Die Perspektiven in der Zahnerhaltung

Es war nicht die Kulisse großer Bühnen und Auditorien, die die Teilnehmerinnen und Teilnehmer der diesjährigen Jahrestagung vor Ort empfing. Die Pandemie zwang zu Kompromissen – man tagte hybrid mit begrenzten Teilnehmerzahlen in Präsenz und zusätzlich online. Eingeladen hatten die DGZ, die Deutsche Gesellschaft für Präventivzahnmedizin (DGPZM), die Deutsche Gesellschaft für Restaurative und Regenerative Zahnerhaltung (DGR²Z) gemeinsam mit der Arbeitsgemeinschaft für Zahnmedizin für Menschen mit Behinderungen (AG ZMB) und der Deutschen Gesellschaft für Dentalhygieniker/Innen (DGDH).

Bei den Hauptvorträgen der DGZ ging es in diesem Jahr unter anderem um die Behandlung älterer Menschen, um die vielfältigen Einsatzmöglichkeiten direkter Kompositrestaurationen und um Möglichkeiten der Pulparegeneration in der Endodontie.

„Wir sind eine vergreisende Gesellschaft“, sagte Prof. Sebastian Paris von der Charité – Universitätsmedizin Berlin zu Beginn seines Vortrags über Wurzelkaries. Bekannt ist, dass diese Kariesform gerade in der älteren Bevölkerung häufig vorkommt, denn hier finden sich freiliegende Wurzel-oberflächen aufgrund parodontalen Gewebeabbaus, häufig kombiniert mit einer Hyposalivation. Zudem kommen alte Menschen weniger häufig in die Zahnarztpraxis.

Paris zog hier eine Parallele zu Kindern: Ähnlich wie Kinder nehmen auch ältere Menschen gerne kariogene Kost zu sich und sind zur Mundhygiene nur eingeschränkt fähig. Warum also nicht auch in der Therapie dieser Patientenklientel von der Kinderzahnheilkunde lernen? Wie Behandlungen in der Kinderzahnheilkunde auf die Fähigkeiten der kleinen Patienten angepasst werden, so müsse analog die Behandlung älterer Menschen an deren Gebrechlichkeit angepasst werden. So könnten auch Kompromiss-Therapien wie die ART (Atraumatic-Restaurative-Technique) in Pflegeheimen in Betracht gezogen werden.

Grundsätzlich sollte Paris zufolge immer versucht werden, eine aktive in eine inaktive Wurzelkaries zu überführen – als Optionen kämen hochfluoridhaltige Zahnpasten (5.000 ppm), hochkonzentrierte Fluoridlacke (> 20.000 ppm) oder Silberdiaminfluorid (SDF > 30 Prozent) in Betracht. Beim invasiven Vorgehen empfahl er die Verwendung von kunststoffverstärktem Glasionomerzement, wenn keine adäquate Trockenlegung möglich ist. Bei interdentaler Wurzelkaries sollten Behandler, gegebenenfalls einen horizontalen Zugang wählen – also keinen klassischen Klasse-II-Zugang von okklusal. Das lasse sich gut mit Ultraschallinstrumenten bewerkstelligen, die die Papille schonen.

Wann werden in der Seitenzahnversorgung noch indirekte Konzepte benötigt? Prof. Dr. Anne-Katrin Lührs von der Medizinischen Hochschule Hannover verwies in ihrem Vortrag auf die S1-Handlungsempfehlungen „Komposit im Seitenzahnbereich“. Auch wenn die Entscheidung – vereinfacht betrachtet – bei kleineren Defekten sicherlich zugunsten von Kompositfüllungen ausfalle und bei sehr großen Defekten zugunsten indirekter Restaurationen, gebe es doch eine „Grauzone“. Anhand vieler Patientenfälle veranschaulichte sie, dass direkte Restaurationen sehr oft möglich sind. Bei 15 Prozent aller Klasse-II-Kavitäten erreichten diese eine Tiefe von acht Millimetern. Matrizen müssten hier modifiziert werden, und Keile können oftmals ersetzt werden durch ein zwischen Matrize und Gingiva kompaktiertes Teflonband. So erreichten Behandler trockene Verhältnisse im tiefen Approximalbereich und auf einen ohnehin schwierig zu legenden Kofferdam kann verzichtet werden. Lührs plädierte für die Reparatur von indirekten Restaurationen, wann immer das möglich ist. Sie empfahl die Kombination von direkten mit indirekten Verfahren, zum Beispiel mit der Proximal Box Elevation (PBE, Kastenelevation). Manchmal sei es nur so machbar, zuvor tief liegende approximale Kästen suffizient abzuformen.

