Konservierende Interventionen zum Schließen von Zahnlücken

Bei einer Einzelzahnlücke im Seitenzahnbereich steht – unabhängig von deren Ursache – im Rahmen der Beratung und Planung zunächst eine wichtige Entscheidung zwischen zwei Alternativen an: 

• Belassen und Beobachten (Monitoring) oder 

• Lückenschluss.

Bevor auf die konservierenden Optionen zum Schließen von Einzelzahnlücken eingegangen wird, sollen zunächst die Vor- und Nachteile einer abwartenden Vorgehensweise eine Würdigung finden.

Seitenzahnlücken bedürfen bekanntlich nicht unbedingt einer zahnärztlichen Intervention. Oftmals existieren sie über Jahrzehnte, ohne dass klinisch relevante funktionelle, ästhetische oder sonstige Einbußen auftreten [Kiliaridis et al., 2000; Craddock und Youngson, 2004; Shugars et al., 2004; Christou und Kiliaridis, 2007]. Insbesondere dann, wenn die Zahnreihen hinreichend abgestützt sind, kommt es häufig nicht oder nur in geringem Umfang zu unerwünschten Folgen wie beispielsweise Elongationen der Antagonisten (in vertikaler Richtung) oder Zahnwanderungen/Kippungen (in sagittaler Richtung).

• Elongationen von Zähnen ohne Antagonisten sind ein bekanntes Phänomen, dem durch frühzeitigen Lückenschluss in der Gegenzahnreihe begegnet werden kann. Einer Studie von Kiliaridis et al. zufolge führen antagonistenlose Zähne (Molaren) allerdings – entgegen weit verbreiteter Vorstellungen – häufig nicht zu derart weitreichenden Stellungsänderungen, dass damit klinisch relevante Probleme oder Funktionsstörungen verbunden wären [Kiliaridis et al., 2000].

• Im Fall von Lücken treten zuweilen starke Zahnwanderungen (Kippungen) auf, die unter anderem funktionelle Einschränkungen oder parodontale Probleme nach sich ziehen können. Gragg et al. haben allerdings festgestellt, dass es nach der Extraktion von Zähnen im Seitenzahnbereich, die zu Schaltlücken geführt haben, innerhalb von zwei Jahren durchschnittlich lediglich zu einer Distanzminderung von weniger als 1 mm kommt. Anschließend sind in der Regel kaum noch Veränderungen zu beobachten [Gragg et al., 2001].

• Was die Knochenresorption am Alveolarknochen post extractionem betrifft, so besteht hier eine stark unterschiedliche Ausprägung, die unter anderem von der Technik der Extraktion abhängig ist. Sie beträgt je nach Zahntyp und Lokalisation im ersten Jahr durchschnittlich zwischen 0,87 und 3,61 mm [Couso-Queiruga et al., 2021]. Ob es bei Einzelzahnlücken regelhaft zu klinisch relevanten Inaktivitätsatrophien kommt und ob diese beispielsweise durch eine postulierte „osteoprotektive“ Wirkung von Implantaten behoben werden können, wird in der Literatur angezweifelt [Kern und Wohlfahrt, 2018].

Dies alles deutet darauf hin, dass man bei der Entscheidung, welche Maßnahmen bei Vorliegen eines Lückengebisses adäquat erscheinen, einer Vielzahl von Einzelfaktoren Beachtung schenken muss. Viele Menschen weisen jedenfalls Zahnlücken auf, ohne dass die Kaufunktion, das Aussehen, die Knochenverhältnisse oder der Zustand der übrigen Zähne (Hartsubstanzen, Endodont, Parodont) deutlich beeinträchtigt wären. Auch die Vorstellung, dass Zahnlücken automatisch Kiefergelenkserkrankungen oder andere Folgeschäden nach sich ziehen, kann heute nicht mehr ohne Weiteres aufrechterhalten werden. Listl et al. konnten zeigen, dass bei der Empfehlung zu einem Lückenmonitoring oder zu einem Lückenschluss nicht in erster Linie die objektiven Befunde des Patienten eine Rolle spielen (was gemeinhin als Selbstverständlichkeit unterstellt wird), sondern der Tätigkeits- und Interessenschwerpunkt des Zahnarztes [Listl et al., 2016]. Aufgrund der „Informationsasymmetrie“ zwischen dem Patienten und dem Zahnarzt dürfte eine Behandlungsentscheidung zuweilen nicht primär befund-, sondern vielmehr primär behandlerabhängig sein.

