Infektionen der Mundschleimhaut

Die meisten infektiösen Erkrankungen im Bereich der Mundschleimhaut sind odontogenen Ursprungs: Karies, Gingivitis, Periodontitis, Abszesse und Infektionen der tiefen Faszienbereiche. Im folgenden Bericht sollen Infektionen nicht-odontogenen Ursprungs im Bereich der Mundschleimhaut abgehandelt werden.  

Die Mundschleimhaut weist keine einheitliche Flora auf, so finden sich zum Beispiel auf der Zunge vorrangig Streptococcus salivarius, Veillonella, an der Zahnoberfläche verschiedene Streptokokken und Actinomyces viscosus, im Gingivabereich Fusobacterien, Bakteroides und anaerobe Spirochaeten. Die Zusammensetzung der oralen Flora ist abhängig von Alter, Nahrungszufuhr, Zahnstatus, oraler Hygiene, Rauchgewohnheiten, Rasse, Schwangerschaft, und anderem mehr. In geringem Maße finden sich auch bei Gesunden Candida-Spezies und Protozoen, während Viren kaum nachweisbar sind [Lotti et al.1999].

Erysipel

Diese meist durch ß-hämolysierende Streptokokken hervorgerufene Infektion betrifft Lymph- und Gefäßspalten der Cutis und Subcutis. Kleine Verletzungen gelten als Eintrittspforte. Klinisch imponieren akute Schwellung, Druckschmerz, Einschränkung des Allgemeinbefindens mit Schüttelfrost und Fieber. Eine gefürchtete Komplikation bei Infektion der Subcutis stellt die Phlegmone dar. Therapeutisch muss intravenös hochdosiert Antibiose, Thromboseprophylaxe unter stationären Bedingungen erfolgen, Bettruhe, flüssige Kost, Sprechverbot sind weitere erforderliche Maßnahmen.

Scharlach

Diese durch ß-hämolysierende Streptokokken verursachte Infektion wird meist nur noch in Abortivformen mit Angina und einem flüchtigen, diskreten Exanthem beobachtet. Oft ist der Allgemeinzustand nur wenig beeinträchtigt, in der Mundschleimhaut fallen Tonsillitis, Rötung der hinterenMundhöhlenregionen mit makulösem, dunkelroten Enanthem, meist an Uvula, weichem Gaumen und Rachenwand auf. Als typische „Himbeerzunge“ werden die entzündlich geröteten, vergrößerten Papillae fungiformes, meist mit diffuser Schwellung der gesamten Zunge, beschrieben. Antibiose ist Therapie der Wahl.

Impetigo contagiosa

Hierbei handelt es sich um eine oberflächliche akute Hautinfektion, meist durch Staphylokokken, aber auch durch ß-hämolysierende Streptokokken verursacht. Klinisch manifestiert sich die Impetigo contagiosa als scharf, teils zackig, bogig begrenzte, gelbliche Krusten, teils noch sichtbare Pusteln und Blasen perioral, an den Mundwinkeln (Abbildung 1). Wichtig ist antibakterielle Lokaltherapie (zum Beispiel Fucidine Creme®, Linolasept®). Bei Nachweis von Infektion des Naseneingangs (häufiges Staphylokokken- Reservoir) ist Mitbehandlung sinnvoll, hier empfiehlt sich Mupirocin (Turixin Salbe®) für eine Woche. Bei stärkerer Ausprägung sollte systemisch antibiotisch behandelt werden. 

Cheilitis glandularis apostematosa

Meist durch Sekundärinfektion mit Staphylokokken entwickelt sich diese Form der Lippenentzündung, die typischerweise mit Schwellung, Pusentleerung auf Druck, Ulzerationen, Verkrustungen und starken Schmerzen einhergeht. Regionale Lymphknoten sind druckdolent palpabel. Therapeutisch sollte systemische Antibiose erfolgen. Fallweise kann sogar plastisch-operative Exzision nach Antibiose die einzig wirksame Therapie darstellen.

Perleche

Diese auch als „Faulecken“ bezeichnete ekzematöse Läsion mit Rhagaden der Mundwinkel entsteht meist durch Infektion mit Streptokokken, Staphylokokken oder Candida albicans (Abbildung 2). Zusätzliche Faktoren, fehlender Mundschluss, Mangelernährung, Stoffwechselstörungen, atopisches Ekzem sollten bedacht werden. Entsprechende antimikrobielle Lokaltherapie sowie Sanierung der Kofaktoren bringen Abheilung.

