Die implantat- und zahngetragene Versorgung eines Tumorpatienten

Für die prothetische Versorgung auf Zähnen in Kombination mit Implantaten über § 28 SGB V war eine gute Zusammenarbeit zwischen den Kliniken für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und für Zahnärztliche Prothetik unerlässlich.

Ein 82-jähriger Patient stellte sich erstmals im Dezember 2017 in der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie des Universitätsklinikums Freiburg mit einer größenprogredienten Schleimhautveränderung der rechten Wangeninnenseite vor. Die Allgemeinanamnese war bis auf eine arterielle Hypertonie und die Einnahme von Amlodipin und Simvastatin unauffällig. Nikotin- und Alkoholkonsum wurden verneint. Klinisch zeigte sich eine leukoplakische, circa 4 cm x 5 cm große Schleimhautveränderung der Wangeninnenseite rechts sowie des Alveolarfortsatzes von Regio 17 bis 14 und 44 bis 47 reichend (Abbildung 1). Mittels Probebiopsie wurde die Diagnose eines Plattenepithelkarzinoms gestellt.

Nach der bildgebenden Diagnostik (CT, MRT, Sonografie) zum Staging erfolgte im Januar 2018 die Tumorresektion mit Osteotomie des Alveolarknochens in Ober- und Unterkiefer mit Entfernung der Zähne 16 bis 12, 21, 22, 32 bis 45, 47 und 48, sowie der Implantate Regio 11 und 46 und Neck dissection (pT3, pN0 (0/25), L0, Pn0, R0).  Der Weichgewebedefekt wurde mit einem mikrochirurgisch anastomosierten fasziokutanen Radialistransplantat vom linken Unterarm gedeckt. Auf eine adjuvante Radiotherapie wurde gemäß der Leitlinie verzichtet.

Nach Einheilung des Transplantats und Bewilligung von drei Implantaten pro Kiefer über § 28 SGB V wurden im November 2018 insgesamt sechs Implantate Regio 14, 12, 22, 31, 42 und 44 inseriert. Im März 2021 erfolgte die Freilegung der Implantate. Bei fehlender befestigter Gingiva erfolgte im Juni 2021 abschließend eine Vestibulumplastik mit Spalthauttransplantation vom Oberschenkel. An den Implantaten verschraubte Schutzplatten zur Ausformung des Vestibulums wurden eingegliedert.

Nach der Einheilung des Spalthauttransplantats begann die prothetische Phase der Behandlung in der Klinik für Zahnärztliche Prothetik (Abbildung 2). Bei der klinischen Befundung im Rahmen der prothetischen Versorgung zeigte sich Zahn 26 bei Sondierungstiefen von > 7 mm distal, Furkationsbefall und fehlendem knöchernem Attachement an der distobukkalen Wurzel als nicht erhaltungswürdig. Die restlichen Zähne des Ober- und des Unterkiefers (23, 24, 25, 37, 36, 35, 34 sowie 33) waren kariesfrei mit unauffälligen Sondierungstiefen. Die Mundöffnung war nicht eingeschränkt, jedoch zeigte sich in der rechten Wange am Übergang zur Lippe eine circa 8 cm lange Narbe, die jegliches Abhalten auf der rechten Seite durch Narbenzug erschwerte. Auf Wunsch des Patienten wurde zunächst eine festsitzende implantatgetragene Brücke im Unterkiefer Regio 31–45 geplant. Im Oberkiefer wurde aufgrund des geringen Restzahnbestands eine herausnehmbare Steg-/Teleskopprothese mit den Zähnen 23, 24 und 25 als Teleskopen geplant.

Nach Genehmigung des Heil- und Kostenplans erfolgte zunächst die Präparation und Abformung der Zähne 23, 24 und 25. Der Zahn 26 wurde extrahiert. Nach Anprobe der gelieferten Primärteleskope wurde eine Fixabformung gemeinsam mit der Primärabformung der Implantate im Oberkiefer sowie den Implantaten im Unterkiefer durchgeführt. Es folgte eine Wachsaufstellung zur Orientierung für den geplanten Zahnersatz, bei dessen Anprobe ein deutlicher Höhenverlust imponierte. Insgesamt mussten im Oberkiefer circa 23 mm und im Unterkiefer circa 28 mm an vertikalem Verlust ausgeglichen werden. Aufgrund des massiven Knochenverlusts im Bereich beider Alveolarkämme und der dadurch ungünstigen Implantatbelastung sowie der Position der bereits implantierten Implantate und des daraus resultierenden großen Hebels bei der Belastung des distalen Bereichs des Unterkiefers wurde entschieden, im Unterkiefer auf eine herausnehmbare Stegprothese auf den Implantaten umzuplanen. Nach Steg- und Gerüstanprobe (Abbildung 3) konnte nach mehrfachen Korrekturen ein gut passender Zahnersatz eingegliedert werden (Abbildung 4).

In der Bundesrepublik Deutschland werden jährlich circa 10.000 maligne Mundhöhlenkarzinome diagnostiziert [Leitlinienprogramm Onkologie, Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF, 2021]. Diese Zahl entspricht etwa fünf Prozent aller malignen Tumor-Neuerkrankungen im Jahr [Howaldt et al., 2000]. Bei 95 Prozent der malignen Tumoren der Mundhöhle handelt es sich um Plattenepithelkarzinome [Talamini et al., 2002]. Männer waren viele Jahre dreimal so häufig betroffen wie Frauen [Howaldt et al., 2000], allerdings scheinen sich die Zahlen etwas zu verschieben. Aktuell liegt die Prognose des Mundhöhlen- und Rachenkrebs laut Deutschem Krebsregister für 2022 in Deutschland bei 4.900 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner bei den Frauen und 9.700 bei den Männern [Krebs in Deutschland für 2017/2018, Deutsches Krebsregister, Robert-Koch-Institut]. Die Erkrankung tritt meist zwischen dem 50. und dem 75. Lebensjahr auf.