Nach dem aktuellen Kenntnisstand ist Folgendes festzustellen: Wenn ein Patient trotz des Fehlens einzelner Zähne und damit verbundener Lücken keine relevanten pathologischen Befunde zeigt und mit seiner Gebisssituation zufrieden ist, so kann man auch eine abwartende Vorgehensweise, nämlich zunächst alles zu belassen und zu beobachten (Monitoring), ins Spiel bringen. Zu einer ausgewogenen Patientenberatung gehört es, den Patienten auch über die Option des Lückenmonitorings aufzuklären.

Falls eine Lücke nicht belassen werden kann und deshalb ein Lückenschluss beabsichtigt ist, kommen unter anderem kieferorthopädische, chirurgische, restaurative und/oder andere Maßnahmen in Betracht. Derzeit werden meist Implantate oder Brücken in ihren mannigfaltigen Variationen eingesetzt. Beide Optionen gehen meist mit einem mehr oder weniger hohen Grad an Invasivität einher. Substanzschonende Adhäsivbrücken werden (von Ausnahmen abgesehen) aktuell fast nur für den Frontzahnbereich empfohlen. Eine wenig invasive Therapieform insbesondere für den Seitenzahnbereich, die jederzeit die Rückkehr zur Ausgangssituation erlaubt, ist die Gestaltung von Zahnverbreiterungen und Zahnanhängern. Dabei werden Zahnlücken mittels direkt eingebrachtem, adhäsiv verankertem Komposit geschlossen. Die konkrete Ausführung kann in folgende Kategorien unterteilt werden (Abbildung 1):

• Kategorie I: Uni- oder bilaterale Zahnverbreiterungen (bei Schaltlücken bis Prämolarenbreite)

• Kategorie II: Einflügelige einfache Zahnanhänger (bei Schaltlücken bis Prämolarenbreite)

• Kategorie III: Einflügelige doppelte Zahnanhänger (bei Schaltlücken bis Molarenbreite)

• Kategorie IV: Zweiflügelige Blockverbindungen (bei Schaltlücken bis Molarenbreite)

• Kategorie V: Einflügelige einfache Freiendanhänger (bei Freiendsituationen).

Hinsichtlich der materialtechnischen Eigenschaften von Komposit-Kunststoffen stehen sich Vorzüge und Limitationen gegenüber. Die Vorzüge betreffen unter anderem die Möglichkeit der minimalinvasiven Vorgehensweise (vor allem wegen der adhäsiven Verankerung), das zahnfarbene Aussehen, die hohe Flexibilität des Behandlers beim Einbringen und der Formgebung der Materialien sowie die Reparaturfähigkeit. Die Limitationen beziehen sich unter anderem auf die geringen Frakturfestigkeiten von Komposit-Kunststoffen, die breite Haftflächen und große Komposit-Volumina erforderlich machen, was mit der Notwendigkeit entsprechender Überdimensionierungen einhergehen kann. Auch der Aufwand ist momentan noch beträchtlich.

Bei direkten Zahnverbreiterungen im Seitenzahnbereich handelt es sich um die Weiterentwicklung einer bereits vor 70 Jahren von Gottlieb Vest (Basel) als prinzipiell gangbar erachteten Vorgehensweise, die damals allerdings nur mit indirekten Restaurationen (vor allem invasiven Überkronungen) realisierbar war [Vest, 1951]. Direkte Zahnverbreiterungen können vor allem bei kleineren Lücken, wie sie zuweilen distal der Eckzähne oder der ersten Prämolaren auftreten, problemlos zum Einsatz kommen. Die Charakteristika lassen sich wie folgt zusammenfassen:

• Es handelt sich um eine nahezu non-invasive Versorgung.

• Pfeiler können unversorgte oder auch restaurierte Zähne sein (Komposite lassen sich heute mittels geeigneter Substratvorbehandlungen und Adhäsivanwendungen auch an Komposit-, Keramik- und/oder Gussmetalloberflächen verankern) [Staehle et al., 2016].

