Wir brauchen mehr Dental Public Health

Auch wenn gegenwärtig welt- und energiepolitische Herausforderungen in der Öffentlichkeit im Vordergrund stehen – für Zahnärzte gilt es nach fast drei Jahren Corona die Auswirkungen der Pandemie auf die Mundgesundheit und das Gesundheitssystem in den Blick zu nehmen. Nicht erst nach den jüngsten Eingeständnissen der Politik ist deutlich geworden, dass zahlreiche Probleme in diesen Bereichen (auch) die Folgen der politischen Entscheidungen sind. Kinder und Jugendliche waren von der Pandemie besonders betroffen – vor allem durch die Schließungen und die erheblichen Einschränkungen in Kindertagesstätten und Schulen. Neben den Folgen für die individuelle Gesundheit und Mundgesundheit sind – parallel dazu – auch die Auswirkungen auf die Präventionsstrukturen erheblich.

Der Blick zurück auf die Entwicklung der Prophylaxekonzepte in Deutschland: Bekanntlich haben sich die präventiven Aktivitäten in der Zahnheilkunde mit Einführung der Gruppenprophylaxe im Jahr 1989 und der Individualprophylaxe (einschließlich der Fissurenversiegelung im Jahr 1993) sehr erfolgreich auf die Verbesserung der Mundgesundheit von Kindern und Jugendlichen ausgewirkt. Gab es anfänglich noch intensive Auseinandersetzungen, welche Maßnahmen effektiver und effizienter sind, so wuchs mit der Zunahme der Erfolge eine sinnvolle Synergie beider Präventionsebenen. Gleichzeitig nahm auf Bevölkerungsebene der Gebrauch von fluoridhaltigen Zahnpasten deutlich zu und die Dental Awareness entwickelte sich erfreulich positiv. Im Ergebnis hat sich die Mundgesundheit in allen Altersgruppen, insbesondere bei Kindern und Jugendlichen, signifikant verbessert. Über 80 Prozent der 12-jährigen Jugendlichen sind heute kariesfrei [IDZ, 2016].

Leider ging diese Entwicklung im bleibenden Gebiss nicht mit einem Rückgang der Karies im Milchgebiss einher. Letztmalig im Jahr 2016 ermittelt, stagniert heute der Kariesrückgang im Milchgebiss [DAJ, 2017]. Diese bereits 2009 festgestellte Entwicklung führte dazu, dass die Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege e. V. (DAJ) 2012 damit begann, einen besonderen Fokus in der Gruppenprophylaxe auf die Altersgruppe 0 bis 6 Jahre zu legen. Im Jahr 2016 publizierte die DAJ die erweiterten Empfehlungen „Frühkindliche Karies: Zentrale Inhalte der Gruppenprophylaxe für unter dreijährige Kinder“ [DAJ, 2016]. Dabei wurde die interprofessionelle Zusammenarbeit zwischen Erzieherinnen und Erziehern und dem Gruppenprophylaxepersonal als notwendig herausgearbeitet.

2018 haben die Teilnehmer eines Symposiums zur Auswertung der epidemiologischen DAJ-Begleituntersuchung zur Gruppenprophylaxe 2016 festgestellt, dass die tägliche Mundhygiene in den Kitas von zentraler Bedeutung ist [DAJ, 2018]. Auf Grundlage kindheitswissenschaftlicher Erkenntnisse und der Rolle von Bezugspersonen in der Lebensphase bis zu drei Jahren hatten sie als zukünftige Richtschnur für die Maßnahmen der Gruppenprophylaxe das Motto „von der Gruppenprophylaxe in der Kita – zur Gruppenprophylaxe mit der Kita“ postuliert.

Auch der Gesetzgeber wurde aktiv. Gesetzgeberische Maßnahmen für die zahnärztlichen Praxen konzentrierten sich – auf Basis eines gemeinsam von Wissenschaft, Kassenzahnärztlicher Bundesvereinigung (KZBV) und Bundeszahnärztekammer (BZÄK) getragenen Konzepts zur zahnmedizinischen Prävention bei Kleinkindern („Frühkindliche Karies vermeiden“) – auf die Einführung von Früherkennungsuntersuchungen bei den 0- bis 3-Jährigen. Diese sind seit dem 1. Juli 2019 in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) etabliert [KZBV/BZÄK, 2014; BAnzAT, 2019]. Auch hier wurde erkannt, dass eine verbesserte interdisziplinäre Zusammenarbeit – hier insbesondere mit den Pädiatern – dringend notwendig ist.

