Einsatz von Antibiotika in der zahnärztlichen Praxis

(apikale Parodontitis, Pericoronitis, dentogener Abszess, posttraumatische Infektionen)

Die Indikationsstellung einer antibiotischen Chemotherapie bei dentogenen pyogenen Infektionen ist nicht klar durch Studien belegt. Bei abszedierenden Infektionen stellt die chirurgische Entlastung die zentrale Therapie dar, die gegebenenfalls durch eine antibakterielle Chemotherapie ergänzt werden kann [1]. Trotzdem kann das Fortleiten eines Abszesses entlang kommunizierender Logen lebensbedrohliche Komplikationen hervorrufen [2, 3]. Aus der klinischen Erfahrung ergibt sich, dass eine nicht ausreichende chirurgische Therapie, Fieber, Kieferklemme, Schluckbeschwerden oder allgemeinmedizinische Risikofaktoren eine begleitende antibiotische Therapie nötig machen können. Typische Risikofaktoren sind dabei Alkohohlabusus, Diabetes mellitus, Artheriosklerose, Kollagenose [4], kardiologische, neurologische und nephrologische Erkrankungen [5]. Es finden sich praktisch in allen Fällen eine aerob-anaerobe Mischinfektion mit drei bis sechs Keimen. Über die Häufigkeiten von penicillinresistenten Anaerobiern liegen kontroverse Daten vor. Berichtet wird, dass in bis zu 50 Prozent der Fälle mindestens ein Keim mit Penicillinresistenz vorliege [6-8]. Bei Patienten, die mit Betalaktamantibiotika vorbehandelt sind, findet man häufiger penicillinresistente Erreger [9]. Klinische Daten zur Pericoronitis finden sich nur vereinzelt. In einer aktuellen Untersuchung zum Keimspektrum dieser Erkrankung sind eine große Anzahl von Spirochäten und fusiformen Bakterien beschrieben [10]. Neben obligaten Anaerobiern fanden sich außerdem häufig Viridans Streptokokken (S. milleri). Sollte eine chirurgische Intervention mit Reinigung der Tasche nicht erfolgreich sein, muss eine adjuvante Antibiotikatherapie begonnen werden.

Antibiotische Therapie: In randomisierten, klinischen Studien bewährt haben sich die Penicilline: Penicillin V, Amoxicillin +- Clavulansäure, sowie Clindamycin und die neueren Makrolide Roxithromycin, Azithromycin und Clarithromycin [11-19]. Auch orale Cephalosporine sind im Sinne evidenzbasierter Medizin untersucht und zeigen gute klinische Wirksamkeit [16, 20]. Hingegen stellten sich Tetracyclin [12] und Spiramycin [11] unterlegen dar und sollten demnach empirisch nicht mehr verwendet werden. Kritisch diskutiert werden neue Daten zur Resistenzsituation von Anaerobiern aus dentogenen Infektionen. Hier zeigte sich Penicillin nur gegenüber 70 bis 80 Prozent, die Kombination aus einem Aminopenicillin mit ß Lactamase Inhibitor gegenüber 95 Prozent der Isolate wirksam [21-23]. Aufgrund dieser Daten wird von der Paul Ehrlich Gesellschaft für Chemotherapie Penicillin V nicht mehr als Therapie der ersten Wahl bei dentogenen Infektionen empfohlen [24]. Bei Patienten ohne Allergie wird ein Aminopenicillin +- ß-Lactamase- Inhibitor empfohlen. Im Falle einer vermuteten oder gesicherten Allergie gegenüber dieser Substanz sollte die Therapie mit Clindamycin oder einem Makrolid begonnen werden. Bei bereits antibiotisch vorbehandelten Patienten sollte entweder ein Betalactamase-stabiles Antibiotikum, zum Beispiel die Kombination mit einem Betalactamase-Inhibitor, Clindamycin oder ein modernes Makrolid vorgezogen werden. Für die Therapie mit Azithromycin hat sich eine Therapiedauer von drei Tagen etabliert. Für Penicilline wurde bisher eine Therapiedauer von zirka fünf Tagen empfohlen. In einer vergleichenden Untersuchung scheinen jedoch grundsätzlich zwei bis drei Tage antibiotischer Therapie bei erfolgter chirurgischer Drainage auszureichen [25].

