Zahnloser UK rechtfertigt GKV-Anspruch auf Implantate
Denn der durch eine Parodontitis verursachte zahnlose Unterkiefer erfülle die Voraussetzungen einer Ausnahme-Indikation des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung, urteilten die Richter.
Im vorliegenden Fall verklagte eine Patientin, die aufstockende Grundsicherungsleistungen erhalten hatte, ihre Kasse auf eine Versorgung mit Zahnimplantaten nebst Suprakonstruktion.
Aufgrund einer ausgeprägten Parodontitis bildeten sich bei der Klägerin tiefe Zahnfleischtaschen, so dass im weiteren Verlauf sämtliche Zähne im Ober- und Unterkiefer entfernt werden mussten. In der Folge kam es zu einem horizontalen Abbau des Kieferknochens mit massiven vertikalen Einbrüchen. Die Patientin wurde schließlich mit herausnehmbaren Totalprothesen im Ober- und Unterkiefer versorgt.
Die UK-Prothesen hatten trotz Haftcreme keinen festen Halt
Allerdings hatten die Prothesen im Unterkiefer trotz Haftcremes keinen festen Halt, so dass die Lippen die Unterkieferprothese beim Sprechen und Essen herausstießen. Der Kiefer sei wegen des lockeren Prothesensitzes bereits wund, berichtete die Frau.
Ein von der Kasse eingesetzter Zahnarzt kam als Gutachter zu dem Schluss, dass Implantate "zwingend erforderlich" seien, um eine ausreichende Kaufunktion zu gewährleisten. Eine Ausnahme-Indikation bestehe allerdings nicht. Die Kasse lehnte die Übernahme der Leistung folglich ab, da eine Kieferatrophie nicht zu den besonders schweren Fällen gehöre, in denen ausnahmsweise eine Leistungspflicht besteht.
Daraufhin wandte sich die Klägerin an das Sozialgericht. Sie sei auf Leistungen der Kasse angewiesen, weil sie von Arbeitslosengeld II lebe und die Implantate nicht selbst bezahlen könne, argumentierte sie.
Implantate sind hier auch zur Teilhabe am Sozialleben notwendig
Die Hannoveraner Richter entschieden, dass sie einen Anspruch auf zahnimplantologische Leistungen im Unterkiefer hat. Zahnimplantate im Unterkiefer seien bei der Klägerin sowohl zur kurativen Krankenbehandlung als auch zur Teilhabe am Leben in der Gesellschaft notwendig, stellte das Gericht fest.
Zahnlosigkeit sei als regelwidriger Körperzustand behandlungsbedürftig. Denn bleibe die Zahnlosigkeit unversorgt, schreite die Kieferatrophie wegen des fehlenden Kaudrucks weiter fort. Da Implantate fest im Kieferknochen verankert sind und in Verbindung mit einer Suprakonstruktion die verlorengegangene Kaufunktion der Zähne ersetzen, handele es sich um einen unmittelbaren Behinderungsausgleich, urteilten die Richter.
Das Hannoveraner Gericht stellt sich damit gegen das BSG
Damit stellte sich das Gericht gegen ein Urteil des Bundessozialgericht (BSG) vom 13. Juli 2004 (Az.: B 1 KR 37/02 R): Eine allzu restriktive Auslegung der Anspruchsnorm würde dazu führen, dass auch bei einer medizinisch alternativlosen Implantatversorgung die Kosten von Versicherten eigenverantwortlich zu tragen sind, was nicht immer möglich ist und in nicht wenigen Fällen zur Folge hat, dass Versicherte hinsichtlich eines elementaren Grundbedürfnisses unversorgt bleiben.
Die vom BSG vorgenommene Konkretisierung der maßgeblichen Rechtsbegriffe sei nach Wortlaut und Gesetzesmaterialien nicht zwingend, berücksichtige den Willen des parlamentarischen Gesetzgebers nicht hinreichend und sei im Hinblick auf den Gleichbehandlungsgrundsatz sowie teilhaberechtliche Vorgaben problematisch.
SG HannoverUrteil vom 12. April 2019S 89 KR 434/18