• Die Anwendungsoptionen sind flexibel. Es ist ein rein konservierendes Verfahren. Chirurgische Eingriffe fallen in der Regel nicht an. Modelle oder sonstige Laborarbeiten, wie sie bei prothetischen beziehungsweise zahntechnischen Leistungen erforderlich sind, werden nicht benötigt.

• Das Prozedere ist überschaubar (geringer Instrumenten- und Materialaufwand).

• Die Versorgung ist metall-, keramik- und glasfaserfrei. Es kann auf gesondert einzubringende interne Stabilisierungsmaßnahmen verzichtet werden.

• Durch ein in der Regel realisierbares Freiend-Design sollen Torsionsbelastungen und Spannungsaufbauten an Pfeilerzähnen abgefangen oder zumindest verlagert werden.

• Die Hygienefähigkeit ist bei Anwendung einer geeigneten Technik gegeben.

• Falls nach der Versorgung im Verlauf der Zeit eine andere Therapieentscheidung getroffen werden soll, ist eine Rückführung zur Ausgangssituation (status idem) möglich.

Zur Ästhetik ist Folgendes festzustellen: Das Auge nimmt distal der Eckzähne die natürlichen Zahnkonturen der Prämolaren und Molaren nicht so exakt wahr wie die Frontzahnreihe zwischen den Eckzähnen. Im Seitenzahnbereich (Bukkalkorridor) wird vom Auge vornehmlich registriert, ob eine Lücke vorhanden ist („Dunkelfeld“) oder nicht („Hellfeld“). Dies ermöglicht es, die natürlichen Zahnumrissformen bis zu einem gewissen Umfang zu verändern, ohne dass dies ästhetisch allzu störend wirkt.

Im Idealfall bildet sich auch die für die „rote Ästhetik“ wichtige Papille zwischen den verbreiterten Zähnen neu aus, so dass die dunklen Dreiecke der Zahnzwischenräume teilweise oder sogar vollständig verschwinden. Falls nach einem Mockup dem Patienten das Aussehen nicht genügend zusagt, kann auf andere Varianten (siehe folgender Absatz) ausgewichen werden. Die Methodik und das praktische Vorgehen sind in der Literatur im Detail beschrieben [Staehle, 1999; Staehle, 2007; Wolff et al., 2012; Staehle, 2019b].

Bei den im vorigen Abschnitt genannten Zahnverbreiterungen müssen manchmal ästhetische Einschränkungen in Kauf genommen werden, diese können deshalb nicht in jeder Situation zum Einsatz kommen. Inzwischen wurde eine neue Methode des Lückenschlusses von Einzelzahnlücken in Form von direkt eingebrachten Zahnanhängern (für den Front- und den Seitenzahnbereich) entwickelt und beschrieben.

In den bisherigen Publikationen zu dieser Versorgungsart wurden die Arbeitsgänge zur Herstellung eines Zahnanhängers unter absoluter Trockenlegung (Kofferdam) präsentiert [Staehle, 2017, 2018, 2019a und c]. Eine Modifikation des technischen Vorgehens findet sich in Abbildung 2. Dabei wird der Anhänger zunächst unter relativer Trockenlegung geformt und gehärtet, um den Oberflächenstrukturen des Alveolarkamms im Bereich einer Zahnlücke optimal Rechnung tragen zu können. Erst zum Einkleben des Anhängers wird absolut trockengelegt. Abbildung 3 zeigt ein klinisches Beispiel für die Kategorie II nach 4¾ Jahren.  

Der direkte Lückenschluss bis Molarenbreite ist eine der neuesten Entwicklungen beim Lückenmanagement mit konservierenden Methoden. Er kann vor allem dann in Erwägung gezogen werden, wenn ein indirektes Vorgehen mit Werkstücken nicht statthaft erscheint und andere Interventionen (einschließlich implantologischer Art) ein ungünstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis aufweisen oder aus anderen Gründen (zum Beispiel Patientenpräferenzen) nicht infrage kommen. Beim Schließen von Molarenlücken (Kategorie III) werden – wie im Prämolarenbereich (Kategorien I und II) – Verblockungen möglichst vermieden. Die Methodik und das praktische Vorgehen sind in der Literatur im Detail beschrieben [Staehle, 2020].