Akut nekrotisierende ulzeröse Mukositis (ANUM) (früher: Fusospirochätose)

Die akut nekrotisierende ulzeröse Mukositis (ANUM) bezeichnete Infektionskrankheit tritt selten, vorrangig bei stark eingeschränktem Allgemeinzustand, reduzierter Immunabwehr, mangelhafter Mundhygiene auf. Meist ausgehend von einer Tonsille, kann sie auf Gingiva, seltener auf Lippenpartien und bukkale Schleimhaut (mit Gangränbildung) übergreifen. Die ätiologische Bedeutung gramnegativer Stäbchen (Fusobacterium plauti) ist inzwischen umstritten, vielmehr gelten nun Prevotella intermedia und Spirochäten als Auslöser. Desinfizierende Mundspülungen, Adstringenzien (einprozentiges H2O2 kurzfristig), Schmerzstillung (zum Beispiel Subcutin®) sowie bei fieberhaften Verläufen systemische Antibiose sind therapeutisch angeraten, vorrangig sind jedoch Maßnahmen gegen die Auslösefaktoren (siehe oben) zu veranlassen.

Aktinomykose

Diese eitrig einschmelzende, granulomatöse Infektionskrankheit wird an drei verschiedenen Lokalisationen beobachtet: thorakal, abdominal und zervicofazial. Letztere Form hat ihre Eintrittspforten im Bereich Gingiva, Mundboden, Wangenschleimhaut und Unterkiefer (hier odontogene Infektion durch kariöse Zähne). Die brettharten, verdickten, düsterroten Entzündungsherde zeigen sich vornehmlich an der äußeren Haut des seitlichen Halses, der Wangen und Submentalregion. Aus den Fistelöffnungen lässt sich serös-eitriger Abszessinhalt exprimieren. Als Erreger gelten neben grampositiven sporenlosen Anaerobiern (Actinomyces israelii) andere Bakterien als „Mitläufer“. Hochdosierte, langfristige Antibiose, meist verbunden mit chirurgischen Maßnahmen, ist therapeutisch notwendig.  

Lues (Syphilis)

Mundschleimhautveränderungen bei Lues (Erreger: Treponema pallidum aus der Familie der Spirochäten, Übertragung fast ausschließlich durch Geschlechtsverkehr; es besteht Meldepflicht!) finden sich bereits im Primärstadium als Primäraffekt, der sich als Ulcus durum meist an Lippen (Abbildung 3), seltener an sonstigen Lokalisationen der Mundhöhle manifestieren kann. Typischerweise besitzt das schüsselförmige Ulcus einen derben Wall, einen harten Ulcusgrund und ist kaum schmerzhaft. Im Lues II-Stadium fallen „Plaques muqueuses“, weißliche Plaques an der Zungenoberfläche, die sehr infektiös sind, auf. Bei fehlendem grauen Belag spricht man von „Plaques lisses“. Das Luesenanthem – rote Flecken bukkal und am weichen Gaumen – entwickelt sich im weiteren Verlauf zu den grau belegten „Plaques opalines“. Schließlich kann bei der Lues II eine spezifische  Angina, die „Angina syphilitica“ auftreten, wobei die gesamte Tonsille derb, entzündlich gerötet erscheint. Zu beachten ist, dass sämtliche Haut- und Schleimhautläsionen der Stadien I und II als infektiös gelten müssen. Heute werden nur noch selten Veränderungen der Lues III befundet. An der Mundschleimhaut finden sich dann zum Beispiel Gummata (= knotige Infiltrate) an den Lippen. In allen Stadien erfolgt die Diagnose serologisch, im Stadium I und II darüber hinaus über Erregernachweis (aus Reizsekret) im Dunkelfeld. Therapeutisch gilt Penicillin weiterhin als Mittel der Wahl. Bei der angeborenen Lues (Lues connata) sind die Tonnenzähne (Hutchinson-Zähne), Tonnenform der bleibenden mittleren oberen Schneidezähne mit halbmondförmiger Einkerbung des freien Zahnrandes, sowie Parrotfurchen, narbige Einkerbungen perioral, zu erwähnen [Petzold, Gross 2001].  

