Das können Sie in Ihrer Praxis gegen den blauen Dunst tun

Unter Zugrundelegung und Beibehaltung von Rauchgewohnheiten werden in den nächsten Jahren weltweit etwa 500 Millionen Menschen an Tabakabusus sterben [23]. Bis zum Jahre 2030 ist zu erwarten, dass Tabak die globale Haupttodesursache sein wird, wobei mit zehn Millionen Toten pro Jahr zu rechnen ist. Die Hälfte dieser Todesfälle tritt bei Menschen zwischen dem 35. und 69. Lebensjahr auf, womit im Durchschnitt 20 bis 25 Lebensjahre verloren gehen. Die Auswirkungen des Tabaks auf die Mundgesundheit sind gleichermaßen alarmierend. Alle Formen des Tabaks, einschließlich Zigaretten, Zigarren, Pfeifen und Kautabak (smokeless tobacco), wurden eindeutig als mögliche Ursachen des oropharyngealen Karzinoms erkannt. 75 Prozent der Todesfälle durch Karzinome der Mundhöhle und des Pharynx sind tabakkorrelliert [16].

Darüber hinaus ist der Zusammenhang von Rauchen und Erwachsenenparodontitis eindeutig [6]. Etwa die Hälfte der Fälle der Parodontitiden bei Erwachsenen sind mit dem Rauchen von Zigaretten assoziiert [24]. Weiter verschlechtert Tabakgebrauch die Prognose einer Parodontaltherapie sowie von zahnärztlichen Implantaten. Ebenso sind die negativen Auswirkungen auf die Wundheilung bekannt [20]. Das Risiko einer Vielzahl von weiteren Weichgewebsveränderungen einschließlich der Präkanzerosen und des Mundschleimhautkarzinoms bei Rauchern ist ebenfalls gut dokumentiert [15, 17, 18].

Neuere Daten zum Raucherverhalten in Deutschland weisen darauf hin, dass in der Altersgruppe der 15- bis 24-Jährigen, die im Zeitraum von 1993 bis 1997 stark angestiegenen Raucheranteile im Jahr 2001 rückläufig waren. Insbesondere bei weiblichen Jugendlichen liegen diese aber nach wie vor über dem Niveau von 1993. Bei den 25- bis 39-Jährigen sind ebenfalls rückläufige Zahlen der Raucher im Jahr 2000 im Vergleich zu 1997 zu erkennen. Auch bei 40- bis 59-Jährigen findet sich ein ähnlicher Trend, allerdings nur bei Männern. Der Raucheranteil der Frauen im Westen liegt drei Prozentpunkte höher als 1995 und 1997, der Anteil rauchender Frauen im Osten ist im Jahr 2000 um vier Prozentpunkte niedriger als 1997, aber noch einen Prozentpunkt höher als 1995.

Der Zigarettenverbrauch in Deutschland erhöhte sich in den letzten sieben Jahren um neun Prozent. Der Konsum von Zigarren und Zigarillos ist in den letzten sieben Jahren um 121 Prozent gestiegen. Die negativen Folgen des Rauchens schlagen jährlich mit 117 000 tabakassoziierten Todesfällen und 34 Milliarden DM Kosten für Krankenbehandlung, verlorene Produktivität sowie Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit zu Buche [11]. Wie in Deutschland, so ist auch in den Vereinigten Staaten (USA) der Gebrauch von Tabak nach wie vor weit verbreitet.

Einer von vier Erwachsenen muss als Zigarettenraucher angesehen werden [4]. Zehn Prozent der Männer rauchten in den letzten Monaten mindestens eine Zigarre [22]. Im Jahre 1999 wurde ermittelt, dass annähernd 35 Prozent amerikanischer Studenten Zigaretten rauchen. 25 Prozent der männlichen und zehn Prozent der weiblichen Studenten rauchten Zigarren. 14 Prozent der männlichen Studenten benutzten entweder Schnupf- oder Kautabak (smokeless tobacco) [8]. Diese statistischen Angaben erfordern konzertierte Aktionen zahnärztlicher Organisationen sowie individueller Zahnärzte und des ganzen zahnärztlichen Teams, um den Tabakkonsum insgesamt zu reduzieren.