Falls sich Verblockungen aufgrund der mangelnden Stabilität der Pfeilerzähne nicht vermeiden lassen und dennoch eine direkte Versorgung ins Auge gefasst wird, kann in Einzelfällen auf adhäsive Blockverbindungen mit Kompositen zurückgegriffen werden. Aufgrund der werkstoffkundlichen Limitationen der Komposite müssen hier besonders große Haftflächen und Schichtdicken im Pontic- und Verbindungsbereich erzielt werden. Es gibt zwar einige vielversprechende Verlaufsbeobachtungen, allerdings sollte diese Versorgungsart vorerst nur als semipermanente Intervention zur Anwendung kommen. Dies ist zum Beispiel dann der Fall, wenn an einzelnen, nicht hinreichend zu reinigenden Pfeilerzähnen trotz parodontaler Vorbehandlungen Entzündungen persistieren und die Hygienefähigkeit durch Blockverbindungen, die zu einem Widerlager für den erfolgreichen Einsatz von Interdentalraumbürsten führen, relevant verbessert werden kann. Die Methodik und das praktische Vorgehen sind in der Literatur im Detail beschrieben [Staehle, 2020].

In Freiendsituationen bieten sich zuweilen direkte, meist nach distal gerichtete Verbreiterungen und -anhänger an. Dies kann zum Beispiel der Fall sein beim Verfolgen des Prinzips der verkürzten Zahnreihe. Während beim unverblockten Schließen von Schaltlücken Approximalkontakte zu einer gewissen Stabilisierung beitragen können, ist dies bei Freiendsituationen kaum gegeben. Hier ist eher die antagonistische Abstützung von Relevanz, allerdings kommen Hebelkräfte und damit potenziell verbundene Zahnauslenkungen „ungebremst“ zum Tragen. Dies bedeutet, dass an die Stabilität von Pfeilerzähnen vermehrte Anforderungen gestellt werden müssen oder dass Pfeilerzähne eventuell mittels Verblockungen beziehungsweise Schienungen in einen Verbund mit weiteren Zähnen zu ziehen sind. Die Methodik und das praktische Vorgehen sind in der Literatur im Detail beschrieben [Staehle, 2020].

Die klassischen Optionen des Schließens von Einzelzahnlücken bestehen, wie oben ausgeführt, vor allem in kieferorthopädischen, prothetischen und/ oder implantologischen Eingriffen. Es gibt gleichwohl eine (latente) Nachfrage nach Alternativen, die aber mangels entsprechender Angebote kaum befriedigt wird. Die hier beschriebenen Möglichkeiten des Lückenschlusses durch direkt eingebrachte Komposite werden bislang wenig genutzt. Dies hat verschiedene Gründe materialtechnischer, patientenbezogener und behandlerbezogener Art.

Komposite haben – wie oben erläutert – werkstoffkundliche Schwächen. Man traut ihnen deshalb vielfach noch nicht zu, für eine stabile Versorgung herangezogen werden zu können. Die klinische Erfahrung zeigt, dass sich die Schwächen durch besonders breite Haftflächen und große Kompositvolumina (zum Beispiel mittels Überdimensionierung) in gewissem Umfang ausgleichen lassen. Allerdings sind solchen Formanpassungen, insbesondere in vertikaler Richtung, naturgemäß Grenzen gesetzt. Materialtechnische Daten über die erforderlichen Schichtdicken bei den einzelnen Kategorien (unverblockt/verblockt) unter Berücksichtigung der individuell variablen Kaukräfte stehen noch weitgehend aus. 

Zu diesen Faktoren zählen unter anderem spezielle Erwartungen und Wünsche der Patienten sowie die anzutreffenden anatomisch-topografischen Verhältnisse, Pfeilerwertigkeiten, Bissverhältnisse und nicht zuletzt die Mitarbeit. In diesem Zusammenhang ist die Mundhygienefähigkeit von besonderer Relevanz. Wegen der zuweilen erheblichen Überdimensionierung von Kompositanhängern ist vor allem eine korrekte Auswahl und Handhabung von Interdentalraumbürsten unverzichtbar. Dies gilt für einen Schaltlückenschluss in gleicher Weise wie für einen Freiendanhänger. Allerdings ist das auf dem Markt anzutreffende Angebot unübersichtlich [Sekundo und Staehle, 2020]. Die Anwender sollten über die korrekte Auswahl an Interdentalraumbürsten anhand des sogenannten PHD-Wertes informiert sein. Um über ein weites PHD-Wert-Spektrum bei gleichzeitig möglichst geringer Anzahl von Interdentalraumgrößen zu verfügen, wurde das Heidelberg-Set entwickelt. Nähere Angaben dazu wurden 2020 und 2021 publiziert [Staehle et al., 2020, 2021].

