Das ist bei der Organisation des Infektionsschutzes in ihrer Praxis zu beachten!

Der Infektionsschutz wird von einer Vielzahl von Gesetzen, Verordnungen, Vorschriften, Empfehlungen, Richtlinien und Normen reglementiert, denen der einzelne Zahnarzt zunächst hilflos gegenüber steht. Einige Regelungen müssen jedoch jedem Praxisinhaber wenigstens in den Grundzügen bekannt sein, da sie unmittelbare Auswirkungen auf die Organisation des Infektionsschutzes haben, gleichgültig, ob es dabei um den Schutz der Patienten oder den der in der Praxis tätigen Personen geht.

Da der Praxisinhaber gemäß Arbeitsschutzgesetz (ArbSchG) für die Sicherheit und den Gesundheitsschutz seiner Mitarbeiter verantwortlich ist, muss er die für seine Mitarbeiter mit ihrer Tätigkeit verbundenen Gesundheitsgefährdungen ermitteln und entsprechende Schutzmaßnahmen festlegen sowie geeignete Schutzausrüstung zur Verfügung stellen. Hierzu hat er eine „arbeitsbereichs- und stoffbezogene Betriebsanweisung“ zu erstellen und zur Einsichtnahme auszulegen oder auszuhängen. Diese Betriebsanweisung ist der den individuellen Gegebenheiten der jeweiligen Praxis angepasste Hygieneplan der Bundeszahnärztekammer.

Bei der Festlegung der Schutzmaßnahmen muss auch berücksichtigt werden, dass bestimmte Lebensumstände, wie eine Schwangerschaft oder ein gerade begonnenes Ausbildungsverhältnis, eine besondere Schutzbedürftigkeit der Betreffenden bedeuten (Mutterschutzgesetz beziehungsweise Jugendarbeitsschutzgesetz).

Auf der gesetzlichen Grundlage des Arbeitsschutzgesetzes wurde die Biostoffverordnung, oder im Langtext „Verordnung über Sicherheit und Gesundheitsschutz bei Tätigkeiten mit biologischen Arbeitsstoffen“, erlassen. Die Biostoffverordnung (BioStoffV) teilt die so genannten biologischen Arbeitsstoffe, das sind nicht nur Mikroorganismen, die beim Menschen Infektionen, sensibilisierende oder toxische Wirkungen hervorrufen können, sondern auch die Erreger transmissibler, spongiformer Enzephalopathien, entsprechend dem von ihnen ausgehenden Infektionsrisiko in vier Risikogruppen ein, für die in der BioStoffV in ebenfalls vier Schutzstufen adäquate Sicherheitsmaßnahmen festgelegt werden. So kann es bei Untersuchung und Behandlung von Patienten beispielsweise zu Kontakten mit biologischen Arbeitsstoffen kommen, bei denen es eher unwahrscheinlich ist, dass sie beim Menschen eine Erkrankung verursachen (Risikogruppe 1), aber auch zu Kontakten mit biologischen Arbeitsstoffen, die zwar beim Menschen eine Erkrankung hervorrufen können, bei denen aber in der Regel eine wirksame Vorbeugung und Behandlung möglich ist (Risikogruppe 2). Die Mehrzahl aller Tätigkeiten in der Zahnarztpraxis lässt sich der Risikogruppe 2/Schutzstufe 2 zuordnen.

Zielsetzung des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) ist die Vorbeugung, frühzeitige Erkennung und Verhinderung der Weiterverbreitung übertragbarer Krankheiten. So kann die zuständige Behörde Personen, die im Gesundheitswesen tätig sind und an nach dem Infektionsschutzgesetz meldepflichtigen Erkrankungen erkranken, gegebenenfalls die Ausübung bestimmter beruflicher Tätigkeiten ganz oder teilweise untersagen. Anders als nach dem früheren Bundesseuchengesetz können Zahnarztpraxen durch das Gesundheitsamt sogar infektionshygienisch überwacht werden, auch wenn keine konkreten Hinweise auf Versäumnisse in der Hygiene hnweisen. Im Rahmen des Infektionsschutzgesetzes hat das Robert Koch-Institut zudem die Aufgabe, Richtlinien zur Vorbeugung, Erkennung und Verhütung übertragbarer Krankheiten zu erstellen (siehe auch RKI-Richtlinie Anforderungen an die Hygiene in der Zahnmedizin).

