedlichen Stenosegraden dar. Wenn sich während der zahnärztlichen Behandlung Zeichen eines ACS entwickeln (unter anderem thorakale Enge ohne Ansprechen auf Nitro-Gabe, Kaltschweißigkeit, Übelkeit), sollte umgehend ein Notarzt gerufen werden. Bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes sollte der Patient sorgfältig überwacht werden. Sofern verfügbar zusätzlich Anschluss an einen externen halbautomatischen Defibrillator. Auch nach durchgemachtem ACS bleibt der Patient ein Risikopatient.

Von den Hirngefäßerkrankungen machen die zerebralen Infarkte (Apoplexen, Schlaganfälle) den Hauptteil aus. Sie können ischämischen Ursprungs (ischämischer Infarkt) sein oder primär durch eine Blutung ausgelöst werden (hämorrhagischer Infarkt). Wenige Minuten nach einem intra- oder extrazerebralen Gefäßverschluss treten neurologische Symptome auf, die bei Bestehen des Verschlusses durch Absterben von Hirngewebe irreversible Hirnschäden verursachen. Die typischen Symptome eines Schlaganfalls sind plötzlich einsetzende einseitige Taubheitsgefühle und Lähmungserscheinungen, Sprach- oder Sehstörungen, eine Bewusstlosigkeit oder sehr starke Kopfschmerzen. Aus diesem Grund ist ein sofortiges, zielgerichtetes Handeln erforderlich. Dies gilt auch, wenn sich die neurologische Symptomatik nach kurzer Zeit zurückentwickelt. Eine solche transitorisch ischämische Attacke (TIA) ist nicht selten der erste und einzige Hinweis auf einen später stattfindenden zerebralen Insult. Jede Form einer neurologischen Auffälligkeit im Rahmen einer zahnärztlichen Behandlung stellt einen potenziellen Notfall dar und muss zur sofortigen Beendigung der Behandlung führen. Der Rettungsdienst muss gerufen werden.

Bei einem Notfall muss einerseits unbedingt Ruhe bewahrt und andererseits schnell reagiert werden. Im Zweifelsfall wird umgehend der Notarzt beziehungsweise der Rettungsdienst alarmiert. Bei bewusstlosen Patienten mit Herzstillstand sind bis zum Eintreffen des Notarztes Maßnahmen der kardiopulmonalen Reanimation durchzuführen. Auf kardiale Notfälle muss eine Zahnarztpraxis vorbereitet sein. Dazu gehört ein gut ausgebildetes und trainiertes Team sowie ein Notfallkoffer und -medikamente. Als Standard-Ausrüstung werden unter anderem folgende Geräte empfohlen:

• Beatmungsbeutel mit Masken für Erwachsene und Kinder 

• Blutdruckmessgerät

• Pulsoximeter

• 1-Kanal-EKG-Gerät

• Sauerstoff-Flasche mit Nasenbrille

• Automatischer externer Defibrillator (AED)

Die zahnmedizinische Versorgung von Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen umfasst ein komplexes Gebiet der Zahnheilkunde, das mit vielen Schwierigkeiten verbunden sein kann. Nicht selten findet sich bei diesen Patienten ein unbefriedigender Mundgesundheitszustand infolge von unzureichender Mundhygiene und einer nicht adäquaten zahnärztlichen Versorgung [Schmalz et al., 2020].

Patienten mit schweren Herz-Kreislauf-Erkrankungen gehören zur Risikogruppe bei der zahnärztlichen Behandlung und bedürfen einer besonderen Betreuung. Aufgrund ihrer schweren gesundheitlichen Beeinträchtigungen können diese Patienten nur bei genauer Kenntnis und unter Berücksichtigung ihres besonderen allgemeinen Gesundheitszustands und ihrer Kooperationsfähigkeit zahnärztlich versorgt werden. Welche Behandlungsmaßnahmen (restaurativ oder palliativ) unter welchen Bedingungen durchgeführt werden, richtet sich in erster Linie nach dem allgemeinen und dem oralen Gesundheitszustand, dem Behandlungsbedarf sowie der Kooperations- und Behandlungsfähigkeit des einzelnen Patienten.

PD Dr. Med. Marcus Wieczorek

Chefarzt der Klinik für Kardiologie/Elektrophysiologie, St. Agnes Hospital Bocholt, Barloer Weg 125, 46397 Bocholt

und

Fakultät für Gesundheit, Universität Witten/Herdecke Alfred-Herrhausen-Str. 50, 58455 Witten

marcus.wieczorek@uni-wh.de

Apl.-Prof. Dr. Peter Cichon

Zahnarztpraxis Leslie Crawford, Johann-Walling-Str. 1, 46325 Borken

und

Externer Lehrbeauftragter der Universität Witten/Herdecke am Lehrstuhl für Behindertenorientierte Zahnmedizin, Alfred-Herrhausen-Str. 45, 58455 Witten

pcichon@t-online.de

Dr. Stefan Klar

Zahnklinik Bochum und Therapiezentrum für Zahnbehandlungsangst, Bergstr. 28, 44791 Bochum

und

Externer Lehrbeauftragter der Universität Witten/Herdecke, Alfred-Herrhausen-Str. 45, 58455 Witten

Dr. Christian Späth

Zahnklinik Bochum und Therapiezentrum für Zahnbehandlungsangst, Bergstr. 28, 44791 Bochum

und

Externer Lehrbeauftragter der Universität Witten/Herdecke, Alfred-Herrhausen-Str. 45, 58455 Witten

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