Die behandlerbezogenen Faktoren umfassen neben einer hohen Expertise in der absoluten Trockenlegung mithilfe von Kofferdam spezielle Kenntnisse über neue Insertionstechniken, zum Beispiel zur „Pontic“-Gestaltung und zur Erzielung suffizienter approximaler Kontaktverhältnisse. Auch die Prozeduren nach der Basismodellation der Kompositwerkstoffe unterscheiden sich von den üblichen Arbeitsgängen. So werden zur hygienefähigen Gestaltung der (sub)gingival liegenden Komposit-Anteile neben Skalpellen oszillierend arbeitende Diamantinstrumente unterschiedlicher Formen benötigt. Es ist erforderlich, sich über die praktische Handhabung vor einer Intervention am Patienten anhand von Phantommodellen vertraut zu machen. 

Auf erste Erfahrungen mit direkten Zahnverbreiterungen zum Lückenschluss im Seitenzahnbereich bis Prämolarenbreite wurde im Jahr 1999 hingewiesen [Staehle, 1999]. Es folgten diverse klinische und experimentelle Arbeiten, vor allem mit Hinweisen zum praktischen Vorgehen. 2015 wurde erstmals über Erfolgsraten von Zahnverbreiterungen im internationalen Schrifttum berichtet [Staehle et al., 2015]. 2021 wurde eine klinische Studie publiziert, die die verschiedenen Kategorien I bis V (bis Molarenbreite) umfasste. Die Beobachtungsdauer betrug zwischen einem und 21,5 Jahren, wobei naturgemäß bei den Zahnverbreiterungen der Kategorie I längere Beobachtungsdauern zu verzeichnen waren als bei den erst in jüngster Zeit vorgestellten Kategorien II bis V. Es kamen 53 Lückenschlüsse bei 43 Patienten zur Evaluation, wobei insgesamt drei unerwünschte Ereignisse beobachtet wurden: 

• Bei einer Zahnverbreiterung (Kategorie I), die an einem mit einem Keramikinlay versorgten Pfeilerzahn vorgenommen worden war, kam es nach 16 Jahren zu einer Fraktur des Keramik-Inlays (kohäsive Fraktur), wobei die adhäsive Verbindung zwischen Keramikinlay und Kompositverbreiterung intakt geblieben war.

• Bei einem Zahnanhänger der Kategorie II kam es nach fünf Monaten zu einem adhäsiven Versagen, allerdings konnte der Anhänger wieder problemlos adhäsiv re-inseriert werden.

• Bei einem Freiendanhänger der Kategorie V kam es nach einem Jahr ebenfalls zu einem adhäsiven Versagen zwischen einer Keramikrestauration des Pfeilerzahns und dem Kompositanhänger. Hier wurde auf eine adhäsive Re-Insertion verzichtet.

Die restlichen 50 der insgesamt 53 Lückenschlüsse waren hingegen intakt, wobei auch die parodontale Situation weitgehend unauffällig blieb [Staehle et al., 2021].

Der aktuelle Kenntnisstand zur Frugalen Zahnmedizin wurde 2021 im Bundesgesundheitsblatt publiziert [Staehle, 2021]. Frugale Interventionen sind durch folgende drei Hauptkriterien definiert: 

• Substanzielle Kostenreduktion 

• Konzentration auf Kernfunktionalitäten 

• Optimiertes Leistungsniveau unter Berücksichtigung der Erwartungen und Bedürfnisse der anzusprechenden Menschen [Weyrauch, 2018]

Anhand der wechselvollen Geschichte dentaler Kunststoffe und Adhäsive lässt sich exemplarisch aufzeigen, welche Herausforderungen bei der Entwicklung und Verbreitung frugaler Interventionen auftreten können.