Zwischenzeitlich wurden 2021 im Rahmen des bundesweiten Netzwerks „Gesund ins Leben“ Handlungsempfehlungen zur Nutzung von Fluoriden im Säuglings- und frühen Kindesalter herausgegeben [Berg et al., 2021]. Damit liegt ein zwischen Pädiatern und Zahnmedizinern ausgehandelter Kompromiss für die Anwendung von Fluoriden in dieser Lebensphase vor. Insgesamt kann man feststellen, dass auf Grundlage der hohen Kariesprävalenzen im Milchgebiss zahlreiche Initiativen in Deutschland entwickelt wurden, die auf die Stärkung von Verhältnis- und Verhaltensprävention sowie auf eine verstärkte interdisziplinäre Zusammenarbeit setzen.

Inzwischen liegen zahlreiche nationale und internationale Studien sowie fachliche Stellungnahmen vor, die eindrucksvoll die gesundheitlichen und psychosomatischen Auswirkungen der Corona-Pandemie auf Kinder und Jugendliche verdeutlichen. Benannt werden ein Anstieg von Adipositas, eine verschlechterte Motorik und ein verschlechtertes Sprachvermögen sowie ein ungesundes Ernährungsverhalten, ein Anstieg psychischer Störungen, eine deutliche Zunahme des Medienkonsums und insgesamt eine verstärkte Polarisation von Erkrankungsrisiken [Kaman et al., 2021; COSMO-Studie, 2020; Langmeyer et al., 2020; Bantel et al., 2021; FDI; Stellungnahme des Expertenrats, 2022]. Dabei wurden zunächst die aufgezeigten primären Krankheitslasten untersucht. Auf Grundlage der Verhaltensveränderungen und der gestiegenen Krankheitslasten, die unmittelbar Einfluss auf die Mundgesundheit besitzen, muss ein Anstieg zahnmedizinischer Erkrankungen als sekundäre Krankheitslast befürchtet werden.

Einige Experten konnten bei ihren Recherchen über die Auswirkungen der Pandemie auf die Mundgesundheit feststellen, dass während der Lockdowns die Individualprophylaxe reduziert wurde und es zum Wegfall von gruppenprophylaktischen Maßnahmen in Kindergärten, Schulen und Betreuungseinrichtungen kam [Pech und Lang, 2022]. Vermutet wird, dass heute infolge der Pandemie vermehrte Präventionsmaßnahmen notwendig sind und die Wahrscheinlichkeit steigt, eine zahnärztliche Behandlung durchführen zu müssen. Die Experten fordern folgerichtig eine Adaption der bestehenden Prophylaxekonzepte für zukünftige Pandemien.

Die DAJ-Dokumentationen über Maßnahmen der Gruppenprophylaxe zeigen, dass noch im Jahr 2018/2019 die gruppenprophylaktische Betreuungsquote in den Kitas bei 74,81 Prozent lag. Im Jahr 2019/2020 sank diese Quote auf 45,37 Prozent und im Jahr 2020/2021 sogar auf 23,21 Prozent [DAJ, 2019]. Ähnliche Negativentwicklungen konnten im Bereich der Grundschulen und der Förderschulen wie auch der Klassen 5 bis 10 festgestellt werden. Zusätzlich führte die Abordnung von Personal des Öffentlichen Gesundheitsdienstes bei der Pandemiesteuerung zu Personalengpässen in der Gruppenprophylaxe.

Eine Querschnittsstudie weist auf unmittelbare persönliche Auswirkungen auf das Gruppenprophylaxepersonal hin [Schulz-Weidner et al., 2021]. Während der Pandemie kamen über einen langen Zeitraum hinweg Gruppenprophylaxemaßnahmen und zahnärztliche Untersuchungen in den Kindereinrichtungen vollständig zum Erliegen. Ferner sank auch die Anzahl der in der Gruppenprophylaxe engagierten Teams aus den zahnärztlichen Praxen um etwa ein Drittel. Gleichzeitig kam es in den Kitas dazu, dass die bereits eingeführten täglichen Mundhygienemaßnahmen – sowohl aufgrund einer befürchteten Infektionsverbreitung als auch wegen einer erheblichen Belastung des Erzieherpersonals – nicht mehr durchgeführt wurden.