Gemeinsame Empfehlung RKI/BfArM:

Zahnärztliche Instrumente, auch Handstücke und Turbinen, stellen Medizinprodukte im Sinne des Medizinproduktegesetzes (MPG) dar. Sie dürfen nur so angewendet werden, dass Sicherheit und Gesundheit von Patienten, Anwendern oder Dritten nicht über ein medizinisch vertretbares Maß hinaus gefährdet werden.

Nach § 4 Abs. 2 Satz 3 der Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) wird eine ordnungsgemäße Aufbereitung von Medizinprodukten zur erneuten Verwendung dann vermutet, wenn die gemeinsame Empfehlung des Robert Koch-Institutes und des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) „Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten“ beachtet wird. Nach diesen Empfehlungen hat der Praxisinhaber die Zuständigkeit für alle Schritte der Aufbereitung zu regeln, die Aufbereitungsverfahren und -bedingungen festzulegen und (wie im Hygieneplan) schriftlich zu dokumentieren. Da eine ausführliche Wertung dieser gemeinsamen Empfehlung des RKI und des BfArM durch die Bundeszahnärztekammer zurzeit noch aussteht, aber in absehbarer Zeit zu erwarten ist, mag an dieser Stelle der verpflichtende Hinweis auf oben angegebenen § 4 Abs. 2 Satz MPBetreibV genügen.

Das staatliche Recht spiegelt sich im autonomen Recht der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege, dem Träger der gesetzlichen Unfallversicherung. Die früher Unfallverhütungsvorschriften genannten Berufsgenossenschaftlichen Vorschriften für Sicherheit und Gesundheit bei der Arbeit enthalten ähnliche Regelungen und Sanktionsmöglichkeiten wie das staatliche Recht und sind gleichermaßen zu beachten.

Anforderungen an die Hygiene in der Zahnmedizin

Auf die RKI-Richtlinie an dieser Stelle näher einzugehen, erübrigt sich, da jeder Praxisinhaber mit dem Inhalt nicht nur vertraut sein sollte, sondern ihn auch zur Grundlage seiner Hygienestrategie machen sollte. Die RKI-Richtlinie gilt als so genanntes antizipiertes Sachverständigengutachten und hat damit die Vermutung für sich, den jeweils aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse wiederzugeben, was mittelbar auch rechtlich von Bedeutung sein kann.

RKI-Richtlinie und Hygieneplan der Bundeszahnärztekammer stimmen fachlich absolut überein, was im Übrigen auch für den „Hygieneleitfaden“ des Deutschen Arbeitskreises für Hygiene in der Zahnarztpraxis (DAHZ) gilt, der als ausführlichstes dieser drei Regelwerke jedem ebenfalls zur Lektüre empfohlen sei.

Zu den Kosten der Praxishygiene einer zahnärztlichen Praxis lieferte das Institut der Deutschen Zahnärzte (IDZ) bereits 1998 anhand einer Querschnittsstudie repräsentative Ergebnisse. Danach erfordern Hygienemaßnahmen einen erheblichen Einsatz von finanziellen Mitteln im Sach- und Personalbereich. Diese Studie fand auch ihren Niederschlag in der Präambel der RKI-Richtlinie Anforderungen an die Hygiene in der Zahnmedizin, in der expressis verbis gefolgert wird, dass Hygienemaßnahmen auch adäquate finanzielle Rahmenbedingungen erfordern. Leider ist es bis heute weder der Bundeszahnärztekammer noch der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung auf politischer Ebene gelungen, eine Berücksichtigung der Kosten des Hygienebereiches in den Vergütungssystemen zu erreichen. Es bleibt zu hoffen, dass die politischen Entscheidungsträger der Zahnärzteschaft dennoch die Zielsetzung der IDZ-Studie nicht aus den Augen verlieren.