PD Dr. Matthias Widbiller aus Regensburg erklärte die Regenerationsmöglichkeiten der Pulpa am jugendlichen Zahn mit Pulpanekrose. Zu den weithin geläufigen Therapien eines Zahnes mit offenem Apex gehören die Apexifikation oder eine apikale Barriere mit einem MTA Plug. Beide Verfahren lassen jedoch einen avitalen Zahn zurück, der sein Wurzelwachstum nicht mehr abschließen wird und bei dem entsprechend dünne, frakturgefährdete Dentinwände verbleiben.

Wenn es allerdings gelänge, eine Zahnpulpa mit ihren biologischen Funktionen wiederherzustellen, könne ein unreifer Zahn in einen reifen mit abgeschlossenem Wurzelwachstum überführt werden, so Widbiller. Er erläuterte das praktische Vorgehen, bei dem mittels apikaler Überinstrumentierung eine Blutung in den Wurzelkanal induziert wird. Auf das Koagulum kommt ein Kollagenschwamm, der mit einem Kalziumsilikatzement abgedeckt wird. Im Laufe von mehreren Monaten kann sich Widbiller zufolge die Pulpa regenerieren oder zumindest ein Reparaturgewebe ausbilden. Weitere Konzepte der Pulparegeneration sind Tissue-Engineering-Verfahren mit Trägermaterialien, Stammzellen oder Signalmolekülen. 

Prof. Tina Rödig aus Göttingen gab in ihrem Vortrag einen Überblick über die Rissbildungen an endodontisch behandelten Zähnen. Studien zufolge haben wurzelbehandelte Zähne mit Rissen immerhin eine Überlebenswahrscheinlichkeit von gut 84 Prozent nach fünf Jahren [etwa: Leong et al., 2020]. Gerade der innere Dentinbereich könne Kräfte besonders gut abfangen, so Rödig, weshalb dieser Bereich bei einer Wurzelbehandlung möglichst geschont und Wurzelkanäle nicht zu sehr erweitert werden sollten.

Eine erhöhte Sondierungstiefe mit Fistelgang an ansonsten unauffälligen, endodontisch behandelten Zähnen weist auf eine Wurzellängsfraktur hin. Dass solche Frakturen häufig in bukko-lingualer Richtung verlaufen, könnte am sogenannten Butterfly-Effekt liegen. Damit sind Bereiche sklerosierten Dentins in mesio-distaler Ausbreitung gemeint, die eine höhere Mikrohärte aufweisen. Sie stellen sich im Querschnittspräparat einer Zahnwurzel schmetterlingsförmig dar. Aufgrund ihrer höheren Mikrohärte seien diese Bereiche vermutlich resistenter gegenüber Rissen als das Wurzeldentin in bukko-lingualer Richtung, erklärte Rödig.

Die DGR2Z stellte in ihrem Vortragsblock bioaktive Restaurationsmaterialien vor, zu denen PD Dr. Tobias Tauböck aus Zürich vortrug. Bioaktivität bedeute im Zusammenhang mit Restaurationsmaterialien eine spezifische biologische Reaktion an der Grenzfläche zwischen Material und Gewebe, so Tauböck. Zu den kommerziellen bioaktiven Kompositen zählen die Produktklassen der Alkasite und der Giomere (= Glasionomer + Polymer). Die Giomere bestehen aus in eine Polymermatrix eingebetteten Glasionomer-Derivaten. Aus diesen Glaspartikeln werden Fluorid- und Siliziumionen herausgelöst, die für eine Remineralisation zur Verfügung stehen. Produkte aus der Klasse der Alkasite enthalten als Füllkörper ein patentiertes alkalisches Ca-F-Silikatglas. Dieses könne auf pH-Wert-Änderungen reagieren und beim Säureangriff vor allem Hydroxid freisetzen, aber auch Fluorid und Kalzium. Neben diesen Vorteilen der kommerziellen bioaktiven Komposite seien deren mechanische Eigenschaften noch nicht so gut wie die klassischer Komposite. Zudem wies Tauböck auf die teilweise überzogenen Herstellerversprechen und eine noch unzureichende Datenlage hin.

Die korrekte Lichtpolymerisation sollte heutzutage kein Thema auf Fortbildungsveranstaltungen mehr sein, denn „eigentlich muss man nur die richtige Lampe richtig auf den Zahn halten“, so Prof. Roland Frankenberger aus Marburg. Doch Fallstricke gibt es einige, wie sein Vortrag zeigte. Eine eingeschränkte Polymerisation von Komposit entstehe häufig durch die fehlerhafte Anwendung. Ein Verschwenken, also ein falscher Winkel (Angulation) des Lichtleiters zum Zahn könne schon zu Polymerisationseinbußen insbesondere in tiefen approximalen Kästen führen. Zudem sollten Behandler auf ein gutes Beam Profile achten, also eine hohe Lichtintensität bei großem Abstand und bei maximal großem aktivem Durchmesser der Lichtaustrittsöffnung. Ein weiterer Tipp: Eine Schutzfolie über dem Lichtleiter verhindere, dass Kompositpartikel vorn an der Lichtleiteraustrittsöffnung kleben bleiben, diese so mit der Zeit verunreinigen und die Lichtleistung schwächen.