Und der durch die Pandemie forcierte Fachkräftemangel in den Kitas führt aktuell immer noch dazu, dass die täglichen Mundhygienemaßnahmen nicht wieder aufgenommen werden. Eine gesetzliche Verpflichtung zur Durchführung von Mundhygiene im Rahmen der Gesundheitsförderung gibt es nur in wenigen Bundesländern. Über Maßnahmen und Aktivitäten der Gruppenprophylaxeteams während des Lockdowns in der Pandemie wurde bereits berichtet [DAJ, 2022].

Flankiert und gestützt werden diese (deutschen) Erkenntnisse durch die internationalen Entwicklungen: So hat die Weltgesundheitsorganisation WHO hat im Jahr 2022 erstmals eine „Globale Strategie zur Mundgesundheit (Global Strategy on Oral Health) verabschiedet. Ziel ist die Entwicklung von nationalen Aktionsplänen zur Verbesserung der Mundgesundheit. Die Mitgliedstaaten sind aufgerufen, Konzepte, Strategien und Projekte für die Mundgesundheit zu erarbeiten und Präventionsmaßnahmen auch in den Lebenswelten der Menschen zu berücksichtigen [WHO, 2021]. Auch die Konzepte des Weltzahnärzteverbands FDI (Vision 2030) gehen in die gleiche Richtung. Sie zeigen auf, dass sowohl die Verhaltens- als auch die Verhältnisprävention einer stärkeren Berücksichtigung bedürfen [FDI].

Experten kritisieren die jahrzehntelange separate Betrachtung von Mundgesundheit und allgemeiner Gesundheit auf wissenschaftlicher, klinischer und politischer Ebene. Das Resultat ist die politisch geringe Aufmerksamkeit für die globale Mundgesundheit. So herrscht unter anderem in der zahnmedizinischen Forschung und im Bereich Dental Public Health erheblicher Nachholbedarf [Benzian und Listl, 2021]. Auch die Bundeszahnärztekammer hat sich im Jahr 2019 mit einer im britischen Fachjournal „The Lancet“ erschienenen Artikelreihe zur globalen Mundgesundheit mit der Problematik auseinandergesetzt [Oesterreich, 2019].

• Die im Jahr 2021 publizierten Mundgesundheitsziele für Deutschland weisen verhältnispräventive Zielsetzungen unter Einbezug der Gruppenprophylaxe auf [Ziller et al., 2021]. Der gemeinsame Risikofaktorenansatz (Common Risk Factor Approach) zeigt zahlreiche Schnittstellen für gesundheitsförderliche und präventive Botschaften in Interaktion mit anderen Gesundheitsorganisationen und Gesundheitsberufen auf [Heilmann et al., 2017]. Sowohl internationale Entwicklungen und nationale Initiativen als auch Forschungserkenntnisse geben also zahlreiche Hinweise darauf, dass eine Verstärkung von Public-Health-Maßnahmen und eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zur Verbesserung der Mundgesundheit notwendig sind.

• Die Pandemie hat eindrücklich offenbart, welche Bedeutung Public-Health-Maßnahmen für die Gesundheit der Bevölkerung einnehmen. Leider sind die dafür notwendigen Strukturen nicht adäquat aufgestellt. Zwischenzeitlich hat aber die Gesundheitspolitik mit dem „Pakt für den Öffentlichen Gesundheitsdienst (ÖGD)“ reagiert. Der Pakt sieht neben Personal- und Ausrüstungsmaßnahmen auch die Verbesserung vorhandener Datengrundlagen mit Mitteln der Digitalisierung vor. Das sind auch für die Zahnmedizin in Deutschland gute Ansätze, um bisherige Desiderate aufzuarbeiten.

• Die DAJ und der Bundesverband der Zahnärztinnen und Zahnärzte des Öffentlichen Gesundheitsdienstes (BZÖG) haben im Kontext mit dem Pakt ÖGD eine Unterstützung für die qualitative Verbesserung der Mundgesundheitsberichtserstattung eingefordert. Sie argumentieren, dass eine flächendeckende und hochwertige Erfassung der Mundgesundheit von Kindern und Jugendlichen die dringend benötigten Datengrundlagen zur Ausgestaltung der Gesundheitsförderung liefere. Das diene auch einer zeitnahen Erfassung von sekundären Krankheitslasten infolge der Pandemie.