Weltweit gibt es erste Anzeichen, dass die Zahnmedizin zunehmend ein Bewusstsein in dieser Richtung entwickelt. An die 50 zahnärztliche Verbände haben inzwischen ein „policy statement“ zum Tabak verfasst. In Deutschland ist eine solche Stellungnahme der Bundeszahnärztekammer am 30.1.2002 von dem Bundesvorstand verabschiedet worden. Interessenten können den Wortlaut im zm-Leserservice anfordern. Trotz dieser „policy statements“ ist nach wie vor noch eine große Überzeugungsarbeit notwendig, um diese Statements in Aktivitäten umzusetzen. In einer Übersicht zu gegenwärtigen Hauptthemen innerhalb der Zahnmedizin aus dem Jahre 1997, berichtete die American Dental Association [1], dass nur vier von zehn Zahnärzten ihre Patienten regelmäßig nach Tabak fragen. Ähnliche Ergebnisse ergab eine Umfrage bei Berliner Zahnärzten, wobei nur 17,9 Prozent Befragter angaben, bei der allgemeinen Anamnese nach Zigaretten und sonstigen Tabakgewohnheiten zu fragen [19]. In den Vereinigten Staaten beraten nur sechs von zehn Zahnärzten den Raucher hinsichtlich seiner möglichen Aufgabe des Tabakabusus. Die Berliner Umfrage ergab 26,9 Prozent [19]. Lediglich 24 Prozent amerikanischer Raucher, die ihren Zahnarzt aufgesucht hatten, wurden von diesem beraten, das Rauchen aufzugeben [25]. Von besonderer Wichtigkeit ist die Tatsache, dass nur knapp die Hälfte der zahnmedizinischen Fakultäten der USA, sowie auch Schulen für Dentalhygienikerinnen, eine gewisse klinische Ausbildung zum Problem der Tabakintervention anbieten [14]. Ein Viertel der zahnmedizinischen Institutionen der USA benutzt Anamnesebögen ohne die Frage nach Tabakabusus zu stellen. Ein weiteres Viertel stellt lediglich eine Frage zu den Rauchgewohnheiten [28]. Derzeit wird auf der Basis der Europäischen Union ein Programm vorbereitet, um die Aktivitäten der europäischen zahnmedizinischen Fakultäten hinsichtlich der Ausbildung klinischer Studenten für Antitabak-Beratung und -Aktivitäten zu untersuchen.

Die zahnärztliche Praxis bietet eine ausgezeichnete Möglichkeit, um Tabakintervention anzubieten. Über die Hälfte erwachsener Raucher und annähernd drei Viertel aller Jugendlichen kommen zur jährlichen Untersuchung in die zahnärztliche Praxis [12, 25]. Zahnärztliche Patienten sind besonders empfänglich für Gesundheitsberatung im Rahmen regelmäßiger Untersuchungen. Darüber hinaus kann die Demonstration der Tabakauswirkungen auf die Mundhöhle (Verfärbungen, Schleimhauterkrankungen, Zahnfleischbluten und mehr) starke Motivationsschübe bei Rauchern auslösen, um das Rauchen aufzugeben. In den USA publizierte das U.S. Public Health Service kürzlich Richtlinien zur Behandlung beziehungsweise Beratung des Tabakabhängigen. Dabei wurde Wert auf praktische, evidenzbasierte Methoden gelegt, die den Zahnarzt und andere Angehörige des zahnärztlichen Teams in die Lage versetzen, adäquate Antitabak-Beratung durchzuführen [5]. In Österreich wurde vor kurzem für die österreichischen Zahnärzte eine Broschüre mit dem Titel „Hilfe für rauchende Patienten; eine Anleitung für das zahnärztliche Team“ publiziert. Es wurde ein Informationsblatt entwickelt, welches für den rauchenden Patienten entsprechende Aufklärung vermittelt [3]. Zahnärzte, Dentalhygienikerinnen und auch zahnärztliche Helferinnen können durchaus effektiv eingesetzt werden, um dem Tabakgebrauch und der Tabakabhängigkeit entsprechend zu begegnen. Die Identifikation, Dokumentation und Behandlung jedes Rauchers sollte zur Routine in jeder Praxis und Klinik werden. Tabakinterventionen sollten integraler Teil qualitätsorientierter Zahnmedizin werden.

Eine Vielzahl von Rauchern kommt jährlich zur Kontrolle in die zahnärztliche Behandlung, so dass das zahnärztliche Team entsprechend ausgebildet und bereit sein muss, denjenigen, die das Rauchen aufgeben möchten, adäquat zu helfen. Die fünf wichtigsten Interventionsschritte sind in Tabelle 1 aufgeführt. Zunächst ist es von Wichtigkeit, jeden Patienten nach möglichem Tabakgebrauch zu befragen. Es sollte dann der Rat erfolgen, mit dem Rauchen aufzuhören. Daraufhin sollte der Grad der Bereitschaft, mit dem Rauchen aufzuhören, geprüft werden. Schließlich sollte dem Patienten Hilfe bei der Aufgabe des Rauchens zukommen. Schließlich sollten follow-up-Termine vereinbart werden, um mögliche Rückfälle zu unterbinden. Die Strategie beruht auf kurzen Informationen, wobei nicht mehr als drei Minuten notwendig sind.