Bei zahnärztlicher Behandlung besteht generell die Möglichkeit einer mikrobiellen Kontamination, und zwar nicht nur durch Stichoder Schnittverletzungen, sondern auch durch Kontamination des Auges oder der Haut, der Aufnahme in die Mundhöhle sowie auch durch Blutkontakte oder Tröpfcheninfektion. Die mit einer Kontamination verbundene Infektionsgefahr durch gezielte präventive Maßnahmen zu minimieren oder auszuschalten dient gleichermaßen dem Patientenschutz als auch dem Schutz des zahnärztlichen Teams. Folgende Punkte sollten in jeder Praxis bei der Organisation der Infektionsprophylaxe berücksichtigt werden:

• Beurteilung der mit der Tätigkeit in der jeweiligen Zahnarztpraxis verbundenen Gesundheitsgefahren (Standort der Praxis, Patientenklientel, Fachrichtung) und Festlegung entsprechender Schutzmaßnahmen.

• Anamneseerhebung vor Behandlungsbeginn, um von Patienten ausgehende infektionsrelevante Risiken zu erfassen und einzuschätzen.

• Durchführung der nach § 15 BioStoffV gesetzlich vorgeschriebenen betriebsärztlichen/ arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen bei allen Beschäftigten einschließlich regelmäßiger Überprüfung des HBV/ HCV-Serostatus. Eine entsprechende freiwillige Teilnahme der Praxisinhaber an solchen Vorsorgeuntersuchungen hätte in diesem Falle Vorbildfunktion, da die Beschäftigten juristisch nicht zur Duldung der Vorsorgeuntersuchung verpflichtet sind, obwohl die Berufsgenossenschaftliche Vorschrift BGV 4 „Arbeitsmedizinische Vorsorge“ genau diese Untersuchung vorschreibt, wenn Beschäftigte eine „Tätigkeit mit Infektionsgefährdung“ ausüben wollen. Daher kann es sogar sinnvoll sein, die Vorsorgeuntersuchungen zum Gegenstand vertraglicher Regelungen im Arbeitsvertrag zu machen, es sei denn, die geplante Beschäftigung schließt keine Tätigkeit mit Infektionsgefährdung ein.

• Schließung von Impflücken bei allen in der Praxis tätigen Personen gemäß den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission am Robert Koch-Institut (STIKO). Hierzu zählt neben Impfungen gegen Diphtherie, Tetanus, Influenza, Masern, Mumps, Röteln (weibliches Personal), Pertussis, Varizellen vor allem die Impfung gegen Hepatitis B, eventuell bei entsprechender Exposition auch in Kombination mit einer Impfung gegen Hepatitis A. Der nicht gerade niedrige Preis des Hepatitis B-Impfstoffes sollte heutzutage keinen wirklichen Hinderungsgrund mehr darstellen, da der Zugang zur Impfung durch Impfkampagnen der Zahnärztekammern beziehungsweise der Berufsgenossenschaft erleichtert und vor allem erheblich verbilligt worden ist. Durch eine HBVSchutzimpfung werden allgemeine Schutzmaßnahmen allerdings nicht überflüssig, denn gegen Hepatitis C gibt es beispielsweise keine vorbeugende Impfung und auch keine wirksamen postexpositionelle Maßnahmen, so dass die Prophylaxe nur in der konsequenten Einhaltung allgemeiner Hygienemaßnahmen bestehen kann!

• Schematisierung und systematische Durchführung von Arbeitsabläufen mit dem vorrangigen Ziel der Nichtkontamination während der jeweils durchgeführten Maßnahmen, zum Beispiel durch

• rationelles Instrumentieren vor Durchführung der jeweiligen Behandlung,

• Einhaltung einer Berührungs- und Greifdisziplin,

• systematische Absaug- und Haltetechnik zur Verringerung der Aerosolwolke,

• Vermeidung von Verletzungen, vor allem durch unfallsichere Entsorgung spitzer, scharfer oder zerbrechlicher Gegenstände,

• Einsatz von Barrieren wie Handschuhe, Mund-/Nasenschutz, Schutzbrillen mit seitlicher Abdeckung, Anwendung von Kofferdam,

• gegebenenfalls antiseptische Mundspülungen der Patienten vor Behandlungsbeginn beziehungsweise bei längerer Behandlungsdauer auch wiederholt während der Behandlung.