• 2018 führte die DAJ ein Symposium durch. Die Teilnehmer stellten dort auf Grundlage von Erkenntnissen der Public Health Forschung einen Lebensweltenansatz (Setting) in der Gruppenprophylaxe als wichtigen Ansatz zur Verhaltensänderung heraus – auch wenn dieser mit den Methoden der evidenzbasierten Medizin nicht ohne Weiteres zu evaluieren sei.

• Gegenwärtig diskutieren die Gremien der DAJ intensiv über die Ausrichtung der epidemiologischen Begleituntersuchung zur Gruppenprophylaxe. Um die Effekte der Gruppenprophylaxe besser einschätzen zu können, müssen Konzepte der Wirkungsorientierung zur Anwendung kommen. Hierzu bedürfe es neben einer verbesserten Dokumentation und Erfassung der Maßnahmen der Gruppenprophylaxe auch einer Erfassung von Wirkparametern im Setting. Eine Aufgabenstellung, der sich die DAJ verstärkt zuwenden muss, um die Rolle und Bedeutung der Gruppenprophylaxe auch zukünftig zu sichern.

• Bereits 2007 wurde im Rahmen einer Bestandsaufnahme zu Dental Public Health festgestellt, dass es – anknüpfend an internationale Entwicklungen – überfällig ist, auch in Deutschlands Hochschullandschaft endlich Lehrstühle für Dental Public Health zu etablieren [Ziller und Oesterreich, 2007]. Deutschland besitzt durch die Gruppenprophylaxe zwar seit Jahren erfolgreiche Strategien. Diese werden jedoch durch einen fehlenden gesundheitswissenschaftlichen Überbau im Rahmen von Dental Public Health nur eingeschränkt wahrgenommen. Folglich findet die Mundgesundheit kaum Beachtung, wenn es zum Beispiel um bevölkerungsweite Auswirkungen etwa von Pandemien geht.

• Nicht zuletzt ist dies auch eine weitere Ursache, warum die Zahnmedizin in der Corona-Pandemie keine ausreichende Beachtung erfuhr. Es ist somit zukünftig eine Aufgabe der Professionspolitik wie auch der zahnmedizinischen Wissenschaft, Initiativen zur Stärkung von Dental Public Health in Deutschland zu entwickeln. Es ist an der Zeit, neben dem individuellen Ansatz für Gesundheit und Krankheit, die bevölkerungsbezogene und systemische Perspektive auch in der Zahnmedizin in Deutschland weiter zu stärken. Nicht zuletzt wäre dazu auch ein stärkerer Einsatz der zahnärztlichen Praxen im Rahmen der Gruppenprophylaxe ein wichtiges Zeichen.

1. IDZ (2016) Fünfte Deutsche Mundgesundheitsstudie – DMS V. IDZ Köln

2. Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege e.V. (2017) Epidemiologische Begleituntersuchung zur Gruppenprophylaxe 2016. www.daj.de/fileadmin/user_upload/PDF_Downloads/Epi_final_BB1801_final.pdf. Zugegriffen: 9.Dez.2020

3. Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege e.V. (2016) Frühkindliche Karies: zentrale Inhalte der Gruppenprophylaxe für unter 3-jährige Kinder. Erweiterte DAJ-Empfehlungen auf Basis einer kindheitswissenschaftlichen Expertise. DAJ Bonn

4. Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege e.V. (2018) Die Weiterentwicklung der Gruppenprophylaxe auf Basis der Epidemiologischen Begleituntersuchungen 2016. DAJ Bonn

5. KZBV, BZÄK Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und Bundeszahnärztekammer (2014) Frühkindliche Karies vermeiden – Ein Konzept zur zahnmedizinischen Prävention bei Kleinkindern. Berlin. www.bzaek.de/fileadmin/PDFs/presse/pk/140207/ECC_Konzept.pdf. Zugegriffen:30.Okt.2020

6. Bekanntmachung eines Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen über die Früherkennungsuntersuchungen auf Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten zahnärztliche Früherkennung gemäß §26 Absatz 1 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuches-SGBV – Neufassung. BAnzAT 28. Mai 2019 B2

7. Berg B, Cremer M, Flothkötter M, Koletzko B, Krämer N, Krawinkel M, Lawrenz B, Przyrembel H, Schiffner U, Splieth C, Vetter K, Weißenborn A. (2021) Kariesprävention im Säuglings- und frühen Kindesalter. Handlungsempfehlungen des bundesweiten Netzwerks Gesund ins Leben. Monatsschr Kinderheilkd 169.