Der erste Schritt der Interventionsstrategie besteht in der Identifikation des Rauchers sowie dessen Konsumverhalten und Tabakanamnese. Der Raucherstatus eines jeden Patienten sollte routinemäßig erhoben und wenn möglich, bei jedem erneuten Termin nachgefragt werden. Im Rahmen klarer, nachdrücklicher und persönlicher Form, sollten Angehörige des zahnärztlichen Teams dem Raucher nahe legen, das Rauchen aufzugeben. Denjenigen Patienten, die bereit sind, einen Versuch zur Aufgabe des Rauchens zu machen, muss ein detaillierter Plan, wie vorzugehen ist, unterbreitet werden. Neben der eigentlichen Antitabak-Beratung muss „soziale Unterstützung“ gewährleistet sein. Darüber hinaus ist von Wichtigkeit, dass auch externe psychologische Beratung erfolgt. Die Verordnung von Nikotinersatztherapie oder Buproprion muss individuell und dosisentsprechend erfolgen. Buproprion ist ein nicht-nikotinhaltiges Medikament, welches bei der Aufgabe des Rauchens als wirksam anerkannt wurde. In den USA erfolgte die Genehmigung durch die Food and Drug Administration (FDA).

Patienten, die rauchen, aber nicht bereit sind, einen Versuch zu machen, dieses aufzugeben, sollten einem kurzen Interventionsgespräch unterzogen werden, um die Motivation zur Aufgabe des Rauchens zu erhöhen. Patienten, die nicht bereit sind, das Rauchen aufzugeben, haben häufig keine oder wenig Informationen über die schädlichen Wirkungen des Tabaks. Darüber hinaus fehlen ihnen häufig finanzielle Ressourcen; sie haben Angst aufzuhören oder sind bereits durch vorherige fehlgeschlagene Versuche demoralisiert. Diese Patienten sollten einer Motivationsintervention unterzogen werden (Tabelle 2). Zahnärzte und Angehörige des zahnärztlichen Teams können bei ihren Patienten leicht Gründe nennen, warum es sich für den Einzelnen lohnt, das Rauchen aufzugeben. Patienten können darüber hinaus über die Mundgesundheitsaspekte des Rauchens belehrt werden, ebenso können tabakassoziierte Veränderungen im Mund der Patienten demonstriert werden. Es sollte ebenso darauf hingewiesen werden, welche Veränderungen nach Aufgabe des Rauchens auftreten und wie sich diese positiv auf die Gesundheit auswirken. Nach bisherigen Untersuchungen aus den Vereinigten Staaten wird klar, dass Tabakintervention in der zahnärztlichen Praxis kosteneffektiv ist [5] und Zahnärzte entsprechendes Honorar dafür erhalten sollten. Zahnärzteverbänden ist zu raten, eine aktive Politik der Weiterbildung der Zahnärzteschaft und des zahnärztlichen Teams auf dem Gebiet der Tabakintervention sowie der Honorierung entsprechender Maßnahmen zu betreiben. Außer der aktiven Rolle, die das zahnärztliche Team bei der Beratung des Rauchers spielt, kann die zahnärztliche Praxis darüber hinaus tabakpräventiv bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen wirken [9, 10, 14, 21]. Jugendliche unterschätzen ihr persönliches Risiko einer Erkrankung oder des Todes durch Tabakgebrauch massiv [10, 21]. Ebenso unterschätzen sie die Schwierigkeiten der Tabakaufgabe [14]. Ein besonderer Vorteil der Zahnmedizin in diesem Zusammenhang ist, dass einige der tabakassoziierten Veränderungen klinisch relativ früh in der Mundhöhle zur Erscheinung kommen [7, 26]. Diese Manifestationen unterstützen die Individualisierung einer Interventionsmaßnahme und erhöhen damit deren Effektivität, insbesondere bei Jugendlichen in der Phase so genannter „Tabakinitiation“ [13, 27]. Tabakinterventionsaktivitäten in kieferorthopädischen Praxen wären in diesem Zusammenhang unbedingt zu fordern. Um Veränderungen individueller Verhaltensmuster zu erreichen, sind gesellschaftliche Veränderungen hinsichtlich der Frage, wie Tabakprodukte vermarktet und verkauft werden, dringend geboten [13]. Örtliche zahnärztliche Verbände und individuelle Zahnärzte sollten sich in so genannten Tabakkoalitionen artikulieren, um das Antirauchbewusstsein zu aktivieren. Derartige Programme schließen Aktivitäten ein, wie die Information der Öffentlichkeit zu den Gesundheitsrisiken des Passivrauchens, rauchfreie Restaurants sowie die Unterstützung von Programmen, die die Prävention und Aufgabe des Tabaks fordern.