Im Vortragsblock der DGPZM sprach Prof. Cornelia Frese aus Heidelberg über präventive Strategien für den demografischen Wandel. Sie stellte die Forschung am Patientengut der 100-Jährigen vor, deren besondere Bedürfnisse generell auf ältere Patienten übertragen werden könnten, obwohl die Gruppe der Senioren natürlich sehr heterogen sei. Sie zeigte Therapiestrategien im Sinn der Low-Tech-Dentistry, also wenig aufwendige Behandlungen mit geringem technischem Einsatz. Das könne zum Beispiel das einfache Abdecken eines symptomlosen Wurzelrests mit Komposit sein anstelle der Extraktion. Bei pflegebedürftigen älteren Menschen stehe nach Frese im Vordergrund, die oralen Funktionen zu erhalten. Dies könne mit Kompromiss- oder „palliativen“ Restaurationen oft besser erreicht werden als mit Standard-Behandlungen, wie sie bei jüngeren, fitten Erwachsenen durchgeführt werden.

Prof. Falk Schwendicke aus Berlin sprach über die Bedeutung der KI im Bereich Zahnerhaltung. Er prognostizierte, dass eine bessere Nutzung vorhandener Daten zu einer besseren Diagnostik, Therapieplanung und -durchführung in der Zahnerhaltung führen werde. Erste Systeme, die bereits auf dem Markt sind, arbeiteten aktuell zwar nicht besser als gute Zahnmediziner, aber sie böten Unterstützung und Zeitersparnis bei der Dokumentation. Die bisher divers verteilten Daten in Form von Papier- und digitalen Patientenakten, Fotos (digital oder ausgedruckt) zusammenzuführen, werde rückwirkend vermutlich nicht gelingen, sondern nur für die Zukunft mit neuen Daten erreichbar sein, um diese dann gebündelt KI-Anwendungen zugänglich zu machen. Eine Schnittstelle zwischen zwischen KI- und Patientenverwaltungssystemen gebe es übrigens noch nicht. Eine Übertragung von Befunden beispielsweise funktioniere derzeit nur manuell über copy and paste.

Prof. Marcella Esteves Oliveira aus Bern informierte über den Lasereinsatz in der minimalinvasiven Kariestherapie. Die Qualität der Evidenz für den Laser sei in dieser Indikation zwar noch niedrig, doch drei von vier Metaanalysen bestätigen dem Laser signifikant weniger Schmerzen während der Behandlung mit einem reduzierten Gebrauch von Lokalanästhetika bei einer allgemein angenehmeren Behandlung – verglichen mit dem herkömmlichen Einsatz von rotierenden Instrumenten. Bezüglich der Randqualität und der Überlebensrate von Restaurationen sowie dem Erhalt der Pulpavitalität schnitten die rotierenden Instrumente allerdings genauso gut ab wie der Laser.

Der Blick in die Zukunft der Zahnerhaltung auf der 35. DGZ-Jahrestagung zeigte, dass sich die Entwicklung hin zu immer weniger invasiven Therapieoptionen fortsetzen wird. So rückt beispielsweise das Reparieren von Restaurationen immer stärker in den Fokus – das schont in vielen Fällen die natürliche Zahnsubstanz des Patienten. Auf der anderen Seite werden die Möglichkeiten der Zahnerhaltung immer weiter ausgedehnt. Auch scheinbar aussichtslose Fälle wie kariös tief zerstörte oder frakturierte Zähne können heute erfolgreich behandelt werden, wie die Referentinnen und Referenten an Patientenbeispielen zeigen konnten.

In der Alterszahnmedizin rücken die Patientenbedürfnisse noch stärker ins Blickfeld. Große prothetische Lösungen müssen vom Patienten gewollt, finanzierbar, therapeutisch umsetzbar und am Ende auch hygienefähig im Kontext der Möglichkeiten des Patienten sein. In vielen Fällen kommen diese Voraussetzungen nicht zusammen, wie in den Vorträgen deutlich wurde. Deshalb öffnet man sich für praktische Lösungen, die die Versorgung an die Möglichkeiten des Patienten anpassen und Lebensqualität stiften: Therapien im Sinne einer „Low-Tech-Dentistry“ werden nicht mehr als ausschließlich preisgünstig, sondern vielmehr umfassend vom Nutzen und der Lebensqualität des Patienten her gedacht. 

Literatur: Leong DJX, de Souza NN, Sultana R, Yap AU:: Outcomes of endodontically treated cracked teeth: a systematic review and meta-analysis. Clin Oral Investig. 2020 Jan;24(1):465–473. doi: 10.1007/s00784–019–03139-w.