8. Kaman, A., Otto, C., Adedeji, A., Devine, J., Erhart, M., Napp, A.-K., Becker, M., Blanck-Stellmacher, U., Fertmann, R., Saier, U., & Ravens-Sieberer, U. (2021). Belastungserleben und psychische Auffälligkeiten von Kindern und Jugendlichen in Hamburg während der COVID-19-Pandemie. [Burden and mental health problems of children and adolescents in Hamburg during the COVID-19 pandemic]. Nervenheilkunde, 40(05), 319-326. 

9. COSMO-Studie (Uni Erfurt) https://projekte.uni-erfurt.de/cosmo2020/web/ 10. Langmeyer, Alexandra; Guglhör-Rudan, Angelika; Naab, Thorsten; Urlen, Marc; Winklhofer, Ursula (2020): Kind sein in Zeiten von Corona. Ergebnisbericht zur Situation von Kindern während des Lockdowns im Frühjahr 2020. Deutsches Jugendinstitut

11. Bantel S, Buitkamp M, Wünsch A. (2021) Kindergesundheit in der Covid 19-Pandemie: Ergebnisse aus den Schuleingangsuntersuchungen und einer Elternbefragung in der Region Hannover. Bundesgesundheitsblatt 64: 1541-1550

12. FDI: Oral Health During Covid 19-Pandemie. www.fdiworlddental.org/oral-health-and-access-care-under-siege-during-covid-19-pandemic

13. Stellungnahme des Expertenrates der Bundesregierung zu Covid 19 vom 17.02.2022 https://www.bundesregierung.de/resource/blob/974430/2006266/47d5893828bc9d1ab4d07ed41b7cb078/2022-02-17-siebte-stellungnahme-expertenrat-data.pdf?download=1 14. Pech A-H, Lang, H (2022) Zahngesundheit von Kindern in der Coronapandemie – Was bisher bekannt ist. Dtsch. Zahnärztl Z 77: 284-286

15. Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege e.V. (2019) Dokumentation der Maßnahmen in der Gruppenprophylaxe – Jahresauswertung Schuljahr 2017/2018. Bonn S 1-16. www.daj.de/fileadmin/user_upload/PDF_Downloads/Dokumentation/Doku_2017_2018.pdf. Zugegriffen: 11.Nov.2020

16. Schulz-Weidner, N., Schlenz, MA., Muschler, A., Hermann, B., Krämer, N. (2021) Einfluss von COVID-19 auf die Gruppenprophylaxe in Bayern – eine Querschnittsstudie. Orale Prophylaxe & Kinderzahnheilkunde 43(3-4): 34–41

17. Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege e.V. (2022) Ansätze wie die Gruppenprophylaxe sind jetzt von höchster Bedeutung. zm 112, Nr. 18, 36-38

18. WHO – Oral health executive board resolution (2021)

19. FDI – “FDI Vision 2030

20. Benzian H, Listl S (2021) Globale Mundgesundheit im internationalen gesundheitspolitischen Rampenlicht – Herausforderungen und neue Chancen für nachhaltige Verbesserungen. Bundesgesundheitsbl 64: 871-878

21. Oesterreich D (2019) Stellungnahme „The Lancet“ zur globalen Mundgesundheit. https://www.bzaek.de /service/positionen-statements/einzelansicht/lancet.html

22. Ziller S, Oesterreich D., Jordan AR (2021) Mundgesundheitsziele für Deutschland bis zum Jahr 2030. Zahnmed Forsch Versorg 4:1

23. Heilmann A, Sheiham A, Watt RG (2017) Förderung der Mundgesundheit durch einen gemeinsamen Risikofaktorenansatz (CRFA). IDZ-Information Nr.1

24. Ziller S, Oesterreich D. (2007) “Dental Public Health” in Deutschland – eine Bestandsaufnahme. Präv Gesundheitsf 2: 31-38