Zahnärztliche Fakultäten sollten in ihren Curricula nicht nur die Auswirkungen des Tabaks auf die Mundgesundheit demonstrieren, sondern praktische Kurse im Rahmen der klinischen Intervention anbieten. So wäre ein Rollenspiel zwischen Zahnarzt und rauchendem Patienten ein guter Anfang, um die Argumentationshilfen zur Intervention herauszuarbeiten. Die nächste Generation von Zahnärzten und Dentalhygienikerinnen muss dringend für die Antitabak-Beratung ausgebildet werden. Die zahnärztliche Praxis im 21. Jahrhundert wird sich zunehmend von der klassischen restaurativen Orientierung auf eine breiter angelegte Gesundheits- und „well being“- Konzeption entwickeln. Dabei scheint es unabdingbar, eine strikte Antitabak-Politik in diese neuen Paradigmen mit einzubeziehen.

Prof. Dr. Peter A. Reichert

Zentrum für Zahnmedizin, Abteilung für

Oralchirurgie und Zahnärztliche

Röntgenologie, Charitée

13353 Berlin

Strategien

Vorgehen

Implementierungsstrategien

Systematische Identifikation der Raucher bei jedem Termin

Befragung der Patienten zu Rauchgewohnheiten und Dokumentation

Aufkleben eines Raucherstickers auf die Patientenkartei Eingabe des Raucherstatus des Patienten in die elektronische Patientenkartei oder das Computererinnerungssystem

Beratung des Rauchers

Klare,

nachdrücklicheundpersönlicheAnsprache des Rauchers

klar:eindeutige und unzweifelhafte Anweisungen, das Rauchen aufzugeben,

nachdrücklich:Betonung der Wichtigkeit der Aufgabe des Rauchens,persönlich:Verbindung des Rauchens mit Problemen oraler und sonstiger Gesundheit; soziale, familiäre und wirtschaftliche Aspekte;

Motivationslevel und Bereitwilligkeit, das Rauchen aufzugeben

Betreuung des Rauchers

Entwicklung eines Zeitplanes zur Aufgabe des Rauchens

Vereinbarung eines Termins zur Aufgabe des Rauchens, möglichst innerhalb der nächsten zwei Wochen.

Patienten auffordern, seine Familie, Freunde und Arbeitskollegen zu informieren und um entsprechende Hilfe zu bitten. Darstellung möglicher Probleme wie: Nikotinentzugssymptome, insbesondere während der ersten kritischen Wochen.

Entfernung von Tabakprodukten aus der Lebensumgebung des Patienten.

Vor dem Termin der Aufgabe des Rauchens sollten Patienten vor allem nicht dort rauchen, wo sie die meiste Zeit verbringen (Arbeitsplatz, Wohnung, Auto).

Praktische Beratung, Problemlösungen und „skill training“

Völlige Abstinenz ist ausschlaggebend.

Identifikation dessen, was bei früheren Versuchen, das Rauchen aufzugeben, genutzt oder geschadet hat. Darstellung von Faktoren, die mögliche Probleme aufwerfen und wie diese durch den Patienten erfolgreich bewältigt werden können. Da Alkohol die Rezidivquote fördert, sollte der Patient möglichst abstinent leben.

Die Aufgabe des Rauchens ist schwieriger, wenn weitere Personen im Haushalt rauchen.

Patienten sollten Mitbewohner auffordern, ebenfalls das Rauchen aufzugeben oder es in ihrer Gegenwart zu unterlassen.

Soziale Unterstützungsversuche

Sowohl in der Praxis als auch im häuslichen Bereich sollten soziale Kontakte bestehen, die dafür sorgen, dass der Patient ständig beim Nichtrauchen unterstützt wird.