Die akute Form der nekrotisierenden Gingivitis (ANUG) mit dem typischen Auftreten von Spirochäten lässt sich in den meisten Fällen mit lokal desinfizierenden Maßnahmen, wie Wasserstoffperoxid oder Chlorhexidin- Spülungen beherrschen. In schweren Fällen ist daneben eine adjuvante antibiotische Behandlung beschrieben [26, 27]. Wegen des akuten Verlaufs und der Problematik des kulturellen Nachweises von Spirocheten ist eine klassische Erregerdiagnostik bei dieser Erkrankung nicht sinnvoll. Penicillin V in Kombination mit Metronidazol stellen hier Mittel der ersten Wahl dar [28]. Im Falle einer Allergie kann auch Clindamycin als Alternative eingesetzt werden. Vergleichende Untersuchungen zu diesen Präparaten liegen jedoch nicht vor.

In der akuten Phase steht in den meisten Fällen eine konservative Therapie im Vordergrund. Neben den Möglichkeiten zum Anregen des Speichelflusses ist sehr oft eine antiinfektive Therapie nötig. In älteren Studien wird das ursächliche Auftreten von Streptokokken und Staphylokokken beschrieben [29].

In neueren Arbeiten wird jedoch auf die große Bedeutung der Anaerobier bei der eitrigen Sialadenitis hingewiesen [30]. Die häufige Penicillinresistenz dieser Keime führt dazu zur Empfehlung, ein Aminopenicillin mit Betalactamase-Inhibitor oder Clindamycin einzusetzen [31]. Es finden sich auch Empfehlungen zum Einsatz von Cephalosporinen [31] deren Wirksamkeit gegen mögliche Anaerobier jedoch beschränkt ist.

Die Therapie der Osteomyelitis basiert im Wesentlichen auf der chirurgischen Intervention. Insbesondere bei der chronischen Form sind seit vielen Jahren Gentamycin enthaltende PMMA-Ketten erfolgreich im Einsatz [32, 33]. Eine adjuvante antibiotische Therapie sollte neben den häufig zu isolierenden Staphylokokken das anaerobe Erregerspektrum berücksichtigen [34]. Empfohlen werden Clindamycin und Penicillin [28]. Wegen des möglicherweise langen und kritischen Verlaufs sollte grundsätzlich eine Erregerdiagnostik angestrebt werden.

Diese meist durch eine Mischinfektion mit dem Leitkeim Actinomyces israeli hervorgerufene Erkrankung ist gut antibiotisch zu therapieren [35]. Je nach Befund ist eine zusätzliche chirurgische Intervention nötig. Wichtig ist die mikrobiologische Diagnosestellung oder zumindest histologische Sicherung der Actinomyces Drusen. Actinomyceten sind typischerweise gegenüber Penicillin empfindlich. Im Fall einer Allergie wird Doxycyclin, Clindamycin oder ein Cephalosporin empfohlen [28, 35]. Die Miterfassung der obligat anaeroben Begleitflora ist umstritten [35, 36]. Die Therapie muss, wie bei anderen chronischen Entzündungen, über lange Zeit und wegen der schlechten Penetration in das Granulationsgewebe in hoher Dosierung durchgeführt werden [28]. Genaue Daten zur Therapiedauer sind für die cervicofaciale Form nicht erhoben. Eine Dauer von bis zu sechs Monaten wird bei komplizierten Formen erwogen. Bei leichten Verläufen oder ausreichender chirurgischer Sanierung findet sich in der Literatur eine empfohlene Therapiedauer von zirka sechs Wochen [35, 37].

Für operative Zahnentfernungen ist die Indikation umstritten und muss von der Operationsdauer, Wundkontamination, den patientenbezogenen Risikofaktoren und der Wunddrainage abhängig gemacht werden. Es finden sich in der Literatur Hinweise, die für eine Prophylaxe während der Implantatinsertion sprechen [38]. Eindeutig belegt ist die Forderung nach einem ausreichenden Spiegel des Antibiotikums zu Beginn des Eingriffes.

Bezüglich der Dauer der Prophylaxe hat sich eine Kurzzeitprophylaxe von einem Tag in den meisten Studien auch für umfangreichere Eingriffe durchgesetzt. Eine über drei Tage hinausgehende Prophylaxe sollte wegen der steigenden Nebenwirkungsrate ohne weitere Verminderung der Wundinfektionshäufigkeit vermieden werden. Je nach Art und Kontamination des Eingriffes können Penicilline, Cephalosporine oder Clindamycin zum Einsatz kommen.