Gonorrhoe

Durch entsprechende Sexualpraktiken wird eine durch Gonokokken verursachte Infektion durchaus auch einmal im Mundschleimhautbereich sichtbar: Meist finden sich Pharyngitis, mit eventuellem Übergreifen auf Tonsillen, Uvula und gelegentlich weichen Gaumen. Die gesamte Mundhöhle kann entzündlich gerötet erscheinen mit pseudomembranösen, grauweißlich eitrigen, beim Abstreifen blutenden Belägen. Der Erregernachweis gelingt durch Abstrich (Platin-Öse, Beimpfen eines Selektivmediums). Wegen der kontrollierbaren Therapiesicherheit wird der einmaligen Gabe eines intramuskulös verabreichten Antibiotikums (Ceftriaxon, 250 Milligramm, alternativ Spectinomycin zwei Gramm) vor der peroralen Therapie (Ciprofloxacin 500 Milligramm oder Azithromycin ein Gramm einmalig) der Vorzug gegeben. Es besteht ebenso wie bei Syphilis Meldepflicht [Petzold, Gross 2001].

Diphtherie

Erreger der inzwischen sehr seltenen Infektionserkrankung ist das Corynebacterium diphtheriae, Übertragung erfolgt durch direkten Kontakt mit Bakterienträgern durch Sekrete des Nasen-, Rachenraumes und der Haut. Neben Allgemeinsymptomen, Fieber, eventuell Halsschmerzen, fallen Rötung von Rachen und Gaumenmandeln auf. Nachfolgend finden sich fleckige, glasig-graue, anfangs noch abwischbare Beläge an oben genannten Lokalisationen inklusive Uvula, weitere Ausbreitung auf harten Gaumen, Zunge, Wangen, Gingiva und Lippen ist möglich. Bei Progress imponieren fest haftende, dicke, bräunliche Beläge, die nach Ablösen bluten. Es besteht schweres Krankheitsgefühl. Die Diphtherie muss mit Antitoxin, unterstützt durch Antibiose, therapiert werden; es besteht Meldepflicht.  

Virale

Infektionskrankheiten

Herpesinfektionen

Zu den Herpesviren (= DNS-Viren) gehören neben den Herpes simplex-Viren (= HSV, verschiedene Typen bekannt, am häufigsten Typ 1, Typ 2) das Varizella zoster-Virus, das Cytomegalie-Virus und das Epstein Barr-Virus.  

HSV-Erkankungen gehören zu den häufigsten Infektionskrankheiten, wobei die Erstmanifestation meist inapparent verläuft oder vor allem im Kleinkindesalter als Gingivostomatitis herpetica auftritt [Hornstein 1996].

Gingivostomatitis herpetica

Sie stellt die häufigste Form der apparenten Primärinfektion mit HSV dar, nur bei zirka einem Prozent der erstmalig mit HSV-Infizierten findet sich das Vollbild, bei zehn Prozent zeigen sich blande Verläufe. Meist tritt sie bereits im frühen Kindesalter auf, fallweise aber auch erst bei Erwachsenen. HSV 1-Infektionen neigen weniger häufig zu Rezidiven (zirka 14 Prozent) als Infektionen mit HSV 2 (zirka 60 Prozent) [Haneke 1993]. Neben allgemeinem Krankheitsgefühl werden aphthoide Läsionen, meist 20 bis 50 Einzelherde, vor allem im vorderen Mundbereich, an Lippen, Wangen und Zunge gesehen, aber auch gingivale Beteiligung ist typisch. Seltener sind Gaumen, Pharynx und Gaumenmandeln betroffen. Neben starker Schmerzhaftigkeit fallen Foetor ex ore, starker Speichelfluss auf. Regionäre Lymphknoten sind durckschmerzhaft palpabel. Im Verlauf finden sich hämorrhagische Krusten an den Lippen, insgesamt heilen die Läsionen innerhalb von 14 Tagen ab. 