Bei allen Tumorerkrankungen sollte die Rehabilitation des Patienten mindestens den gleichen Stellenwert einnehmen wie die eigentliche Tumorbehandlung. Die Rehabilitation der Mundhöhle mit ihren vielen funktionellen Aspekten zeigt das in besonderem Maß. Es geht um die Wiederherstellung der Kaufähigkeit, der Ästhetik, der damit verbundenen gesteigerten Lebensqualität und nicht zuletzt um die positiven Effekte, die ein funktionell suffizientes Kauorgan auf die Allgemeingesundheit hat. In Deutschland besteht die Möglichkeit, einen implantatgetragenen Zahnersatz mit einer vorliegenden Ausnahmeindikation für besonders schwere Fälle, zum Beispiel Tumorpatienten, über Paragraf 28 SGB V zulasten der Solidargemeinschaft zu beantragen. Im vorliegenden Patientenfall wurde eine Suprakonstruktion auf Implantaten bewilligt. Für den Zahnersatz auf den Teleskopzähnen 23, 24 und 25 erhielt der Patient den herkömmlichen Festzuschuss mit Eigenanteil.

Ohne die Bewilligung der Implantate wäre eine Teleskopprothese auf den Zähnen 23, 24, 25 die Regelversorgung gewesen. Rein zahngetragene Teleskopprothesen zeigen bei günstiger Pfeilerverteilung eine Fünfjahresüberlebensrate von 95,3 Prozent [Wöstmann et al., 2007] – eine günstige Pfeilerverteilung lag im vorliegenden Patientenfall leider nicht vor. Sind die Restzähne erhaltungswürdig und ist die Pfeilerverteilung ungünstig, so können gemischt zahn- und implantatgetragene Teleskopprothesen über eine Pfeilerzahnvermehrung Abhilfe schaffen [Rammelsberg et al., 2014]. Diese Hybrid- beziehungsweise Verbundprothesen zeigen mit 92 Prozent eine bessere Fünfjahresüberlebensrate als rein implantatgetragene Teleskopprothesen mit 85 Prozent [Rammelsberg et al., 2014]. Die Überlebensraten hängen maßgeblich mit der Anzahl und der Position der Pfeiler und der damit verbundenen polygonalen Abstützung zusammen [Hug et al., 2006; Mitrani et al., 2003]. Alternativ zu Teleskopen kann eine Verankerung auf Implantaten auch über einen Steg, Kugelköpfe oder Locator erfolgen [Schwarz et al., 2014]. Bei Vorliegen eines moderaten oder schweren Alveolarkammverlusts aufgrund Resorption oder Tumoroperation kann ein ungünstiges Verhältnis zwischen Implantathöhe und Höhe des Zahnersatzes die Folge sein [Bueno-Samper et al., 2010]. In solchen Fällen empfiehlt sich die primäre Verblockung der Implantate über einen Steg [Straioto et al., 2006]. Hierbei kann eine Dreijahresüberlebensrate von 95,2 Prozent erreicht werden [Rodriguez et al., 2000].

Verschraubte Titanstege stellen eine rigide Primärverbindung der Implantate dar, gewährleisten einen Rotationsschutz und bewirken dadurch einen festen Halt der Prothese, ähnlich einem festsitzenden implantatgetragenen Zahnersatz [Krennmair et al., 2007]. Durch ein im distalen Bereich des Steges angebrachtes Geschiebe kann die Retention zusätzlich verbessert, die Hebelwirkung bei Belastung des Freiendes reduziert und bei Retentionsverlust durch Aktivierung (Austausch der Matrize) die Retention wiederhergestellt werden [Bueno-Samper et al., 2010; Krennmair et al., 2007]. Gleichzeitig kann bei günstiger Kraftverteilung sogar die gaumenfreie Gestaltung einer Oberkieferprothese möglich sein, was die Sprachbildung sowie das Geschmacksempfinden erhöhen kann und so zu mehr Patientenkomfort beiträgt [Straioto et al., 2006]. Bei herausnehmbarem Zahnersatz wird grundsätzlich eine bessere Hygienefähigkeit im Vergleich zu einer festsitzenden Brückenversorgung erreicht [Bueno-Samper et al., 2010], was bei Patienten mit geringerer manueller Geschicklichkeit vorteilhaft ist [Feine et al., 1994]. Durch die Form und Gestaltung von Teleskopen ist die Handhabung für Patienten einfacher, wodurch es zu weniger Plaqueakkumulation an der Gingiva kommt und somit eine sehr gute Hygiene möglich ist [Hoffmann et al., 2006; Kern et al., 2019; Owall et al., 2002]. Zwar bietet eine Stegprothese auch eine bessere Hygienefähigkeit als festsitzender Zahnersatz, jedoch müssen die Stege so gestaltet sein, dass auch das Zahnfleisch und die Implantate unterhalb der Stege zum Beispiel mit Interdentalbürsten suffizient zu reinigen sind [Owall et al., 2002; Wong et al., 2010]. Obwohl der Patient in diesem Fallbericht den Wunsch nach einem festsitzenden Zahnersatz im Unterkiefer hatte, musste für eine höhere Stabilität aufgrund des ausgeprägten Höhenverlusts im Ober- und im Unterkiefer eine herausnehmbare Stegprothese mit primärer Verblockung der Implantate favorisiert werden, gleichwohl eine Teleskopprothese die bessere Hygienefähigkeit bieten würde. 

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