Die mikrobiologische Kultur stellt sich im ambulanten zahnmedizinischen Bereich jedoch für die klinisch relevanten Anaerobier technisch extrem aufwändig und fehleranfällig dar. Neben Transportproblemen sowie schwieriger Isolation und Identifikation kann der therapeutische Nutzen durch die Angabe einer Antibiotika-Sensibilität den Aufwand nicht rechtfertigen. Insbesondere bei Erkrankungen mit hoch akutem Verlauf, wie der nekrotisierenden Gingivitis, muss auch ohne mikrobiologische Diagnostik mit der Therapie begonnen werden. Eine mikrobiologische Diagnostik wird daher von den meisten Autoren nur bei ausgedehnteren Abszessen, Phlegmonen, Infiltraten oder bei chronischen Prozessen (Osteomyelitis, Aktinomykose) für notwendig erachtet.

Benzylpenizillin(Penizillin G, parenteral) undPhenoxymethylpenicillin(Penicillin V, oral) sind wegen ihrer großen therapeutischen Breite und hohen Aktivität gegen Streptokokken bei dentogenen Infektionen in weitem klinischen Gebrauch. Günstig erweist sich dabei, dass viele gramnegative Anaerobier (Prevotella spp. und Fusobakterien) empfindlich gegenüber Penicillin sind. Die oralen Phenoxymethylpenizilline werden bezüglich ihrer Resorption und Wirksamkeit als gleichwertig betrachtet [39]. Für eine ausreichend hohe Resorption sollte Penicillin V zirka eine Stunde vor den Mahlzeiten eingenommen werden. Die Hauptnebenwirkung ist bei allen Derivaten des Penicillins die allergische Reaktion, die sich meist als Hautreaktion bemerkbar macht (Anamnese!).

DieAminopenicilline(Breitspektrumpenicilline) Ampicillin und Amoxicillin sind zwar besser gegenüber vielen gramnegativen aeroben Keimen wirksam, wegen der Instabilität gegenüber Betalactamasen insbesondere einiger Anaerobier können hier jedoch Resistenzen auftreten. Wegen der besseren Resorption werden nur Amoxicillin und Bacampicillin für die orale Gabe empfohlen. Das Auftreten von Exanthemen ist mit bis zu zehn Prozent recht häufig und kann auch mit zeitlicher Verzögerung auftreten.Betalactamase-Inhibitoren(Clavulansäure und Sulbactam) werden dabei als fixe Kombinationen angeboten (Amoxicillin/Clavulansäure und Ampicillin/Sulbactam). Diese erreichen eine sehr gute Wirksamkeit bei dentogenen Infektionen [8]. Es ist jedoch ein vermehrtes Auftreten gastrointestinaler und hepatischer Nebenwirkungen beschrieben.

Wegen der guten oralen Verfügbarkeit und Wirksamkeit gegen Anaerobier stelltClindamycineine häufig im zahnärztlichen Bereich angewendete Substanz dar. Die Gewebepenetration von Clindamycin ist gut untersucht, wird aber von vielen modernen Substanzen ebenfalls erreicht [28]. Die pseudomembranöse Colitis stellt eine seltene Nebenwirkung dar, die jedoch grundsätzlich bei allen Antibiotika auftreten kann [40]. Bei gesunden Patienten sollte die Dosis von 3- 4*300 mg per os nicht unterschritten werden. Ob höhere Dosierungen oral besser wirksam sind, ist nicht untersucht.

Cephalosporinezeichnen sich durch sehr gute Verträglichkeit aus. Allergische Reaktionen treten seltener als bei Penicillinen auf. Die Oralcephalosporine derGruppe 1(Cefalexin, Cefadroxil, Cefaclor) haben eine gute Wirksamkeit gegen grampositive Erreger (Staphylokokken, Streptokokken) einschließlich penicillinresistenter Stämme. Gegen orale Anaerobier wirken Cephalosporine der Gruppe 1 jedoch meist schlechter als Penicilline. Die oralen Cephalosporine derGruppe 2(Cefuroximaxetil, Loracarbef) haben eine bessere Wirksamkeit gegen gramnegative Erreger durch eine erhöhte Betalactamase-Stabilität. Dies zeigt sich auch in einer guten Anaerobierwirksamkeit [41]. Loracarbef hat als Analogon des Cefaclor eine verbesserte Pharmakokinetik und ein breiteres Wirkspektrum, das auch im anaeroben Bereich deutlich wird [42]. Cephalosporine derGruppe 3zeigen eine nochmals verbesserte Wirksamkeit im gramnegativen Bereich auf Kosten der Wirksamkeit gegenüber grampositiven Keimen (Staphylokokken). Ihr Einsatz kann daher für die empirische Therapie im zahnärztlichen Bereich nicht empfohlen werden.Tetracykline, heute praktisch ausschließlich Doxycyclin, sind insbesondere bei Atemwegsinfektionen im Einsatz. Die sehr gute Gewebegängigkeit ermöglicht dabei die orale Gabe und die Aktivität erstreckt sich auch auf atypische (intrazelluläre) Erreger. Eine gemeinsame Einnahme mit Milch oder kalziumhaltigen Arzneimitteln ist zu vermeiden. Im Einsatz in der Zahnmedizin befindet sich diese Substanzklasse entsprechend der Leitlinien der wissenschaftlichen Gesellschaften nur bei der Behandlung marginaler Parodontitiden [43]. Hier ist der Einsatz insbesondere beim Nachweis von AAC, welcher natürlicherweise metronidazolresistent ist, anzuraten. Für die apikale Parodontitis ist diese Substanz nicht mehr zu empfehlen [12]. Wegen der bei Kindern möglichen Zahnverfärbungen und der häufigen Photosensibilisierung ist diese Substanzklasse somit als Standardtherapeutikum nicht ideal.

