Patientenspezifische Gerüstimplantate als Chance für schwierige Fälle

Die zahnärztliche Implantologie zählt zu den entscheidenden Errungenschaften der modernen Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde. Neben dem überzeugenden Vorteil der festen Verankerung eines Zahnersatzes mit Kaukrafteinleitung in den Knochen gibt es die Limitation, dass die biologisch adäquate Verankerung von konfektionierten dentalen Implantaten allwandig hinreichend vaskularisierten Knochen benötigt sowie eine adäquate Formung des periimplantären Weichgewebes. Nur dadurch ist langfristig eine stabile Relation vom alloplastischen Zahnimplantat zum Umgebungsknochen und wiederum zum ummantelnden Weichgewebe zu gewährleisten — was eine vollständige Funktion auch im Zusammenspiel mit den angrenzenden anatomischen Einheiten (zum Beispiel Wange, Lippe, Mundboden) ermöglicht.

In den Fällen jedoch, wo das Knochenangebot im Hinblick sowohl auf die erforderliche Position als auch auf die Menge nicht hinreichend ist, kommen klassischerweise die sogenannten präimplantologischen Augmentationsverfahren zum Tragen; diese reichen vom partikulären Material bis hin zum mikrovaskulären Knochentransfer. In allen Fällen bedeutet dies allerdings, dass zunächst ein Knochenlager sowohl für die geplanten Implantatpositionen und auch im Hinblick auf die biomechanische Belastung des Gegenkiefers geschaffen werden muss, was in der Gesamtbetrachtung eine Rehabilitationsphase von bis zu einem Jahr bis zum definitiven Zahnersatz bedeuten kann [Rossetti et al., 2010; Mertens et al., 2017; Nguyen et al., 2019; De Santis et al., 2004; Schlund et al., 2016; Nocini et al., 2011; Wortmann et al., 2019; Gössweiner et al., 1999; Neyt et al., 1997; Schliephake et al., 1997; Soltan et al., 2005; Schramm A et al., 2000; Rachmiel et al., 2017].

In diesem Beitrag wird ein innovatives Verfahren vorgestellt, das von den Autoren vor nunmehr acht Jahren in die klinische Routine überführt wurde. Es beruht auf dem Einsatz eines individuell geplanten und erstellten Gerüstimplantats, das anders als konventionelle Implantate defektfern knöchern verankert wird. Die Methode ermöglicht es, eine kaufunktionell vollbelastbare, das heißt funktionsstabile, patientenspezifische Versorgung durch nur einen operativen Eingriff ambulant zu erzielen [Gellrich et al., 2017a, Gellrich et al. ,2017b].

Mittlerweile wurde dieses Verfahren bei 78 Patienten angewendet, wobei das Indikationsspektrum vor allem den Ober-, aber auch den Unterkiefer betrifft und zunächst auf postablative Defekte von Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren fokussierte, dann jedoch erweitert wurde über hochgradig atrophe, häufig mehrfach voroperierte oder auch durch vorangegangene Implantationsversuche vorbehandelte Patienten mit ungünstigsten skelettalen Verhältnissen (Pseudoklasse III) und andere auch infolge von Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-assoziierten Deformitäten, posttraumatischen Zuständen oder syndromal-bedingten Anomalien (Abbildung 1) [Rahlf et al., 2022; Gellrich et al., 2022; Korn et al., 2021; Korn et al., 2022]. Allen Fällen ist gemein, dass sie grundsätzlich nicht ohne ansonsten aufwendige — in der Regel auch mikrochirurgische — Mehrfachoperationen so vorzubereiten wären, dass letztlich eine kaufunktionelle Rehabilitation durch konventionelle dentale Implantate möglich wäre. Tabelle 1 listet die Anzahl und auch die aufgeschlüsselten Indikationen auf.

Anhand von klinischen Fallbeispielen werden die Möglichkeiten dieser neuen Generation patientenspezifischer Implantate, die über einen digitalen Planungspfad im Laserschmelzverfahren produziert werden, demonstriert. Die anschließende Herstellung des Zahnersatzes erfolgt entweder klassisch analog oder rein digital.