Kunststoffe wurden 1930 in die Zahnmedizin eingeführt [Staehle und Sekundo, 2021]. Sie leisteten einen Beitrag dazu, größere Bevölkerungsteile zu erschwinglichen Kosten mit Prothesen zu versorgen. Schwieriger war die etwa zehn Jahre später (um 1940) eingeleitete Entwicklung von Kunststoffen für konservierende Zwecke. Auch hier bildeten neben zahnmedizinischen Anforderungen (etwa zahnfarbenes Aussehen und Biokompatibilität) Aspekte der Frugalität (hier: Ressourcenschonung und Kostenersparnis) eine Triebfeder. Man wollte direkte, im Mund herstellbare Kunststoff-Restaurationen anbieten, weil damit eine Breitenversorgung der Bevölkerung eher realisierbar erschien als mit den teureren, laborgefertigten Werkstücken (zum Beispiel Inlays, Kronen).

Grundlegende Entdeckungen zur Möglichkeit, Kunststoffe an Zahnhartsubstanzen minimal-invasiv anzukleben, folgten wiederum etwa zehn Jahre später (um 1950). Der Weg zu direkt eingebrachten, stabilen und adhäsiv verankerten Kunststoff-Restaurationen (später als Komposit-Kunststoff-Restaurationen bezeichnet) war von etlichen Misserfolgen begleitet. Erst ab den 1970er- und 1980er-Jahren standen einigermaßen brauchbare Materialien und Techniken (vor allem für den Frontzahnbereich) zur Verfügung. Der Seitenzahnbereich blieb noch längere Zeit hart „umkämpft“, hier erwiesen sich Komposit-Kunststoffe als wesentlich problembehafteter als die seinerzeit noch am meisten verbreiteten Amalgame.

Der Durchbruch der Komposit-Kunststoffe gelang nicht nur durch materialtechnische Verbesserungen, sondern wurde auch durch Änderungen in der Nachfrage („Bedürfnisse“) beeinflusst. Dentale Metalle (allen voran Amalgame) wurden besonders intensiv zum Ende des 20. Jahrhunderts durch medizinethisch bedenkliche Angstkampagnen in Misskredit gebracht, wobei nicht immer ganz klar war, wer die Aktionen aus welcher Interessenkonstellation heraus entfachte beziehungsweise förderte. Wissenschaftliche Argumentationen, die vor Überschätzungen toxischer Wirkungen mit daraus resultierenden Nocebo-Vorstellungen (Nocebo, lat.: „ich werde schaden“) warnten, konnten jedenfalls die negative Stimmungslage nicht entscheidend ändern. Die als Amalgam-Alternativen oder -Ersatz angebotenen Komposit-Kunststoffe waren zunächst allerdings keineswegs „frugal“, da sie sich wegen ihrer noch deutlich begrenzten Materialgüte und wegen der für den ungeübten Behandler schwierigeren Verarbeitbarkeit in einer ungünstigen Kombination („schlechter und teurer“) präsentierten. Dennoch sank in der Bevölkerung zunehmend die Akzeptanz für die bisher üblichen Versorgungsformen.

Diese Methode zur Steuerung von Nachfrageimpulsen hatte – so wissenschaftlich fragwürdig sie auch war – entscheidenden Anteil an der Verbreitung der Komposit-Kunststoffe. Die Hintergründe wurden in zwei Gutachten für den Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen der Jahre 1996 und 2002 beleuchtet [Staehle, 1996; Staehle, 2002]. Die Schulungen der Zahnärzteschaft zur besseren Verarbeitung Komposit-Kunststoff-basierter Restaurationsmaterialien wurden notgedrungen intensiviert und durch Honorarsteigerungen begleitet. Entrichtet wurden die Mehrkosten von den Leistungsempfängern, die infolge der entfachten Vergiftungsängste vor Metallen meist gerne dazu bereit waren.

„Frugal“ wurden direkte Komposit-Kunststoff-Restaurationen erst später, als man bemerkte, dass sie erfolgreich in ein Terrain eindrangen, das zuvor durch die wesentlich teureren indirekten Versorgungsformen (zum Beispiel Inlays, Kronen) abgedeckt worden war. Als man dann noch daran ging, weitere Indikationsgebiete zu erschließen (zum Beispiel Reparaturrestaurationen, postendodontische Aufbauten, Farb- und Formkorrekturen), wurden sie weltweit nahezu unverzichtbar. Obwohl die Zahnärzteschaft inzwischen über mehr Erfahrungen verfügt, kann die Entwicklung nicht als abgeschlossen betrachtet werden. Ein kritischer Blick in die Versorgungsrealität macht noch Schwächen von derartigen Restaurationen (Frakturen, Abplatzungen, Verschleißerscheinungen, Randmängel, Randkaries und vieles andere) deutlich. Gleichwohl kann davon ausgegangen werden, dass sich die Anwendungsgebiete weiter vergrößern werden.