Die Gruppe derMakrolide, Erythromycin, hat eine relativ schlechte orale Bioverfügbarkeit und ist durch pharmakokinetisch günstigere und wirksamere Substanzen zunehmend verdrängt worden, die auch in der Zahnheilkunde bevorzugt werden sollten. Bei längerer Einnahme von Makroliden sind gastrointestinale und hepatische Nebenwirkungen beschrieben [44]. Da Makrolide in der Leber metabolisiert werden, sollte an eine mögliche Wechselwirkung mit anderen Arzneimitteln gedacht werden.

Spiramycin sollte wegen der schlechten oralen Resorption und schlechteren Wirksamkeit im Vergleich mit modernen Makroliden nicht mehr verwendet werden [11, 28]. Eine neuere Alternative mit besserem Wirkspektrum stellt Roxithromycin dar, das in der Dosierung 300 mg ein/Tag eingesetzt wird [19]. Azithromycin besitzt eine besonders günstige pharmakokinetische Eigenschaft indem es neben einer guten oralen Verfügbarkeit sich in Zellen und Gewebe anreichert [45]. Hier ist eine einmal tägliche Gabe von 500 mg für drei Tage belegt wirksam [11, 18, 46]. Clarithromycin konnte in der Dosierung 400 mg 2*/d für sieben Tage erfolgreich eingesetzt werden [47]. Vorteilhaft ist bei beiden Substanzen die Verbesserung der Compliance durch längere Dosierungsintervalle. Es sollte jedoch die von Pneumokkoken bekannte langsame Resistenzentwicklung beobachtet werden. Als Ausweichpräparate in der Zahnheilkunde scheinen die modernen Makrolide empfehlenswert.

Fluorchinoloneoder Gyrasehemmer zeichnen sich durch eine sehr gute Gewebegängigkeit und gute Resorption nach oraler Gabe aus. Die „alten“ Vertreter Ofloxacin und Ciprofloxacin, die derGruppe 2zugeordnet werden, waren wegen mangelnder Wirksamkeit gegen orale Anaerobier nicht für die Standardtherapie in der Zahnheilkunde zu empfehlen. Das derGruppe 3zuzuordnende Levofloxacin zeigt eine deutlich verbesserte Aktivität gegen grampositive Erreger, wie Staphylokokken und Streptokokken, bei vergleichbarer Aktivität im gramnegativen Bereich. DieGruppe 4, bisher nur mit Moxifloxacin vertreten, zeigt in vitro gute Aktivität gegenüber zahnmedizinisch relevanten Keimen. Die Aktivität gegen Anaerobier ist mit der Metronidazols vergleichbar [48]. Als neueste Substanz dieser Gruppe ist Gatifloxacin zugelassen worden, Gemifloxacin befindet sich im Zulassungsverfahren. Hier muss die Datenlage erst noch abgewartet werden. Es liegen bisher jedoch nur Studien vor, die die Indikationen Atemwegsinfektionen und Sinusitis belegen. Vor einer Empfehlung zum Einsatz in der Zahnheilkunde sind die Ergebnisse kontrollierter Studien auf unserem Fachgebiet abzuwarten.