Bei einer 83-jährigen Patientin lag bereits der Verlust eines implantatgetragenen Zahnersatzes vor sowie ein vorangegangener gescheiterter Therapieversuch mit Knochenersatzmaterialien zur Verbesserung des Knochenangebots im Oberkiefer. Das Ergebnis war eine nochmalige Verschlechterung der bereits ungünstigen Ausgangssituation mit beidseits massiver Sinusitis maxillaris und einhergehenden bilateralen Mund-Antrum-Verbindungen im Vestibulum des ehemaligen Seitenzahnbereichs. In der Zusammenschau mit den ungünstigen Achsen der vormals alio loco im Unterkiefer eingebrachten konfektionierten Zahnimplantate kam es zur Manifestation einer Pseudoklasse III. Die im Wesentlichen iatrogen bedingte Dekompensation der lokalen biologischen Situation bedingte, dass zunächst die Sanierung der infizierten Bereiche sowie die Entfernung des desintegrierten Knochenersatzmaterials erfolgen musste.

Es resultierte die herausfordernde Ausgangslage für die Planung und Versorgung durch ein IPS (Individual Patient Solutions) Implants® Preprosthetic (KLS Martin Group, Tuttlingen, Deutschland; Abbildung 2).

Während alle anderen Verfahren der konventionellen zahnärztlichen Implantologie darauf aufbauen, dass ausreichend Knochen vorhanden ist beziehungsweise zunächst aufgebaut wird, um die erforderlichen Zahnimplantate zu verankern, und dass diese wiederum in der gewünschten Position inseriert werden und dann auch osseointegrieren, ist das hier vorgestellte neue Verfahren davon unabhängig. Grund hierfür ist die funktionsstabile Multivektorverankerung des rigiden patientenspezifischen Gerüstimplantats mit ortsferner Fixation von den Durchtrittsstellen der Implantatpfosten durch die Schleimhaut. Vier Pfeiler sind dabei biomechanisch absolut hinreichend, um einen unbezahnten Kiefer zu rehabilitieren.

Nach ambulanter Einbringung eines solchen Implantats erfolgt die Primärversorgung durch ein verschraubtes metallarmiertes Provisorium für die ersten drei Monate (Abbildung 3). Der definitive Zahnersatz wurde auf vier Teleskopen gaumenfrei als abnehmbare Brücke im Oberkiefer erstellt (Abbildung 3C). Dadurch sind optimale Hygienevoraussetzungen bei festem Halt des Zahnersatzes gewährleistet unter Einbeziehung der Gestaltungsmöglichkeiten einer klassischen Cover-Denture (Abbildung 3D).

Bei einer 89-jährigen Patientin bestand nach Verlust von im vormals transplantierten Beckenkamm verankerten Zahnimplantaten im Oberkiefer und mittlerweile Prothesen-Unfähigkeit nach Komplettverlust der ehemaligen implantatgetragenen dentalen Rehabilitation zusätzlich eine massive Pseudoklasse III (Abbildung 4A); die Patientin hatte den Wunsch nach einer kaufunktionell belastbaren Rehabilitation, um so ihren 90. Geburtstag begehen zu können. Die Abbildungen 4B und 4C zeigen die klinische und radiologische Ausgangslage.

Intraoperativ erfolgte – wie bei möglichst allen Patienten im Oberkiefer zu empfehlen – ein Advancement-Flap im Sinne eines posterior periostgeschlitzten vestibulären Mukoperiostlappens um je 1 bis 1,5 cm pro Seite nach anterior einhergehend mit einer Vorverlagerung des Bichat’schen Fettpfropfens zur weichgewebigen balkonartigen Abschirmung der bukkalen Seite der Gerüstanteile (Abbildung 4D). Dies ist hilfreich, um die Funktion der Wangeneinheit gegenüber den Implantatpfosten abzuschirmen. Durch 2–0-Vicrylnähte lässt sich der Bichat’sche Fettpfropf am Hartgaumen oder am Gerüstimplantat selber verankern. Der definitive Zahnersatz bestand aus einer steggetragenen gaumenfreien Cover-Denture. Der Patientenwunsch nach voller Kaufunktionsrehabilitation zum 90. Geburtstag konnte vollständig durch den einzeitigen ambulanten Eingriff erfüllt werden, ohne dass eine Knochen- oder Weichgewebetransplantation im Vorfeld erforderlich war – trotz massivem Hart- und Weichgewebedefizit im Oberkiefer!

Bei einem 61-jährigen Patienten bestand ein Alveolarfortsatzverlust im anterioren Unterkiefer aufgrund multipler frustraner Rehabilitationsversuche mit implantatgetragenem Zahnersatz alio loco. Knöcherne und weichgewebige Rekonstruktionen wurden zugunsten einer einzeitigen, ambulant durchgeführten Insertion eines IPS Implants® Preprosthetic mit zwei Implantatpfosten abgelehnt. Abbildung 5 zeigt die klinische defizitäre Ausgangssituation mit konfluentem Mundboden und Vestibulum, das Biomodell mit dem Gerüstimplantat und montiertem Provisorium sowie ein Orthopantomogramm und ein klinisches Bild nach Anfertigung des definitiven Zahnersatzes. Hervorzuheben ist die ortsferne funktionsstabile Knochenverankerung, die durch die beiden langen Arme mit Extensionen, die um die Unterkieferbasis füßchenförmig fassend gestaltet sind, gewährleistet wird. Beide Arme verlaufen oberhalb des Foramen mentale, so dass der N. mentalis beidseits sicher geschont bleibt sowohl im Rahmen der Präparation als auch der Schraubenverankerung.