• Regelmäßige (und dokumentierte) Unterweisung, Information und Motivation der Mitarbeiter im Hinblick auf die konsequente Durchführung der erforderlichen Hygiene- und Vorsichtsmaßnahmen.

• Berücksichtigung der besonderen Schutzbedürftigkeit bestimmter Mitarbeiter (Schwangere, Auszubildende, nicht gegen HBV geimpfte Personen oder auch Non-Responder), die vom Nichteinsatz in besonderen Risikosituationen bis hin zu teilweisen Beschäftigungsbeschränkungen oder -verboten (Schwangerschaft) reichen kann.

• Im Falle eines Arbeitsunfalles Durchführung gezielter Erste Hilfe-Maßnahmen, wie sie ausführlich und detailliert in der RKIRichtlinie „Anforderungen an die Hygiene in der Zahnmedizin“ beschrieben sind. Eine Kurzfassung in tabellarischer Form sollte sich beim Erste Hilfe-Material befinden (Tabelle 1).

• Dokumentation jedes Arbeitsunfalles in geeigneter Form (Verbandbuch), falls zu einem späteren Zeitpunkt gegen die Berufsgenossenschaft als Unfallversicherungsträger Ansprüche, beispielsweise wegen einer Berufskrankheit, geltend gemacht werden sollen. Resultiert aus dem Arbeitsunfall eine Arbeitsunfähigkeit von mehr als drei Tagen, muss der Unfall der Berufsgenossenschaft gemeldet werden. Je nach Risikoabschätzung, wie nach Verletzungen, kann auch die Einschaltung des Betriebsarztes/Arbeitsmediziners oder eines D-Arztes ratsam oder notwendig sein, damit dieser eine weiterführende postexpositionelle Medikation durchführt oder Laborparameter überprüft. Eine nach dem Infektionsschutzgesetz meldepflichtige Erkrankung – wie der Krankheitsverdacht, eine Erkrankung sowie der Tod an akuter Virushepatitis – muss darüber hinaus vom feststellenden Arzt dem Gesundheitsamt gemeldet werden. Gegebenenfalls sind auch Rückverfolgungsuntersuchungen an zum Zeitpunkt des Arbeitsunfalles behandelten Patienten zu bedenken.

• Bei festgestellter Infektion Vermeidung von Tätigkeiten mit Übertragungsgefahr in der akuten Phase der Erkrankung. Weisen die Untersuchungsergebnisse auf einen chronischen Befund hin, muss die Relevanz dieser Befunde hinsichtlich einer Gefährdung Dritter abgeschätzt werden. Gegebenenfalls müssen Betroffene Tätigkeiten mit Übertragungsgefahr bis zur Ausheilung der Erkrankung oder gar dauerhaft vermeiden. Ist bei Angestellten eine einvernehmliche Regelung nicht möglich, zum Beispiel durch Wechsel zu einem anderen Tätigkeitsbereich innerhalb der Praxis, kann ein Direktionsrecht geltend gemacht werden beziehungsweise eine Änderungskündigung erfolgen. Gegebenenfalls besteht für Betroffene (auch Selbstständige) die Möglichkeit, ihre weiteren beruflichen Einsatzmöglichkeiten durch ein entsprechend besetztes Fachgremium klären zu lassen.

Dr. Dieter BuhtzKaiserdamm 8214057 Berlin

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Erstversorgung

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nach Stich- und

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Schnittverletzungen

primär gut bluten lassen, sekundär antiseptisch spülen

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◆ kurze Inspektion der Verletzung: wie tief? Blutgefäße eröffnet?