Nitroimidazolemit dem Hauptvertreter Metronidazol befinden sich in der Zahnmedizin im Rahmen von entzündlichen Parodontalerkrankungen [43] dabei oft in Kombination mit einem Betalactamantibiotikum im Einsatz [13, 49]. Im Vergleich zu Clindamycin zeigt Metronidazol sowohl gegenüber Keimen aus dentogenen Abszessen als auch rasch fortschreitender Parodontitis vergleichbare Wirksamkeit [50]. Wegen der im Tierversuch nachgewiesenen mutagenen und karzinogenen Wirkung sollten Nitroimidazole dennoch nur streng indiziert eingesetzt werden. Wegen der ausgeprägten Intoleranzreaktion ist auf eine Alkoholkarenz hinzuweisen.

Dr. med. Dr. med. dent. Bilal Al-NawasZMK-KlinikAugustusplatz 255131 Mainz

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Wichtige Infektionen in der zahnärztlichen Praxis

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Art der Infektion

Therapie der

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ersten Wahl

Ausweichtherapie

Evidenz

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Grad

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apikale Parodontitiden

Aminopenicillin

Clindamycin

II

\n

dentitio difficilis dentogene

+ β Lactamase Inhibitor

„moderne Makrolide“

\n

Abszesse (mit Ausbreitungs-

\n

tendenz)

\n

Akute nekrotisierende Gin-

Penicillin V und

III

\n

givitis Angina Plaut Vincenti

Metronidazol

\n

Clindamycin*

\n

Akute Sialadenitis

Clindamycin oder

III

\n

Aminopenicillin + β Lactamase-Inhibitor

\n

Cephalosporine

\n

Gruppe 2 und 3

\n

Akute und chronische

Penicillin V

Aminopenicillin

III

\n

Osteomyelitis

Clindamycin*

+ β Lactamase-Inhibitor

\n

(bei schweren Verläufen

\n

oder Vorbehandlung)

\n

Verschmutzte Wunden

Penicillin V

Clindamycin

II

\n

Cephalosporine

\n

Aminopenicillin

\n

+ β Lactamase-Inhibitor

\n

Aktinomykose

Penicillin V

Tetracyclin

III

\n

Aminopenicillin

Cephalosporin

\n

+ β Lactamase-Inhibitor

\n

Perioperative Prophylaxe

Penicillin V

Cephalosporin

II

\n

Clindamycin*

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Orale Antibiotika

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Gruppe

INN

Handelsname (Auswahl)

Dosierung

\n

Penicillin V

Phenoxymethyl-penicillin

Arcasin, Infectocillin, Isocillin, Megacillin

ca. 3*1,5 Mio I.E.

\n

Propicillin

Baycillin

3*1 Mio I.E.

\n

Amino-penicilline

Ampicillin

Ampicillin-ratioph., Binotal

3* 1g

\n

Bacampicillin

Ambacamp 800

3* 800mg

\n

Amoxicillin

Amoxypen, Clamoxyl

3*750 mg

\n

Amino-penicilline + β Lactamase-Inhibitoren

Ampicillin + Sulbactam

Unacid PD

3*500 mg

\n

Amoxicillin + Clavulansäure

Augmentan

3*625 – 1000 mg

\n

Clindamycin

Clindamycin

Sobelin, Clinda-saar, Dentomycin, Clindahexal

3*300 mg

\n

Cephalo-sporine I

Cefalexin

Oracef, Ceporexin

3*1g

\n

Cefadroxil

Cedrox, Grüncef

2*1g

\n

Cefaclor

CEC, Panoral, Cefaclor

3*500 mg

\n

Cephalo-sporine II

Cefuroximaxetil

Elobact, Zinat

2*250 mg

\n

Loracarbef

Lorafem

2*400 mg

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Cephalo-sporine III

Cefpodoxim

Orelox, Podomexef

2*200 mg

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Cefetamed

Globocef

2*500 mg

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Ceftibuten

Keimax

1*400 mg

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Cefixim

Cephoral, Suprax

2*200 mg

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Tetracykline

Doxycyclin

Azudoxat, Jenacyclin, Sigadoxin, Supracyclin, Vibramycin

2*100 mg

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Makrolide

Erythromycin

Eryhexal, Erythrocin, Monomycin

3*500 mg

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Roxithromycin

Rulid

2*150 mg

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Clarithromycin

Biaxin HP, Mavid, Cyllinid, Klacid

2*250 mg

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Azithromycin

Zithromax

1*500 mg

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Fluoro-chinolone II

Ofloxacin

Tarivid

2*200 mg

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Ciprofloxacin

Ciprobay

2*500 mg

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Fluoro-chinolone III

Levofloxacin

Tavanic

1*500 mg

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Fluoro-chinolone IV

Moxifloxacin

Avalox

1*400 mg

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Nitroimidazol

Metronidazol

Arilin, Clont, Flagyl

3*400 – 500 mg

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