Infolge eines Plattenepithelkarzinoms des Oberkiefers beidseits (Abbildung 6A) bei vorbestehender onkologischer Behandlung infolge eines multiplen Myeloms im fortgeschrittenen Stadium bestand das Therapiekonzept bei einer 71-jährigen Patientin aus der radikalchirurgischen subtotalen Maxillektomie mit primärer Weichgewebewiederherstellung durch ein mikrovaskuläres laterales Oberarmtransplantat und anschließender Fortführung der onkologischen systemischen Therapie. Es erfolgte die einzeitige dentale Rehabilitation im Rahmen eines nachgeschalteten ambulanten Vollnarkoseeingriffs mit Einbringen eines primär kaufunktionell voll belastbaren IPS Implants® Preprosthetic.

Für den Erfolg des einteiligen Gerüstimplantats entscheidend ist die richtige Positionierung der Implantatpfosten-Durchtritte durch das Weichgewebe: Dabei muss darauf geachtet werden, dass die vertikale anatomische Lippen- und Wangeneinheit beidseits von der horizontalen Einheit des ehemaligen Oberkiefers separiert ist. Die Abbildungen 6B bis 6D zeigen die CAD-Planung, die intraorale Situation mit und ohne definitiven Zahnersatz, der hier wiederum stegverankert wurde. Dadurch ist die optimale Hygienefähigkeit neben der notwendigen onkologischen Kontrollmöglichkeit gewährleistet. Die dentale Rehabilitation ist vollständig trotz ausgeprägter Pseudoklasse III (analog Abbildung 4A), ohne dass eine weitere knöcherne Rekonstruktion notwendig war.

Ein 69-jähriger Patient mit einer insuffizient versorgten Lippen-Kiefer-Gaumenspalte bei ausgeprägter anteriorer oronasaler Fistel mit einhergehender skelettaler Pseudoklasse III war konventionell prothetisch nicht mehr zu rehabilitieren und lehnte sowohl Weich- als auch Hartgewebetransplantationen ab (Abbildung 7A). Hier erfolgte die kombinierte Versorgung durch konventionelle Implantate im Unterkiefer und durch ein einteiliges Gerüstimplantat im Oberkiefer, wobei durch eine digital geplante Resektionsschablone noch eine Optimierung des Designs der Gerüstimplantatbasis zur schwierigen Anatomie der Empfängerregion erfolgte. Statt also Knochen aufzubauen, muss bei diesem Verfahren gelegentlich eher noch eine mäßige Knochenentfernung zur Erzielung einer geometrischen Optimierung zwischen Implantatbasis und -lager erfolgen. Dies wird stets einzeitig mit der Implantatinsertion durchgeführt, erfordert jedoch einen erhöhten Planungsaufwand. Ausgelöst wird diese Resektionsnotwendigkeit im Fall ungünstiger anatomischer Knochengeometrien auch zum Beispiel im Hinblick auf den notwendigen Mindestabstand zur geplanten Okklusionsebene, der von der Implantatpfostenoberkante an mindestens 8 mm betragen muss.

Die Abbildung 7B zeigt die rot markierte Region, die mittels Piezochirurgie und CAD-Resektionsschablone abgetragen werden sollte (Abbildung 7C). Bereits vor der primär funktionsstabilen transoralen Knochenverankerung des Gerüstimplantats wird das metallbasierte Provisorium auf die Implantatpfosten geschraubt. Besonderheit der Implantatgeometrie in diesem Beispiel ist der aufgrund der persistierenden oronasalen Fistel intendiert intraoral frei verlaufende verbindende Gerüstanteil (Abbildung 7D). Das ist insofern klinisch unkritisch, da die Schraubverankerungen weit von den Durchtrittsstellen positioniert wurden. Der definitive Zahnersatz erfolgte stegverankert, wobei eingearbeitete Retentionselemente zusätzlichen Halt geben. Die Abbildungen 7E und 7F zeigen die definitive Versorgung in Ober- und Unterkiefer sowohl mit als auch ohne Zahnersatz.