PSI-Verfahren ist kein regelhaftes Screening

Ein Fachzahnarzt für Parodontologie darf insbesondere bei Zielüberweisungen den Index nicht abseits des Überweisungsauftrags erheben, stellte das Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen in Essen in einem kürzlich veröffentlichten Urteil klar.

Es wies damit einen Fachzahnarzt für Parodontologie und für Oralchirurgie aus Westfalen ab. Er war schon mehrfach auf die Gebührennummer 04 geprüft worden. Zuletzt wurden für die Quartale 1/2015 bis 4/2016 Überschreitungen bis zum 14-Fachen der Vergleichsgruppe der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen festgestellt. 50 bis 60 Prozent dieser Gruppe würden diese Gebührennummer gar nicht abrechnen.

Wegen seiner Spezialisierung auf Parodontologie gestanden die Prüfgremien dem Fachzahnarzt eine Überschreitung zu – die Prüfungsstelle bis zum Vierfachen, der Berufungsausschuss dann bis zum Dreifachen der Vergleichsgruppe. Daraus ergab sich eine Rückforderung von zuletzt gut 7.000 Euro.

Mit seiner Klage wandte sich der Fachzahnarzt gegen die Vergleichsgruppe und argumentierte, der hohe Anteil der Kolleginnen und Kollegen, die die Gebührennummer 04 wenig oder gar nicht abrechnen, zeige nur, dass sie das Screening nicht in gebotenem Umfang durchführten. Dadurch werde der Vergleichswert verzerrten. Für Zahnärzte, die das PSI-Verfahren „gewissenhaft“ durchführen, müsse es daher erheblich höhere Toleranzgrenzen geben.

Wie schon das Sozialgericht Münster wies nun jedoch auch das LSG Essen die Klage ab. Es betonte zunächst, dass angesichts der Prüfungen bereits für frühere Zeiträume eine „Beratung“ nicht mehr notwendig war. So hätten sich die Parteien bereits für die Quartale 1/2010 bis 4/2011 auf eine Zahlung von 19.000 Euro geeinigt, davon 7.410 Euro für die Gebührennummer. Auch die herangezogene Vergleichsgruppe sei nicht zu beanstanden, und den Praxisbesonderheiten sei ausreichend Rechnung getragen worden.

Hier habe der Fachzahnarzt das PSI-Verfahren „regelhaft“ eingesetzt, auch bei Patienten, die mit Zielauftrag an die Praxis überwiesen wurden. Solche „Erhebungen des PSI-Codes als Screening-Untersuchung“ stünden bei diesen Patienten aber „in keinem nachvollziehbaren und wirtschaftlichen Zusammenhang mit den Überweisungen“.

An diese Überweisungsaufträge seien Zahnärzte aber gebunden. Anders als im Bundesmantelvertrag für die Ärzte gebe es im BMV-Z zwar keine entsprechende ausdrückliche Regelung. Die Bindung an eine Überweisung ergebe sich aber auch aus der Berufsordnung, hier der Zahnärztekammer Westfalen-Lippe.

Dem Argument, dass es sich bei dem PSI-Verfahren um ein möglichst flächendeckendes Screening handele, folgte das LSG schon daher nicht. Der Kläger habe aber auch nicht dargelegt, warum im jeweiligen Einzelfall ein PSI erforderlich gewesen sei.

mwo