Herpes labialis recidivans

Nach einer möglicherweise inapparent durchgemachten Erstinfektion mit HSV treten nach diversen Triggerfaktoren rezidivierende Herpes-Schübe auf, bevorzugt im Haut-Schleimhaut Übergangsbereich, im Bereich der Mundschleimhaut vor allem im Lippenbereich, aber auch intraoral. Die Betroffenen berichten über Prodromi im Sinne von Missempfindungen, Kribbeln, Juckreiz, Brennen, nachfolgend Aufschießen von mehreren gruppiert stehenden Bläschen, die nach hämorrhagischer Verkrustung (Abbildung 4) innerhalb weniger Tage ohne Behandlung normalerweise abheilen. Als Komplikation können Superinfektionen mit Streptokokken oder Staphylokokken hinzukommen. Bekanntermaßen treten die Rezidive überwiegend an der gleichen Lokalisation auf. Intraoral finden sich polyzyklisch begrenzte Erosionen zum Beispiel an der Zungenspitze, am harten Gaumen und seltener an sonstigen Mundschleimhautregionen. Diagnostisch hilfreich ist der Tzanck-Test, ein Ausstrich vom Bläschengrund, der vielkernige Riesenzellen bei positivem Befund nachweist. Wegen des hohen Durchseuchungstiters ist eine serologische Diagnostik meist unergiebig, als sehr sensitiv hat sich der immunfluoreszenzmikroskopische Nachweis von HSV mit monoklonalen Antikörpern erwiesen, wobei die Kosten allerdings berücksichtigt werden müssen [Haneke 1993]. Therapeutisch reichen in den meisten Fällen topische antiviral wirksame Präparate (Aciclovir = Zovirax Creme®, ACC Creme® oder Penciclovir = Vectavir Creme®) aus. Bei Immunsuppression oder entsprechenden Grunderkrankungen kann fallweise auch eine systemische Aciclovir-Gabe indiziert sein.  

Varizellen (Windpocken)

Erstmalige Infektion mit Varizella-zoster- Virus (= VZV) führt zu dem charakteristischen Bild der Windpocken, verschiedene Effloreszenzen, wie Bläschen, Papulovesikel, finden sich nebeneinander disseminiert an der Haut, inklusive Kopfhaut, während intraoral zwei bis vier Millimeter große flache Ulzerationen, umgeben von einem roten Hof, auffallen. Oftmals ist nur der hintere Abschnitt der Mundhöhle betroffen, Gaumen, Rachenwand und Schlundbögen [Kempf, Lautenschlager 2001].

Herpes zoster, Gürtelrose

Die Zweitmanifestation einer bereits erlittenen Infektion mit VZV entwickelt sich normalerweise entlang eines oder mehrerer benachbarter Nervensegmente. Am häufigsten ist der erste Trigeminusast beziehungsweise die Thorakalregion betroffen, wo man nach entsprechenden Prodromi, wie Rötung, Brennen, neuralgiforme Schmerzen, plötzlich aufschießende, gruppiert stehende Bläschen (Abbildung 5) beobachet, die nachfolgend mit Verkrustung abheilen. An der Mundschleimhaut finden sich nur dann Effloreszenzen, wenn der zweite oder dritte Trigeminusast involviert ist. Aphthoide, fibrinös belegte Läsionen entstehen einseitig, gruppiert angeordnet. Bei Befall des Nervus maxillaris sind an Gaumen, Gaumenbogen, Uvula und Oberkiefergingiva VZV-Läsionen zu sehen, ist der Nervus mandibularis betroffen, zeigen sich typische Läsionen an der Zunge, der kaudalen Wangen- und Lippenschleimhaut, der mandibulären Gingiva und am Mundboden. Erste Hinweise auf Vorliegen eines Herpes zoster in diesen Regionen können durchaus Zahnschmerzen sein. Therapeutisch kommen Aciclovir (Zovirax®, Acic®) intravenös beziehungsweise Famciclovir (= Famvir®) oder Valaciclovir ( = Valtrex®) peroral zum Einsatz [Mahler, Schuler 2001].

Herpangina Zahorsky

Diese Coxsackie-Virus-Infektionskrankheit (Virustyp A 2, 4, 5, 6, 8, 10), die sich als Pharyngitis äußert, wird durch Tröpfcheninfektion von Mensch zu Mensch übertragen. Am weichen Gaumen und den Gaumenbögen lassen sich gelblich rosafarbene, froschlaichähnliche Bläschen, mit Umwandlung in schmierig belegte Erosionen, nachweisen. Symptomatische Therapie ist ausreichend.

Hand-Fuß-Mundkrankheit

Diese ebenfalls durch Coxsackie-Viren (Typ 16) verursachte Infektionskrankheit manifestiert sich, wie der Name schon verrät, an den Händen, Füßen und an der Mundschleimhaut. Hier kommt es zu einer nur wenige Tage sichtbaren vesikulösen Stomatitis, lokalisiert am harten Gaumen, seltener bukkal, an Zunge, Gingiva sowie Pharynx, mit Übergang in aphthoide kleine Herde.  