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◆ antiseptische Spülung mit virusinaktivierendem Desinfektionsmittel, (notfalls mit Wasser) ◆ Inspektion des Instrumentes, das die Verletzung verursacht hat: sichtbare äußere Kontamination mit Blut? Weitere Versorgung gegebenenfalls durch Durchgangsarzt

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Erstversorgung nach Kontamination des Auges

◆ reichliches Ausspülen des Auges: 5-prozentige PVP-Jod oder geeignete Handelspräparate, notfalls mit Wasser

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Erstversorgung

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nach Aufnahme

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in die Mundhöhle

◆ aufgenommenes Material sofort möglichst vollständig ausspucken

◆ 4-5maliges Spülen mit je ca. 20 ml Antiseptikum für etwa 15 Sekunden, notfalls mit Wasser:

– bei Verdacht auf bakterielle Kontamination: z.B. Antiseptika auf der Basis von 0,3% Tosylchloramidnatrium, 7,5% PVP-Jod, 0,3% Chlorhexidin oder 0,1% Octenidin – bei Verdacht auf HBV- oder HIV-Kontamination: Ethanol > 80 Vol.%

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Erstversorgung

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nach Kontamination

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unverletzter Haut

◆ Material mit desinfektionsmittelgetränktem Tuch entfernen

◆ Abwischen der Hautoberfläche unter großzügiger Einbeziehung des Umfeldes mit desinfektionsmittelgetränkten Tupfern,

◆ bei Verdacht auf HBV- oder HIV-Kontamination mit Ethanol > 80 Vol.% ◆ Anschließend Hautareal mind. 1 min mit dem Antiseptikum benetzt halten

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Übertragung durch

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Blutkontakte

Hepatitis B

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◆ anti HBsAg-Wert innerhalb von 24 Stunden bestimmen, anderenfalls HB-Impfstoff + HB-Immunglobulin ◆ keine oder unvollständige Grundimmunisierung: HB-Impfstoff + HB-Immunglobulin. anti HBsAg-Wert > 100 IE/l: HB-Immunglobulingabe nicht erforderlich. ◆ vollständige Grundimmunisierung: anti HBsAg > 100 IE/l: keine Prophylaxe erforderlich anti HBsAg < 100 IE/I: HB-Impfstoff, bei anti HBsAg < 10 IE/l auch HB-Immunglobulingabe erforderlich. ◆ Non-Responder (kein messbares anti HBsAg nach mind. 6 Impfungen): HB-Impfstoff + HB-Immunglobulin.Hepatitis C◆ wirksame Postexpositionsprophylaxe bekanntHIV-Infektion / AIDS◆ wirksame medikamentöse Postexpositionsprophylaxe erfordert sofortiges Handeln. Es wird empfohlen, einen Abdruck der RKI-Empfehlungen griffbereit zu haben: Epidemiologisches Bulletin 43/96 des RKI bzw. Infektionsepidemioloische Forschung des RKI III + IV/96 bzw. Internet: http:/www.rki.de/INFEKT/AIDS_ESTD AZ. HTM ◆ unverzüglich einen in der HIV-Behandlung erfahrenen Arzt kontaktieren

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Übertragung durch

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Blutkontakte

Meningokokken-Infektionen

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◆ für enge Kontaktpersonen Chemoprophylaxe mit Rifampicinansteckungsfähige Lungentuberkulose◆ Chemoprophylaxe bei Tuberkulinkonversion oder engem Kontakt zu einem besonders ansteckenden Fall von LungentuberkuloseScharlach und andere Infektionen durch Streptokokken der Gruppe A◆ Prophylaxe: Personen mit Zustand nach rheumatischem Fieber (Rezidivgefahr).

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Dokumentation des

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Arbeitsunfalls

◆ Dokumentation im Verbandbuch (Aufbewahrung 5 Jahre)

– Unfalldatum und Schilderung des Zwischenfalls – Art und Umfang der Kontamination/Verletzung – Anamnese des Patienten (Impf-, Sero-, Immunstatus), sofern möglich – Anamnese des Betroffenen (Impf-, Sero-, Immunstatus) – Auflistung der Erste-Hilfe-Maßnahmen ◆ gegebenenfalls weitere Beratung (D-Arzt, Betriebsarzt, Arbeitsmediziner) ◆ Unfallanzeige bei der BGW, an Betriebsarzt und Fachkraft für Arbeitssicherheit (tödliche Arbeitsunfälle und Arbeitsunfähigkeit länger als drei Tage)

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