Für die hier beschriebenen direkten Methoden zum Schließen von Zahnlücken sieht die Situation noch ernüchternd aus. Die oben genannten Ziele (substanzielle Kostenreduktion, Konzentration auf Kernfunktionalitäten, optimiertes Leistungsniveau unter Berücksichtigung der Erwartungen und Bedürfnisse der anzusprechenden Menschen) sind momentan noch keineswegs erreicht.

Die Entscheidungsgrundlagen, ob und gegebenenfalls wie ein Lückenschluss erfolgen soll, sind variabel und zuweilen nicht klar begründet [Listl et al., 2016]. Momentan gelten Implantate für den Lückenschluss vielfach als Mittel der ersten Wahl, aber auch andere erfolgversprechende Neuerungen (zum Beispiel Adhäsivbrücken) sind auf dem Vormarsch [Kern, 2017; Yazigi und Kern, 2021]. Zahnverbreiterungen und Zahnanhänger zum Schließen von Zahnlücken bieten in diesem Kontext zwar unzweifelhaft die oben beschriebenen Vorteile, fordern aber ein technisch anspruchsvolles und entsprechend auch zeitaufwendiges Arbeiten durch den Behandler. Das hemmt gegenwärtig die schnelle Verbreitung der konservierenden Methoden zum Lückenschluss.

Die Situation könnte sich allerdings ändern, wenn kostspieligere Methoden wie Brücken oder Implantate für einen versorgungsrelevanten Anteil der Bevölkerung nicht mehr bezahlbar sind (zum Beispiel bei einer länger anhaltenden wirtschaftlichen Rezession) und keine entscheidenden Erfolge bei der Behandlung von Implantat-Nebenwirkungen (zum Beispiel Periimplantitiden) erzielt werden. Komposit-Kunststoffe waren schon immer gut für „frugale“ Überraschungen. Vor diesem Hintergrund ist es nicht ausgeschlossen, dass der Lückenschluss mit direkt eingebrachtem Komposit-Kunststoff größere Verbreitung finden wird. Dies dürfte auch für momentan noch im Hintergrund stehende frugale Methoden anderer Fachdisziplinen gelten.

Um die Verbreitung zu fördern, sind noch erhebliche Anstrengungen notwendig. Neben einer Verbesserung der werkstoffkundlichen Eigenschaften der verwendeten Restaurationsmaterialien müssen unter anderem die Insertions- und Ausarbeitungstechniken weiter verfeinert, die Schulungen intensiviert und die allgemeinen Rahmenbedingungen verbessert werden. Entscheidend wird es sein, dass vermehrt wissenschaftliche In-vitro- und In-vivo-Studien über diese neue Versorgungsart generiert werden. Auch wenn derzeit nur wenig „Manpower“ investiert wird, könnten sich stärkere Aktivitäten auf diesem Gebiet im Sinne der Frugalen Zahnmedizin – mit besonderem Augenmerk auf eine Nutzen-Risiko-Abwägung [Staehle, 2010, 2019d, 2021] – lohnen.

• Ein stabiler und hygienefähiger Lückenschluss mit direkt eingebrachten Kompositen ist inzwischen realisierbar, erfordert aber eine umfassende Expertise auf dem Gebiet der konservierend-restaurativen Zahnheilkunde. 

• Die (wenigen) zur Verfügung stehenden klinisch-retrospektiven Evaluationen haben über längere Zeiträume gute Überlebenschancen zeigen können.

• Technische Vereinfachungen sind durch größere Anwendungserfahrungen zu erwarten. Dabei werden voraussichtlich auch computergestützte Verfahren (Werkstücke, individuelle Matrizen und ähnliches) einen Beitrag zur Verbesserung des Verfahrens liefern.

Die Etablierung eines minimalinvasiven, ästhetisch ansprechenden und „bezahlbaren“ Lückenschlusses als Ergänzung oder Alternative zu bisherigen Interventionen wäre auch ein wichtiger Baustein der präventionsorientierten Zahnheilkunde. 

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