Empfehlung von Pharmakotherapie (Nikotinersatzpräparate)

Aufklärung des Patienten über Medikationsmöglichkeiten wie Buproprion, nikotinhaltigen Kaugummi, Nikotinspray sowie Nikotinpflaster, die zu einer deutlichen Erhöhung der Erfolgsrate führen und Entzugssymptome reduzieren. Besondere Situationen sind zu berücksichtigen bei einigen kardio-vaskulären Erkrankungen, Schwangerschaft oder bei Anamnese von Nebenwirkungen. Kontraindikationen für Buproprion sind: Anfallsneigung, Essstörun-gen, andere Buproprion enthaltende Medikamente oder Mono-aminoxydasehemmer (MAO) innerhalb der letzten zwei Wochen.

Bereitstellung von Aufklärungsmaterial

Patienten, die das Rauchen aufgeben wollen, müssen mit entsprechenden Aufklärungsbroschüren versorgt werden, aus denen sie die Gründe und das Vorgehen zur Aufgabe des Rauchens entnehmen können.

Follow-upTermine

Follow-up Termine sind regelmäßig mit dem Patienten zu vereinbaren

Kontrolltermin nach Festlegung des Datums zur Aufgabe des Rauchens, möglichst innerhalb der ersten Woche; ein weiterer Termin sollte innerhalb des ersten Monats vereinbart werden.

Weitere Termine sind individuell zu vereinbaren.

Beglückwünschung des Patienten, falls erfolgreich; wurde erneut geraucht, sollten die Umstände, warum geraucht wurde, entsprechend evaluiert werden.

Die Bedeutung völliger Abstinenz ist erneut herauszustellen. Der Patient ist daran zu erinnern, dass ein Versagen ein möglicher Schritt im Lernprozess sein kann. Identifikation aufgetretener Probleme und Darstellung möglicher weiterer Schwierigkeiten im Prozess der Aufgabe des Rauchens. Bewertung der Pharmakotherapie und möglicher assoziierter Probleme.

Erwägung zur Überweisung zu einer Intensiv-RaucherInterventionstherapie

Relevanz

Ermutigung des Patienten anzugeben, warum das Rauchen aufzugeben besonders relevant sein könnte.

Motivierende Informationen haben den größten Einfluss, falls vom Patienten eine Relevanz für die eigene Gesundheit, die Familie oder den Sozialstatus erkannt wird (zum Beispiel die Auswirkung des Rauchens auf eigene Kinder, den eigenen Gesundheitszustand, Alter, Sex und andere Aspekte).

Risiken

Der Patient ist zu befragen über mögliche, ihm bekannte, potenzielle negative Auswirkungen des Tabaks und welche Vorteile er sich verspricht, falls Aufgabe des Rauchens erfolgt. Es ist zu betonen, dass das Rauchen von "Leichtzigaretten" oder anderen Formen des Tabaks (Zigarren, Pfeife, Kautabak) die Risiken nicht aufhebt.

Entstehende Vorteile bei Aufgabe des Rauchens

Der Patient ist zu befragen, welche möglichen Vorteile die Aufgabe des Rauchens mit sich bringt. Beispiele dafür sind:

■ verbesserter Gesundheitsstatus

■ verbesserte Geschmacksempfindung

■ verbesserte Geruchswahrnehmung

■ finanzielle Aspekte (sparen)

■ besseres Selbstwertgefühl

■ Luftverbesserung in der Wohnung, dem Auto; kein Raucheratem

■ Fähigkeit, sich nicht über den Versuch des Aufgebens des Rauchens zu sorgen

■ gutes Beispiel für Kinder geben

■ gesündere Babys und Kinder zu haben

■ sich nicht darüber zu sorgen, andere mit dem Rauch zu belästigen

■ sich körperlich besser fühlen

■ bessere körperliche Leistungen bringen zu können

■ verringerte Faltenbildung und Altern der Haut zu erreichen

Mögliche auftretende Probleme

Der Patient ist zu befragen, welche Probleme er möglicherweise während des Interventionsversuches auf sich zukommen sieht. Typische Probleme sind:

■ Entzugssymptome

■ Angst zu versagen

■ Gewichtszunahme

■ mangelnde Unterstützung

■ Depressionen

■ fehlender Tabakgenuss

Wiederholungsaktionen

Motivierende Interventionen sollten wiederholt werden und mangelhaft motivierte Raucher sollten in die Praxis kommen.

Patienten, die schon mehrfach eine Tabakintervention hinter sich haben und bisher nicht erfolgreich waren, sollten wissen, dass die meisten erst nach mehrfachen Versuchen zu Nichtrauchern werden.