Die Stomatitis stellt meist das Hauptsymptom der Erkrankung dar. Palmar, plantar entstehen gleichzeitig mit den Mundschleimhautsymptomen Bläschen. Eine spezifische Therapie steht nicht zur Verfügung, desinfizierende und Schmerz lindernde Lokalmaßnahmen sind zu empfehlen.  

(Human papilloma virus (HPV)-Infektion)

Nicht nur an der Haut sondern auch an den Schleimhäuten finden sich Viruswarzen, hier fehlt meist die verruköse Oberfläche, es entwickeln sich vielmehr papillomatöse Wucherungen, vorrangig an Gaumen (Abbildung 6), Zunge, Lippen. Immundefekte sollten ausgeschlossen werden. Die Therapie – Kürettage, Exzision, Lasern – kann gelegentlich frustran verlaufen, da HPV-Infektionen zu Rezidiven neigen.

Mollusca contagiosa

Seltener werden im Mundschleimhautbereich, dann vornehmlich bei Immungeschwächten, Dellwarzen (auslösendes Virus zur Gruppe der Pockenviren gehörend) diagnostiziert. Wie der Name verrät, handelt es sich um halbkugelige Effloreszenzen, die an der Oberfläche eingedellt sind. Typischerweise lässt sich durch Exprimieren an der Oberfläche eine weißliche Masse entleeren, diese Maßnahme wird neben dem Kürettieren als Therapie empfohlen.

HIV-Infektion

Folgende Infektionen, die sich an der Mundschleimhaut manifestieren, sind bei HIV-Infizierten von Bedeutung: Die Haarleukoplakie (Ebstein Barr-Virus-Infektion) findet sich typischerweise am seitlichen Zungenrand als feine längsgestreifte, senkrecht zur Zungenseite verlaufende geriffelte Leukoplakie (Abbildung 7). Ähnlich wie umschriebene Einblutungen imponieren Kaposi-Sarkome (Abbildung 8), hier wird als Ätiologie HSV 8 diskutiert. Ausgeprägte Candida-Infektionen, schwere Verläufe von Herpes simplex und/oder Herpes zoster, disseminierte Mollusca contagiosa sowie HPV-Warzen finden sich ebenfalls bei dieser Immunschwäche.  

Orale Candidose

Der Hefepilz Candida albicans findet sich auch bei Gesunden gelegentlich in geringem Ausmaß an der Mundschleimhaut und implementiert nicht sofortige Therapieeinleitung. Eine massivere Candidainfektion manifestiert sich insbesondere bei Störung des mikrobiellen Ökosystems und Immunschwäche (AIDS, Endokrinopathien und mehr). Klinisch zeigen sich rahmig-weißliche bis fleckige grauweißliche Beläge (Abbildung 9), man kennt atrophische (nach Abwischen des Belages leicht blutende Schleimhaut) sowie hypertrophische Formen. Auch bei Glossitis rhombica mediana lässt sich häufig sekundär Candidabesiedelung nachweisen. Diagnostisch ist neben einem Abstrich zur mykologischen Untersuchung fallweise eine Probebiopsie zum Ausschluss einer Leukoplakie oder erosiven Stomatopathie erforderlich. Die Behandlung besteht in topisch, bei massiver Beteiligung auch systemisch verabreichten Breitband-Antimykotika.

Dieser Übersichtsartikel soll Zahnärztinnen und Zahnärzte auf die dargestellten Infektionen im Mundschleimhautbereich aufmerksam machen, sodass weitere Maßnahmen, Überweisung zum Facharzt zur Durchführung der Diagnostik und Therapie, möglichst umgehend veranlasst werden. Bei anderen Fällen kann durchaus eine Therapie eingeleitet werden, jedoch sollte dies mit den entsprechenden Empfehlungen, Wiedervorstellung bei Nichtansprechen der Therapie erfolgen. Auf detaillierte Darstellung der Infektionskrankheiten im Kindesalter wurde verzichtet, da erst kürzlich ein hervorragender Übersichtsartikel in den Zahnärztlichen Mitteilungen publiziert wurde [Schneeweiß 2002].  

Privatdozentin Dr. med. Gisela Heyer

Dermatologische Klinik mit Poliklinik

Universitätsklinikum Erlangen

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